20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária
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20 - Prolapso Genital e Incontinência urinária


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bloqueadores alfa-
adrenérgicos (pioram a incontinência de esforço).
Além disso, reveste-se de importância a investigação
da situação hormonal (uma vez que os baixos níveis de es-
trogênio podem levar a sintomas urinários), a paridade (pela
sua associação com a incontinência urinária de esforço) e a
história de cirurgias oncológicas radicais (que podem levar
à lesão do trato urinário e/ou da sua inervação).
O exame físico da paciente incontinente consiste no exa-
me ginecológico rotineiro, buscando a comprovação clínica
da perda urinária. Além disso, devem ser observadas as le-
sões do assoalho pélvico que estão associadas à incontinência
urinária, como a presença de prolapso das paredes vaginais
anterior e posterior, prolapso uterino e rotura perineal.
Durante o exame físico pode, também, ser realizado o
teste do cotonete. Este consiste na introdução de um cotonete
embebido em anestésico na uretra e na observação do ângulo
que forma com a horizontal, em repouso e durante o esforço.
Uma variação maior do que 30 graus, entre o repouso e o
esforço, é indicativo de defeito no suporte anatômico uretral.
O calendário miccional é um método de investigação sim-
ples, que pode ser utilizado antes do início da propedêutica
complementar. Consiste na anotação pela paciente do número
de micções, do seu volume, dos episódios de urgência, uso de
absorventes, ingestão líquida e atividades comuns, durante o
dia e a noite, de preferência por um período de sete dias.
A urinocultura deve ser solicitada obrigatoriamente para
detectar infecções urinárias, que podem gerar sintomas de
incontinência. A Escherichia coli pode produzir uma endoto-
xina com propriedades de bloqueio alfa-adrenérgico, com
conseqüente diminuição das pressões uretrais, simulando
incontinência urinária. Ademais, é condição obrigatória para
realização de qualquer procedimento diagnóstico invasivo da
uretra e da bexiga, que a urina esteja estéril.
O exame de urina tipo I ou EAS presta-se, também,
para o rastreio de possíveis doenças associadas à inconti-
nência urinária ou agravando-a, como é o caso da presença
de hematúria persistente, que nos obriga à investigação da
presença de neoplasias, cálculos ou corpos estranhos.
A prova de repleção vesical visa à medida do primeiro
desejo miccional e da capacidade vesical, que podem estar
alterados tanto em distúrbios orgânicos do trato urinário
baixo como em seus distúrbios funcionais. Durante sua rea-
lização, afere-se também o resíduo urinário e observa-se a
perda involuntária de urina aos esforços.
A avaliação mínima da paciente incontinente deve incluir
todos os métodos acima. Com isso, objetivamos afastar as cau-
sas transitórias de incontinência urinária (como as infecções
urinárias, atrofia genital da pós-menopausa, incontinência por
uso de medicações, fecaloma, restrição da mobilidade) e apro-
ximarmo-nos do diagnóstico clínico. Esta avaliação, porém,
não é suficiente para que seja indicado qualquer tipo de trata-
mento cirúrgico ou qualquer procedimento invasivo.
O principal método diagnóstico atualmente disponível
é o estudo urodinâmico, imprescindível para a definição
diagnóstica de mulheres incontinentes. Consiste no perfil
pressórico uretral, na cistometria, na urofluxometria e na
eletromiografia:
\u2022 Perfil pressórico uretral: é a medida de pressão ao lon-
go de toda extensão da uretra. Tem papel pouco rele-
vante na definição do diagnóstico.
\u2022 Cistometria: refere-se ao estudo da relação entre volu-
me e pressão vesicais. Avalia a função de armazena-
mento ao realizar o registro da pressão no interior da
bexiga durante o seu enchimento (Fig. 20.6).
Durante a cistometria podem ser observadas as con-
trações involuntárias do detrusor, caracterizando a sua hi-
peratividade.
Deve ser avaliada também a pressão de perda. Após a
infusão de 200 mL de soro fisiológico, a paciente realiza
a manobra de Valsalva, e é aferida a pressão intravesical no
momento da perda, caso esta ocorra. Quando este valor for
menor que 60 cm H2O, fica caracterizado o defeito esfincte-
riano, forma mais grave da incontinência de esforço (Fig. 20.7).
\u2022 Urofluxometria: é a medida do fluxo urinário, objeti-
vando a avaliação da habilidade de urinar ou a função
de esvaziamento do trato urinário baixo.
\u2022 Eletromiografia: mostra a integridade da musculatura
estriada peri-uretral e dos elevadores do ânus e seu
comportamento durante as fases de enchimento e esvazia-
mento da bexiga. Deve ser realizada simultaneamente
à cistometria.
Utiliza-se, ainda, a videourodinâmica, que combina o
estudo urodinâmico com estudo radiológico, ou seja, avalia
através de imagem a função do trato urinário baixo. Tem
indicações idênticas às do estudo urodinâmico, sendo mais
precisa para o diagnóstico do defeito esfincteriano, uma vez
que permite a visualização da abertura do colo vesical du-
rante o esforço.
A uretrocistoscopia pode auxiliar o diagnóstico em si-
tuações precisas, como suspeita de fístulas, infecções uri-
nárias de repetição, hematúria persistente e ausência de
resposta dos sintomas de urgência e incontinência por ur-
gência aos anticolinérgicos. Estes dois últimos dados levam
à suspeita de tumor vesical.
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G I N E C O L O G I A F U N D A M E N T A L
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA
Classificação da Incontinência UrináriaClassificação da Incontinência UrináriaClassificação da Incontinência UrináriaClassificação da Incontinência UrináriaClassificação da Incontinência Urinária
A incontinência feminina pode ocorrer por via uretral
ou extra-uretral, como acontece em casos de fístulas. Tra-
taremos apenas da incontinência por via uretral, que pode
ser classificada em quatro grandes grupos:
\u2022 Incontinência urinária de esforço (IUE).
\u2013 IUE por hipermobilidade do colo vesical.
\u2013 IUE por deficiência esfincteriana intrínseca.
\u2022 Bexiga hiperativa.
\u2022 Incontinência urinária mista.
\u2022 Incontinência por transbordamento.
Fig. 20.6 \u2014 Cistometria normal. O gráfico superior é a medida da pressão intravesical. O gráfico inferior contém duas curvas: a
inferior é a medida da pressão abdominal, e a superior é a medida da pressão do detrusor.
CEPEM
Centro de Estudos e Pesquisas da Mulher
Setor de Urodinâmica
Resp.: Dr. José Carlos J. Conceição
Tipo de Exame: Cistometria \u2014 E. miccional Data do Exame: 05/12/2000
URODINÂMICA
Registro: 45
Dados pressóricos:
[Miccional]
Duração do fluxo = 41 seg
Tempo até o máximo = 19 seg
Fluxo máximo = 25,91 mL/seg
Fluxo médio = 7,32 mL/seg
Volume total = 300 mL
Uretral:
PV = 15 cm H
2
O
PA = -4 cm H
2
O
PD = 19 cm H
2
O
5:49
CCM:
PV = 18 cm H
2
O
PA = 1 cm H
2
O
PD = 17 cm H
2
O
18:19
Abertura:
PV = 11 cm H
2
O
PA = -32 cm H
2
O
PD = 43 cm H
2
O
19:11
Micção máxima:
PV = ___ cm H
2
O
PA = ___ cm H
2
O
PD = ___ cm H
2
O
___
Fluxo máximo:
PV = 31 cm H
2
O
PA = -34 cm H
2
O
PD = 65 cm H
2
O
19:31
V
e
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ca
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A
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1:00 2:03 3:30 4:57 6:24 7:51 3:17 10:57 12:49 14:41 16:32 18:24
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Incontinência Urinária de Esforço (IUE)Incontinência Urinária de Esforço (IUE)Incontinência Urinária de Esforço (IUE)Incontinência Urinária de Esforço (IUE)Incontinência Urinária de Esforço (IUE)
A IUE, apontada como a causa mais freqüente de in-
continência urinária na mulher, pode ser definida como um
sintoma, um sinal e uma condição urodinâmica.
O sintoma de IUE é definido como a queixa de perda
de urina aos esforços pela paciente.
Ao exame físico, o sinal do IUE é a observação da perda
involuntária através do óstio uretral externo sincrônica ao
esforço, ao espirro ou à tosse, presumivelmente devido ao
aumento da pressão intra-abdominal. Como a tosse pode
desencadear uma contração do detrusor, o sinal de IUE é
uma