Diagnóstico das Leucemias

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Diagnóstico 
Laboratorial das 
Leucemias 
O que é Leucemia?
Aguda
Linfoide
Mieloide
Crônica
Linfoide
Mieloide
Comum na infância (2 a 10 anos); Excelente prognóstico
(80% cura). No adulto, incide em 20%, pior prognóstico,
taxa de cura 20-40%.
20% casos em crianças e 80% em adultos, aumentando
gradativamente a incidência de acordo com a idade
(aumenta a partir dos 15 anos de idade). Maior incidência
em orientais.
Mais comum em adultos. Idade mediana de diagnóstico é
de 70 anos (incidência aumenta com idade). Mais comum
no ocidente.
Representa 15-20% das leucemias em adultos. Idade
mediana do diagnóstico esta entre a 5ª e 6ª década de vida,
mas não são poucos casos diagnosticados na 3ª e 4ª
década. Pode ocorrer em crianças (2% casos)
infiltrado medular demonstra a predominância de blastos e o
curso clínico é rápido e agressivo.
existe maior proporção de células diferenciadas ou maduras;
tem início insidioso, mostrando curso clínico mais lento.
• FAB (características morfológicas, citoquímicas e de
imunofenotipagem)
• LMA → cada subtipo morfológico corresponde ao tipo de célula que
sofreu mutação. Temos 8 subtipos.
• LLA → linhagem B (80% dos casos) e linhagem T (20% dos casos).
Temos 3 subtipos (variante infantil, variante adulto, variante do
linfoma de burkitt).
• OMS (características citogenéticas e moleculares)
• Definiu grupos de prognóstico e tratamentos diferenciados.
• Engloba leucemias mais raras que não faziam parte da FAB (ex
leucemia basofilica aguda)
• É a classificação mais utilizada nos dias atuais.
Leucemias agudas
Tríade sintomática:
• Astenia → sintoma inicial na metade dos casos. Seguida por: dispneia,
cefaleia, tontura postural.
• Hemorragia → sangramento cutâneo (petéquia, equimose), mucoso
(sangramento gengival, hemorragia digestiva) ou CIVD.
• Febre→ Infecções bacterianas e/ou fúngicas.
Leucemia Aguda - Hemograma
Eritrograma = contagem total de eritrócitos baixa, Hb baixo (5 a 9g/dL) e Ht baixo.
Comum presença de eritroblastos. Sem reticulocitose.
Plaquetopenia ou trombocitopenia (20% dos pacientes tem <20.000/mm3).
Leucograma = predominância de blastos; alteração na contagem global (leucopenia
→ leucocitose - comum). A presença de mais de 5% de blastos em sangue periférico
indica leucemia aguda.
LMA
• 50 % pacientes: 5-50.000/mm3
• 25% pacientes: >50.000/mm3
• 10-20% pacientes: >100.000/mm3
• 25% pacientes: <5.000/mm3
• Bastões de auer
Mieloblastos= semelhante ao 
anterior, porem possui relação 
núcleo-citoplasma média, grânulos 
azurófilos e podem ter bastão de 
Auer.
LMA - Hemograma
Bastão de Auer (inclusão citoplasmática de enzimas 
lisossomais e peroxidase) em paliçada. Patognomônica LMA.
LMA - Hemograma
Linfoblastos subtipo L1, de acordo com classificação da FAB (citoplasma escasso, 
nucleólos raros, célula pequena, cromatina homogênea).
LLA - Hemograma
Leucemias crônicas – Sinais/Sintomas
Leucemias crônicas:
- LMC: maior parte dos casos é descobertas na fase assintomática,
através do exame físico mostrando esplenomegalia (60-80% dos casos)
e das alterações no hemograma. Evolui de forma lenta e progressiva.
- Sintomas = Fraqueza, febre, perda de peso, astenia, desconforto abdominal
no hipocôndrio esquerdo, dispneia, equimoses, saciedade precoce, dor
óssea por expansão da medula.
- O “marco” é a associação: leucocitose neutrofilica acentuada com desvio a
esquerda + esplenomegalia de grande monta.
Leucemias crônicas – Sinais/Sintomas
Leucemias crônicas:
- LMC:
- Hemograma: depende da fase da doença.
- Fase crônica = sem anemia ou
anemia discreta normocítica e
normocrômica. Leucocitose
moderada a acentuada
(25.000-100.000/mm3). Clínica
→ sem sinais e sintomas.
- Neutrofilia com desvio a
esquerda não escalonado,
basofilia persistente e
eosinofilia.
-Plaquetas normais.
- Fase acelerada (perda progressiva da
capacidade de diferenciação dos neutrófilos,
dificuldade de controle da leucocitose com
medicamentos) = caracterizada por um ou
mais critérios a seguir (de acordo com OMS):
*Blastos entre 10-19% no sangue periférico ou
medula óssea;
*Basofilia no sangue periférico (>20%);
*Plaquetopenia (<100.000/mm3) persistente;
*Plaquetose (>1.000.000/mm3) persistente;
*Leucocitose com esplenomegalia, sem
resposta a terapia;
*Evidências de alterações cromossômicas.
Leucemias crônicas – Sinais/Sintomas
Leucemias crônicas:
- LMC:
- Hemograma: depende da fase da doença.
-Fase blástica (células perdem capacidade total de diferenciação) = deve ser evidenciada
por um dos critérios a seguir (de acordo com OMS):
*Blastos >20% na medula óssea ou sangue periférico;
*Quando há proliferação extramedular de blastos;
*Quando existir grandes agregados de blastos a biópsia da medula.
LMC: observar presença 
de leucocitose com 
desvio a esquerda.
LMC: observar presença 
de desvio a esquerda 
(neutrófilo, bastonete, 
metamielócito e 
mielócito).
LMC: observar presença de blastos (fase blástica)
LMC: observar basofilia.
Leucemias crônicas – Sinais/Sintomas
Leucemias crônicas:
- LLC: Maioria dos pacientes são diagnosticados na fase assintomática,
pelo encontro de uma linfocitose expressiva no hemograma. Outro
achado comum é a adenomegalia cervical. Sintomas: febre, fraqueza,
perda de peso.
- Sintomas = febre, astenia, fadiga, perda ponderal, queda do estado geral.
Esses sintomas são comuns nas fases avançadas da doença.
- O “marco” é a associação: linfocitose acentuada + adenomegalia
Leucemias crônicas – Sinais/Sintomas
Leucemias crônicas:
- LLC:
- Hemograma:
- Leucocitose (30.000-200.000/mm3) com linfocitose >5.000/mm3, geralmente se
encontra entre 25.000-150.000/mm3.
- Presença de manchas de grumpecht.
- Redução na contagem de eritrócitos, redução de Hb e de Ht em 20% dos
pacientes.
- Plaquetopenia em 10% dos pacientes.
LLC típica com manchas de grumpecht em esfregaço 
de sangue periférico. Observar morfologia dos 
linfócitos.
• Hemograma
• Mielograma (aspirado de medula óssea)
• “A medula encontra-se hipercelular com substituição dos espaços adiposos e
elementos medulares normais por células leucêmicas”
Farias, M.G.; Castro, S.M. Diagnóstico laboratorial das leucemias linfóides agudas. Bras. Patol. Med. Lab., v. 40, n. 2, p. 91-98, 2004.
• Citoquímica
• Imunofenotipagem
• Citogenética
Mielograma
• Sua indicação quase sempre parte do hemograma: elevações numéricas,
citopenias, células atípicas persistentes e inexplicadas.
• Quantificar e classificar células da medula óssea.
• Primeira avaliação → aspecto da amostra → ela é adequada para o
diagnóstico???
• Avaliação esfregaço do aspirado de medula óssea → Leishman, May-
Grünwald-Giemsa ou Wright-Giemsa → realizada imediatamente → análise
preliminar da morfologia→ direcionamento dos demais exames.
Mielograma
• LMA: presença >20% de mieloblastos no aspirado da medula
óssea entre as células nucleadas.
• LLA: presença de >20% de linfoblastos na medula óssea entre
as células nucleadas.
• LMC: esse exame é realizado para auxiliar no prognóstico
(citogenética que fecha diagnóstico). Medula esta com
hiperplasia mieloide acentuada, relação mieloide-eritroide
entre 15:1 – 20:1 (normal é 3:1).
• LLC: aspirado de medula terá >30% de linfócitos (normal até
10%).
Citoquímica
• As provas citoquímicas utilizam reagentes capazes de colorir estruturas
específicas das diferentes linhagens.
• Ainda é importante para confirmar a linhagem acometida.
• Pode ser realizada no sangue periférico ou aspirado da medula óssea.
- Linfoblastos (células B) são positivos para a prova do ácido periódico de Schiff
(PAS).
- Linfoblastos (células T) são positivos para a prova da fosfatase ácida.
- Mieloblastos são positivos para a prova da peroxidase e prova do sudan
black B.
- Monoblastos são positivos para a prova da esterase.
Linfoblastos positivos PAS
Coloração citoquímica para peroxidase: mostra 
blastos com moderada a forte atividade para 
peroxidase (coloração azul).
Monoblastos esterase positivos
Reação SudanBlack B positiva.
• Identificaos antígenos celulares de superfície, citoplasmáticos e
nucleares. Método considerado padrão ouro.
• A imunofenotipagem é realizada com a técnica de citometria de fluxo
sendo útil no diagnóstico, classificação, prognóstico, estadiamento,
monitoramento e caracterização fenotípica das células
hematopoiéticas patológicas.
• São pesquisados marcadores de membrana ou citoplasma do blasto,
através da incubação com anticorpos específicos ligados a substâncias
fluorescentes.
Imunofenotipagem
Quixabeira, V.B.L.; Saddi, V.A. A importância da imunofenotipagem e da citogenética no diagnóstico das leucemias: uma 
revisão da literatura. RBAC, v. 40, n. 3, p. 199-202, 2008.
• Cada subtipo de leucemia apresenta um conjunto de marcadores positivos.
• LLC é classificada em 2 grupos, de acordo com a imunofenotipagem:
Tipo B→ 90% casos
Tipo T→ 10% casos
Citogenética
• Estudo dos cromossomos em metáfase = buscar alterações numéricas
ou estruturais.
• Objetivo: prover a melhor classificação da leucemia, escolha
terapêutica, definição de prognóstico e eventual detecção posterior
de doença residual, recaída ou evolução clonal.
Citogenética
• LMA =
• LLA = t(4;11), t(8;14), t(1;19), t(12;21) – única com bom
prognóstico.
• LLC = Anomalias cromossômicas mais comuns são trissomia 12
e a deleção do 13.
• LMC = cromossomo Philadelphia t(9;22).
Cariótipo Principais Anomalias
Favorável t(8;21), t(15;17), inv(16)
Intermediário +6, +8, +21, del(9q)
Desfavorável t(6;9), t(9;22), cariótipo com mais 
de 3 alterações
Translocação entre os braços longos dos cromossomos que aproxima o gene c-abl
(presente no cromossomo 9) a um gene do cromossomo 22 chamado bcr. A aposição 
desses genes forma um oncogene chamado bcr/abl, responsável pela síntese da 
proteína p210 que estimula o aumento do número de divisões celulares e bloqueia a 
apoptose.