Parada cardiorrespiratória

Prévia do material em texto

C
PARADA 
CARDIORRESPIRATÓRIA
Problema 1 – Módulo 407
Referências
•Medicina de Emergência – Abordagem Prática 13ª Ed. USP, 2019.
•Destaques das diretrizes de RCP e ACE de 2020 da AHA.
•Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e 
Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira 
de Cardiologia – 2019.
•Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria – 2020.
•Determinação da morte encefálica no Brasil – 2019.
•Comunicando más notícias: o protocolo SPIKES – Unifesp, 2016.
Objetivos
•Discutir a definição, etiologia e fisiopatologia da parada 
cardiorrespiratória.
•Discutir o manejo da PCR de acordo com os protocolos BLS e 
ACLS (inicial e avançado).
•Discutir as possíveis complicações durante a PCR.
•Conhecer o protocolo de diagnóstico, conduta e cuidados 
paliativos na morte encefálica.
•Discutir o protocolo SPIKES, relacionado à transmissão de 
notícias difíceis.
CPCR
Definição, epidemiologia, etiologias, fisiopatologia
PCR – definição 
•Cessação súbita da função mecânica cardíaca, 
com consequente colapso hemodinâmico.
•É sempre uma situação extrema de emergência 
médica.
•Rápido reconhecimento + início imediato das 
manobras de RCP: maior chance de sobrevivência.
PCR – epidemiologia 
• Todo ano: aproximadamente 6,5 a 8,5 milhões de pessoas são vítimas de PCR no 
mundo (metade com menos de 65 anos).
• 70% PCR-ExH e 80% com ritmos chocáveis.
• Atendimento básico de vida pelo leigo: menos de 40% iniciam RCP, DEA colocado em 
1% dos casos domiciliares e menos de 12% em ambientes públicos.
• PCR-ExH: mortalidade ainda alta.
• PCR-InH: mortalidade menor.
Diferença: rapidez no início das manobras.
PCR - etiologias
Principal etiologia: IAM.
PCR – fisiopatologia
3 fases 
Fase elétrica Fase hemodinâmica Fase metabólica
• Período inicial 
(primeiros 4-5min), 
geralmente em FV.
• Necessário: 
desfibrilação 
imediata + RCP de 
alta qualidade.
• Período de 4-10min 
após PCR.
• Depleção dos 
substratos para 
metabolismo 
adequado.
• Ainda críticos: 
desfibrilação + RCP.
• Sucede 10min.
• Acidose + disfunção 
celular.
• Cuidados 
pós-parada.
• Não ocorreu RCE: 
cai muito a chance 
de sobrevivência.
Compressões torácicas
• Principal responsável pela circulação sanguínea – gera no máximo 1/3 do 
débito cardíaco fisiológico 🡪 perfusão de órgãos nobres.
• Teorias: ambas as teorias em ação.
• Bomba cardíaca: gradiente arterial-venoso periférico.
• Bomba torácica: aumento da pré-carga.
• Ausência de via aérea avançada: 30 compressões, 2 ventilações (por 1s 
cada uma).
• Via aérea avançada: compressões realizadas continuamente e 
simultaneamente às ventilações, que devem ser realizadas a cada 6 
segundos.
Outros dispositivos
Compressão mecânica
• Indicações formais: pouca disponibilidade de profissionais; RCP associada a 
hipotermia; RCP prolongada; RCP durante transporte; RCP na sala de angiografia; RCP 
durante preparo para ECPR.
Dispositivos de feedback visual
• Uso recomendado como forma de manter a qualidade da RCP.
Desfibrilação
• Vítimas em FV e TVsp – pode ser realizada com 
equipamento manual ou desfibrilador externo 
automático (DEA).
• Restaura o ritmo sincronizado a partir do foco sinusal.
• Teorias: clássicas, expandidas, alternativas.
• DEA: fácil utilização – analisa o ritmo automaticamente 
e indica se o choque é necessário.
• Se o paciente estiver em posição supina, o 
posicionamento das pás é anteroapical.
• Precauções no momento do choque.
Ritmos cardíacos encontrados na PCR
Chocáveis
• Taquicardia ventricular sem pulso:
• Intervalos R-R regulares.
• Frequência ventricular entre 150-250bpm.
• QRS não precedido de onda P.
• QRS >0,12s (grande e bizarro).
• Difícil ver separação entre QRS e onda T.
• Fibrilação ventricular:
• Ausência de regularidade na forma do QRS 
(desorganização elétrica).
• Ausência de onda P.
• Ausência de intervalo PR.
Ritmos cardíacos encontrados na PCR
Não chocáveis
• Atividade elétrica sem pulso (AESP):
• Uma das várias formas de ECG (incluindo ritmo sinusal) 
sem pulso detectável.
• Assistolia:
• Ritmo próximo à linha de base.
• Não há frequência.
• Ausência de onda P (não se mede PR).
• Ausência de QRS.
TVsp 🡪 FV 🡪 AESP 🡪 assistolia
CMANEJO DA PCR
BLS & ACLS
PCR EXTRA-HOSPITALAR
• Conhecimentos necessários para salvar vidas após PCR 🡪 deve ser disseminado entre 
médicos e leigos!
Basic Life Support – BLS 
• Sequência de atendimento: 
mnemônico C-A-B-D, utilizado 
para o atendimento, após 
detecção da PCR.
•C: compressão.
•A: abertura das vias aéreas.
•B: boa ventilação.
•D: desfibrilação.
RCP de alta qualidade
• Posição supina, superfície rígida.
• Local: ½ inferior do esterno – tórax desnudo.
• Velocidade: 100-120 por minuto.
• Profundidade: deprimir o tórax 5-6cm (usar 
região hipotenar).
• Retorno completo do tórax após cada 
compressão.
• Minimizar interrupções entre as 
compressões.
• Revezar com outro socorrista.
Ventilação
• 2 ventilações (por 1s cada uma) a cada 30 compressões.
• Volume necessário para ventilar: 500-600mL.
Checagem de pulso
• Realizada em até 10 segundos tanto no atendimento inicial como também após 2 minutos ou 5 
ciclos, se houver ritmo capaz de gerar pulso.
Chamar ajuda
• 192: SAMU.
• 193: Bombeiros.
• Mídias sociais.
DEA
• No início da ressuscitação, quando o pulso for checado e na 
presença de ritmo chocável, a desfibrilação deve ser realizada 
o mais precocemente possível.
• RCE principalmente nos primeiros 2 a 5 minutos: coração altamente 
propício ao choque.
• Com o DEA estiver disponível, o socorrista, se estiver sozinho, 
deve parar a RCP para conectar o aparelho à vítima.
• Se houver um 2º socorrista, este manuseia o DEA e, nesse caso, 
a RCP só é interrompida quando o DEA emitir alertas verbais.
• Posição de recuperação: sem suspeita de trauma + respiração 
normal e pulso: lateraliza a vítima.
PCR INTRA-HOSPITALAR
Advanced Cardiac Life 
Support: ACLS
• Nível de cuidado entre o BLS e o 
atendimento pós-PCR.
• Envolve: 
• RCP de alta qualidade e 
desfibrilação associadas à 
utilização de dispositivos de via 
aérea avançada, oxigênio, acesso 
venoso, drogas, dispositivos de 
compressão mecânica e de 
oxigenação por membrana 
extracorpórea.
Vias aéreas – abertura 
• O simples fato de abrir a via aérea já pode ser suficiente para retorno da respiração 
espontânea.
• Trauma associado: jaw thrust (elevação da mandíbula).
• Sem história de trauma: chin linft (elevação do mento e extensão da cabeça).
Possibilidades para suporte ventilatório
Via aérea não avançada
• Boca a boca / boca a mascara.
• Boca a nariz.
• Traqueostomia.
• Bolsa-válvula-máscara.
Via aérea avançada
• Intubação orotraqueal.
• Dispositivos extraglóticos (máscara laríngea; tubo laríngeo).
• Uma única indicação absoluta: ventilação ineficiente com 
BVM.
• Tentar intubar sem interromper as compressões.
• Após via aérea avançada: 1 ventilação a cada 6 segundos 
assincronicamente com as compressões torácicas.
Acesso venoso
• Periférico.
• Correção de possíveis causas reversíveis dependem de medicações ou 
volume.
• Via preferida no suporte avançado de vida.
• Central.
• Demanda tempo para a passagem; não é possível adm rápida de grandes 
volumes.
• Intraósseo.
• Excelente alternativa.
• Arterial.
• Precisa de equipe qualificada.
Ritmos de parada & Medicações
Vasopressores
Adrenalina
• Simpatomimético: receptores alfa e beta.
• Vasoconstrição da musculatura lisa vascular periférica 🡪 aumenta perfusão 
coronariana e cerebral.
• Ritmos não chocáveis: adm precoce.
• Ritmos chocáveis: adm após falha de desfibrilação inicial.
• 1mg IV a cada 3-5min.
• Possível benefício em associação com corticosteroides.
Vasopressina
• Não adrenérgico: age nos receptores V1 do músculo liso.
• Não deve ser usado de rotina na PCR.
Antiarrítmicos
Só em ritmos chocáveis!
Amiodarona
• Age nos canais de potássio, sódio e cálcio, possuindo também propriedades de 
bloqueio alfa e beta.
• Vasodilataçãoarterial periférica e coronariana.
• Indicada em ritmo chocável após falha de desfibrilação inicial.
Lidocaína
• Bloqueio de canais de sódio e aumento do limiar de despolarização.
• Menos eficaz que a amiodarona na sobrevivência à admissão hospitalar.
Exames complementares
• Durante a PCR, são limitados.
• Gasometria arterial.
• Bioquímica.
• Eletrólitos.
• US point of care: identificar 
causas reversíveis – uso criterioso 
e protocolado.
Monitorização
•Dióxido de carbono ao final da expiração – ETCO2:
•Valores >10mmHg são almejados.
•Pressão de Perfusão Coronariana:
•Não é muito factível!
CCOMPLICAÇÕES DA PCR
Complicações
Compressões torácicas
• Fratura dos arcos costais.
• Fratura do esterno.
• Contusão pulmonar.
• Pneumotórax.
• Contusão miocárdica.
• Derrame pericárdico.
• Laceração esplênica.
• Laceração hepática.
Desfibrilação
• Queimadura de pele.
• Choque inadvertido a outrem.
• Lesão miocárdica.
C
FINALIZAÇÃO DOS 
ESFORÇOS?
Fim da ressuscitação?
PCR-ExH (variáveis que predizem 
mortalidade em até 30 dias)
• Não houve RCE no extra-hospitalar.
• Ritmo inicial não chocável.
• PCR não testemunhada.
• Mais de 10 choques.
PCR-InH (decisão multifatorial)
• Tempo de PCR com e sem RCP.
• Idade + comorbidades.
• Ritmo de parada.
• Provável causa.
• Valores/desejo prévio do 
paciente/família.
• Hipotermia.
• Capnografia: incapacidade de se obter 
valores de CO2 acima de 10mmHg após 
20min de RCP.
C
CUIDADOS 
PÓS-PCR
Manejo complexo
Algoritmo pós-PCR
• Evitar hiperóxia, hipoxemia e hipotensão!
CMORTE ENCEFÁLICA
Diagnóstico
Morte encefálica
•Perda completa e permanente da função cerebral.
•Coma não responsivo com perda da capacidade de 
consciência, reflexos do tronco cerebral e capacidade de 
respirar independentemente.
Procedimentos obrigatórios para 
determinação de morte encefálica
Comunicação da suspeita da ME aos 
familiares
• Devem ser esclarecidos sobre a 
suspeita da morte e das etapas de sua 
determinação.
• Atualizar as informações a cada 
processo de determinação.
Notificação da ME
• Central de Transplantes.
Procedimentos obrigatórios para 
determinação de morte encefálica
Pré-requisitos a serem obtidos no início e durante o procedimento de determinação da ME
• Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar ME.
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME.
• Tratamento e observação em hospital por, no mínimo, 6 horas.
• Temperatura corporal >35ºC, SatO2 >94% e PA conforma faixa etária.
Procedimentos obrigatórios para 
determinação de morte encefálica
Dois exames clínicos que constatem sinais compatíveis com ME
• Coma profundo não perceptivo.
• Ausência de reflexos do tronco encefálico.
• Fotomotor.
• Córneo-palpebral.
• Óculo-cefálico.
• Vestíbulo-ocular.
• De tosse.
Procedimentos obrigatórios para 
determinação de morte encefálica
Teste de apneia
• Ausência de movimentos respiratórios 
após interrupção da ventilação, 
mediante estimulação máxima do centro 
respiratório.
Procedimentos obrigatórios para 
determinação de morte encefálica
Exames complementares
• EEG.
• Arteriografia cerebral.
• Doppler transcraniano.
• Cintilografia cerebral.
Conduta pós-determinação da ME
• Notificação obrigatória.
• Preenchimento de declaração de 
óbito.
• Comunicar a morte aos familiares 
assim que estiver determinada (más 
notícias!).
• Menção sobre doação de órgãos: 
somente após comunicação da morte.
CMÁS NOTÍCIAS
Protocolo SPIKES
SPIKES
S Setting up the interview Preparando-se para o encontro
P Perception Percebendo o paciente
I Invitation Convidando para o diálogo
K Knowledge Transmitindo as informações
E Emotions Expressando emoções
S Strategy and Summary Resumindo e organizando estratégias
Limitação de cuidados e cuidados 
paliativos na emergência
• Cuidados com a saúde mental da família.
• Evitar procedimentos invasivos que tragam sofrimento, sempre 
respeitando as vontades do paciente e seus familiares.
• Identificar necessidades multidimensionais do paciente.
• Dar autonomia aos pacientes para definir sua terapêutica.
• Identificar valores éticos e morais e os desejos do paciente.