26. meningites

26. meningites


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Sensibilidade (%)
		Especificidade (%)
		H. influenzae b
		78-86
		100
		S. pneumoniae
		69-100
				96
		N. meningitidis
		33-70
		100
		Streptocc. Grupo B
		79
		100
		Endotoxina Gram - 
		77-99
		98
		
		
		
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			mg. assep.	 mgt. bact
PMN > 50%		 57%	 	 90%
PMN < 50% 		 43%	 	 10%
Negrini et al, 2000
			 mg. assep.		 mgt. bact
			 (m / M)		 (m / M)
cels.(/mm3)		 391,0/189,0		 3461,7/1380
PMN (%)		 52,6 / 59,0		 78,7/83,5
glicose (mg/dL)	 	 55,4 / 49,5		 34,3/25,5
proteína (mg/dL) 	 	 61,5/35,6		 242,6/163,5
n=158 (138 assépticas e 20 bacterianas)
			mg. assep.	 mgt. bact
VPP		 	 81%	 	 19%
VPN 		 	 3%	 	 97%
meningites agudas
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meningites agudas
n=180 pares (LCR e soro)(46 assépticas, 40 bacterianas, 25 parc/ trat. E 22 EM)
Kleine, 2003
 isoleucinas (FNT)		espec. 94-100%	sens. 34-84%
 monoaminas X lactato
 proteinorraquia
 glicorraquia		espec. 97%		sens. 70%
 lactato			espec.100%		sens. 89-100%
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síndrome clínica clássica
	pouca irritação meníngea
	cefaléia / comprometimento psíquico
	síndrome de nervos cranianos
	evolução subaguda e progressiva
síndrome liquórica
	pleocitose mista
	\uf0ad proteinorraquia \u2013 quebra da BHE
	\uf0ad lactato
	\uf0e2\uf0e2 glicose
meningites sub-agudas
meningoencefalite tuberculosa
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 VPP 80%
 processos inflamatórios
 imunidade celular
 atividade fagocitária
 ativação celular
ADA
(adenosino deaminase)
meningites sub-agudas
meningoencefalite tuberculosa
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micobact. direto X cultura X PCR
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LCR e neuroinfecção
resposta humoral
 análise conjunta de IgG, IgM e IgA
 momento da punção
 dinâmica diferente do soro
 reposta IgM e IgA
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LCR e neuroinfecção
resposta humoral
 ausência de resposta humoral
 imunidade celular
 reposta humoral
 quebra de BHE
 IgA X IgM
 resposta humoral tardia
 imunidade celular pouco intensa
infec. bacteriana
infec. viral
 imunidade celular
 IgA
infec. tbc
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 Lactato do líquor e sangue
 PCRs ( Reação de Cadeia de Polimerase) para etiologia viral...
 Proteína C Reativa
 Ideal ????
Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
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 Dosagem sérica de procalcitonina 
(\uf097 nas M. bacterianas)
Nível de cortisol no LCR 
(\uf097 nas M. bacterianas)
Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (http://ccforum.com/content/11/2/R41)
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LCR normal
Etiologia pelo Gram:
 Diplococo Gram +: Pneumococo
 Diplococo Gram -: Meningococo
 Bacilo Gram + ou cocobacilo: Listeria
 Bacilo Gram -: H. influenzae, E. coli, Pseudomonas, enterobactérias
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Diagnóstico
FO
Punção liquórica
Pressão de abertura: >18cmH2O
Coloração: turvo e purulento
Contagem de células: >500 céls (70% neutrófilos)
Bioquímico: hipoglicorraquia, proteínas >45mg/dl
Aglutinação pelo látex: pesquisa de Ag bacterianos
Exame microbiológico:
Bacterioscopia pelo Gram
Cultura
Meningite 
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Diagnóstico
Neuroimagem (TC, RNM)
Raio X de tórax, seios da face, mastóide
Hemoculturas
Cultura de orofaringe
Biópsia de lesões cutâneas
Ex. de neuroimagem devem preceder LCR
Hipertensão craniana
Crises convulsivas iniciais
Sinais de localização
Meningite 
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Análise do Líquor
Condição Células/\uf06dL	 Proteína (mg/dL)	Glicose (mg/dL)
Normal	 0-5 linfócitos 	 13-35 		 50-80
			RN até 30 LMN RN até 150		> 2/3 da glicemia
Meningite 	 > 500 	 Elevada		 Diminuída
bacteriana 	 (85% PMN) 
Meningite 	 100-1000 	 20-125		 Normal
 viral	 (LMN)
Meningite 	 250-500 45-500	 	Muito Diminuída
tuberculosa (LMN)	
Meninigite 	 10-500 	 Elevada 		 Diminuída
 fúngica	 (PMN \uf0de LMN)	
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MENINGITE
http://www.who.int/immunization
		LÍQUOR
		ETIOLOGIA DA MENINGITE
		
		Normal
		Bacteriana
		BK
		Viral
		Fúngica
		Cor e Aspecto
		Límpido
		Opalescente
Turvo
		Incolor ou
Opalescente
		Incolor
		Incolor ou Levemente Turvo
		Celularidade Nº/mm³
		0-5
		>500
> 50% PMN
		< 500
Inicial PMN
		< 500 Linf
		Normal ou
< 500 
		Proteínas mg/%
		20-45
		> 150
		> 300
		Normal ou
< 150
		Normal ou
Pouco Aumento
		Glicose 
mg/%
		45-80
2/3 glicemia
		< 40
		< 30
		Normal
		Normal ou
< 40
		GRAM
		Negativo
		Positivo
		Raro
		Negativo
		Tinta da China
		Cultura
		Negativa
		60-80%
		15-20%
		Raro
		Meios Especiais
		Pressão
MmH20
		80-200
		200-300
		180-300
		90-200
		180-300
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Doença Meningocócica
Meningococcemia (choque séptico)
Com meningite
Sem meningite
Com ou sem sufusão
Meningite Meningocócica
Com petéquias 
Sem petéquias
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Meningite 
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Doença meningocócica
Infecção aguda
Meningite
Meningococcemia 
Sorogrupos A, B, C, Y, W135
Transmissão 
Comportamento sazonal
QUADRO CLÍNICO
Meningite
Meningococcemia: febre, artralgia, mialgia, exantema petequinal, cefaléia, RNC, rigidez de nuca.
Meningite 
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MENINGOCOCCEMIA
Sepse causado pela N. menigitidis. 
10% pacientes:síndrome de Waterhouse-Friderichsen
GRAVIDADE: Ausência de Meningite
http://www.meningitis.gov
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MENINGOCOCCEMIA
http://www.meningitis.gov
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Doença meningocócica
QUADRO CLÍNICO
Sd. de Waterhouse- Friderichsen : septicemia (com ou sem meningite)
DIAGNÓSTICO
Bacterioscopia do LCR
Cultura do sangue/LCR
Biópsia das lesões
COMPLICAÇÕES
Pericardite, Sd cone medular, disfunção nervos cranianos 
Meningite 
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MENINGOCOCCEMIA
http://www.meningitis.gov
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Meningococo: Impregnação leptomeninge, apagamento de sulcos, diminuição de ventriculos
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IMPORTANTE
A confirmação do diagnóstico é importante para otimização do tratamento das crianças
A introdução precoce do tratamento específico diminui a morbi-mortalidade
A definição do diagnóstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precaução e isolamento
JAMA. 2007;297:52-60
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TRATAMENTO
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Tratamento 
MEDIDAS GERAIS
Venóclise
Manter temperatura inferior a 37,5ºC
Glicocorticóides
Combater crises convulsivas
SNE, DU
Oxigenação adequada
Isolamento respiratório por 24h
Hidratação (cuidado com SIADH)
Manitol 
Meningite 
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MENINGITE BACTERIANA
AGUDA
TRATAMENTO
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004; 351:1826-1828
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Eficácia do antimicrobiano
Início após diagnóstico ser provável
 Tempo adequado, sem evidências (C-III)
Suscetibilidade dos microrganismos
Atividade bactericida
Penetração no SNC
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Tratamento
Precauções com gotículas \u2013 isolamento até 24 horas do início da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado)
Medidas gerais 
Monitorização dos dados vitais
Corticoterapia
Antibioticoterapia 
Meningite bacteriana
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 Corticoterapia
(Dexametasona 0,8 mg/kg/dia de 12/12 hs por 2 dias) 
Primeira dose 15 a 30 minutos antes do início da antibioticoterapia 
Diminui edema cerebral 
Melhora o fluxo sanguíneo cerebral 
Diminui citoquinas do líquor 
\uf0af febre e seqüelas neurológicas 
Tratamento
Meningite bacteriana
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Antibioticoterapia
<2 meses
Tratamento
Meningite bacteriana
 
 Streptococcus agalactiae 
 E. coli + BGN / Enterococo
 Listeria monocytogenes 	
 Salmonella sp
Ampicilina 
(200mg/kg/dia de 6/6 hs) 
+ 
Cefalosporina de 3a geração 
(Cefotaxima 150mg/kg/dia de 6/6 hs) 
 se ESBL - Meropenem
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Antibioticoterapia
Tratamento
Meningite bacteriana
 Streptococcus pneumoniae 
 Neisseria meningitidis
 Haemophilus influenzae 	
Cefalosporina de 3a geração (Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 hs)
ou 
Ampicilina + Cloranfenicol 
2 meses \u2013 5 anos	
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Antibioticoterapia
 > 5 anos
Tratamento
Meningite bacteriana
Cefalosporina de 3a geração 
(Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12/12 hs) 
 
Penicilina cristalina ou Ampicilina se