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Aldorico Rocha
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cabeamento da monitorização eletrocardiográfica - verifique se a fiação está conectada no paciente e no aparelho. 2º medida: aumente o ganho da derivação ao máximo que o aparelho permitir - ondulações muito finas podem parecer linha reta e com um ganho podemos passar a ver a fibrilação. 3º medida: mude as derivações do monitor - mude sequencialmente o seletor de derivações, pois a ausência de ondas numa derivação pode não se confirmar em outra. No caso da ação primária, onde usamos as pás do desfibrilador como derivação devemos rapidamente modificar a posição, passando a pá do apex para o terço superior do tórax e a pá direita para o bordo costal inferior direito, invertendo em 90º o eixo pesquisado. Se após as 3 ações o monitor persistir com linha reta, de fato estamos vendo um padrão de assistolia, passando ao tratamento específico dessa condição. O uso de choques de forma empírica no paciente em assistolia é formalmente contra-indicado (Recomendação Classe III). Basicamente, devemos proceder da seguinte forma: Realizar ABC: Garantir uma boa ventilação e suplementação de oxigênio. Drogas para assistolia: o Epinefrina: EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000); ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000); Repetir a cada 3 minutos, mesma dose. o Atropina: A evidência do benefício é pequena (Recomendação IIb) - 1mg EV a cada 3 min até a dose máxima de 0,04mg / Kg o Bicarbonato de Na: A indicação do Bicarbonato na PCR é restrita aos casos de acidose preexistente e conhecida (Classe I) e na overdose de antidepressivos tricíclicos (Classe IIa). O uso durante manobras prolongadas é de recomendação IIb. A maior parte dos pacientes em assistolia não sobrevive. Freqüentemente a assistolia deverá ser vista como a confirmação do diagnóstico de morte e não como um ritmo a ser tratado. A assistolia persistente representa isquemia e danos extensos ao miocárdio, decorrentes de períodos prolongados de perfusão coronariana inadequada. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 21 DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente, esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo. O vetor médio do QRS, de forma mais específica, é resultante de três importante vetores de ativação ventricular: Vetor septal (primeiro vetor): aponta da esquerda para direita, de cima para baixo e de trás para frente. Nas derivações unipolares do precórdio, o vetor septal desenha uma onda r (R pequena) nas derivações precordiais direitas (V1 e V2) e, também, uma onda q (Q pequena) em V5 e V6. Em casos de necrose ou bloqueio do ramo esquerdo de His (BRE), haverá ausência do vetor septal (V1 e V2 sem onda R e V5 e V6 sem onda Q). Vetor de parede livre (segundo vetor): é o mais importante da ativação ventricular por apresentar grande magnitude (é 10 vezes maior que o vetor septal). Daí, quando determinamos na clínica o eixo elétrico do coração, estamos nos referindo ao vetor de parede livre. Tem sua direção apontada para esquerda e para trás, podendo ser para cima nos corações horizontais ou para baixo nos verticais. O vetor de parede livre é responsável pelo aparecimento da onda S grande em V1 e V2 e R grande em V5 e V6. Vetor basal (terceiro vetor): a última parte dos ventrículos a ser ativada é a sua região basal; quase simultaneamente, dá-se a despolarização da base do septo e da região basal das paredes ventriculares. A soma do potencial elétrico elaborado nesta fase é chamada de vetor basal de ativação ventricular. Embora resultando de todas as forças basais, este vetor é de pequena grandeza (semelhante ou ligeiramente maior que o primeiro vetor) e dirigido para a direita, para cima e para trás. Quando a região superior e posterior do septo direito é dominante, o terceiro vetor aponta para cima e para trás; quando domina a anterior e superior, esta dirige-se também para cima, porém para a frente. Esse vetor será responsável pelo surgimento da onda S pequena nas derivações esquerdas, colaborando no final da onda S grande nas precordiais direitas. O terceiro vetor é identificado pela onda R da derivação aVR e pela onda S de V5 e V6. O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo. Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão necessários neste momento. O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos das derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os lados deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos. Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV (local de origem do vetor médio de QRS). Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 22 Para determinao do eixo, o procedimento bsico inicial observar as derivaes DI e aVF, que so as derivaes que esto direcionadas para o sentido normal da despolarizao cardaca. Se o QRS for positivo (isto , estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto , lado esquerdo do indivduo). Se QRS for positivo em aVF, o vetor aponta para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localizao do vetor resultante principal ser na faixa normal entre 0 a 90. Qualquer situao diferente desta, haver um desvio de eixo. Alm disso, caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situao normal). A partir das derivaes DI e aVF – que so perpendiculares entre si – podemos criar quatro quadrantes. A simples avaliao da polaridade do QRS em DI e aVF (se o QRS est voltado para cima – positivo – ou para baixo – negativo – no ECG a ser avaliado) pode determinar o quadrante onde estar localizado o eixo eltrico do corao. Para detalhar ainda mais a localizao do eixo eltrico, podemos lanar mo do seguinte parmetro: o eixo eltrico vai estar mais pr ximo, isto , com uma angulao menor, derivao que estiver mais positiva (ou mais negativa, se por ventura o eixo estiver fora do quadrante normal – que o inferior direito): se DI estiver mais positivo que aVF, o eixo cardaco estar no quadrante inferior direito, mas estar mais pr ximo ao angulo de 0o. Para detalhar mais ainda o intervalo de angulao onde estar o eixo eltrico do corao, precisaremos observar as demais derivaes do ECG, o que ser detalhado melhor em exemplos, ainda nesta seo. Em resumo, a localizao do eixo mdio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos: 1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivaes DI e aVF. 2. Determinar o quadrante do vetor de ativao. 3. Procurar uma derivao isoeltrica (+/-). 4. O eixo estar na derivao perpendicular derivao isoeltrica: DI ∟ aVF (DI perpendicular a aVF) DII ∟ aVL (DII perpendicular a aVL) DIII ∟ aVR (DIII perpendicular a aVR) 5. Caso no haja derivao isoeltrica, deve-se observar as derivaes
