CARDIOLOGIA 02 - Eletrocardiograma COMPLETO

cabeamento da monitorização eletrocardiográfica - verifique se a fiação está conectada no paciente e no 
aparelho.
2º medida: aumente o ganho da derivação ao máximo que o aparelho permitir - ondulações muito finas podem parecer linha 
reta e com um ganho podemos passar a ver a fibrilação.
3º medida: mude as derivações do monitor - mude sequencialmente o seletor de derivações, pois a ausência de ondas numa 
derivação pode não se confirmar em outra. No caso da ação primária, onde usamos as pás do desfibrilador como derivação 
devemos rapidamente modificar a posição, passando a pá do apex para o terço superior do tórax e a pá direita para o bordo 
costal inferior direito, invertendo em 90º o eixo pesquisado.
Se após as 3 ações o monitor persistir com linha reta, de fato estamos vendo um padrão de assistolia, passando ao 
tratamento específico dessa condição. O uso de choques de forma empírica no paciente em assistolia é formalmente 
contra-indicado (Recomendação Classe III). Basicamente, devemos proceder da seguinte forma:
\uf0b7 Realizar ABC: Garantir uma boa ventilação e suplementação de oxigênio. 
\uf0b7 Drogas para assistolia:
o Epinefrina: EV/IO: 0,01mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:10.000); ET: 0,1mg/Kg (0,1ml/Kg - 1:1.000); Repetir a cada 3 minutos, 
mesma dose.
o Atropina: A evidência do benefício é pequena (Recomendação IIb) - 1mg EV a cada 3 min até a dose máxima de 
0,04mg / Kg
o Bicarbonato de Na: A indicação do Bicarbonato na PCR é restrita aos casos de acidose preexistente e conhecida 
(Classe I) e na overdose de antidepressivos tricíclicos (Classe IIa). O uso durante manobras prolongadas é de 
recomendação IIb.
A maior parte dos pacientes em assistolia não sobrevive. Freqüentemente a assistolia deverá ser vista como a 
confirmação do diagnóstico de morte e não como um ritmo a ser tratado. A assistolia persistente representa isquemia e 
danos extensos ao miocárdio, decorrentes de períodos prolongados de perfusão coronariana inadequada.
Arlindo Ugulino Netto \u2013 CARDIOLOGIA \u2013 MEDICINA P6 \u2013 2010.1
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DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO
O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração 
miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou 
eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente, 
esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor 
médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são 
maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo.
O vetor médio do QRS, de forma mais específica, é resultante de três importante vetores de ativação ventricular:
\uf0b7 Vetor septal (primeiro vetor): aponta da esquerda para direita, de cima para baixo e de trás para frente. Nas 
derivações unipolares do precórdio, o vetor septal desenha uma onda r (R pequena) nas derivações precordiais 
direitas (V1 e V2) e, também, uma onda q (Q pequena) em V5 e V6. Em casos de necrose ou bloqueio do ramo 
esquerdo de His (BRE), haverá ausência do vetor septal (V1 e V2 sem onda R e V5 e V6 sem onda Q).
\uf0b7 Vetor de parede livre (segundo vetor): é o mais importante da ativação ventricular por apresentar grande 
magnitude (é 10 vezes maior que o vetor septal). Daí, quando determinamos na clínica o eixo elétrico do 
coração, estamos nos referindo ao vetor de parede livre. Tem sua direção apontada para esquerda e para trás, 
podendo ser para cima nos corações horizontais ou para baixo nos verticais. O vetor de parede livre é 
responsável pelo aparecimento da onda S grande em V1 e V2 e R grande em V5 e V6.
\uf0b7 Vetor basal (terceiro vetor): a última parte dos ventrículos a ser ativada é a sua região basal; quase 
simultaneamente, dá-se a despolarização da base do septo e da região basal das paredes ventriculares. A soma 
do potencial elétrico elaborado nesta fase é chamada de vetor basal de ativação ventricular. Embora resultando 
de todas as forças basais, este vetor é de pequena grandeza (semelhante ou ligeiramente maior que o primeiro 
vetor) e dirigido para a direita, para cima e para trás. Quando a região superior e posterior do septo direito é 
dominante, o terceiro vetor aponta para cima e para trás; quando domina a anterior e superior, esta dirige-se 
também para cima, porém para a frente. Esse vetor será responsável pelo surgimento da onda S pequena nas 
derivações esquerdas, colaborando no final da onda S grande nas precordiais direitas. O terceiro vetor é 
identificado pela onda R da derivação aVR e pela onda S de V5 e V6.
O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem 
um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste 
espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo.
Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos 
considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão 
necessários neste momento. 
\uf0fc O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos das 
derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os lados 
deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos.
\uf0fc Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro 
do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada 
rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV 
(local de origem do vetor médio de QRS).
Arlindo Ugulino Netto \u2013 CARDIOLOGIA \u2013 MEDICINA P6 \u2013 2010.1
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Para determina‚ƒo do eixo, o procedimento bsico inicial € observar as deriva‚†es DI e aVF, que sƒo as 
deriva‚†es que estƒo direcionadas para o sentido normal da despolariza‚ƒo card„aca. Se o QRS for positivo (isto €, 
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto €, lado esquerdo do indiv„duo). Se QRS for 
positivo em aVF, o vetor aponta para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localiza‚ƒo do vetor resultante 
principal ser na faixa normal entre 0 a 90’. Qualquer situa‚ƒo diferente desta, haver um desvio de eixo. Al€m disso, 
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trs (situa‚ƒo normal).
A partir das deriva‚†es DI e aVF \u2013 que sƒo perpendiculares entre si \u2013 podemos criar quatro quadrantes. A 
simples avalia‚ƒo da polaridade do QRS em DI e aVF (se o QRS est voltado para cima \u2013 positivo \u2013 ou para baixo \u2013
negativo \u2013 no ECG a ser avaliado) pode determinar o quadrante onde estar localizado o eixo el€trico do cora‚ƒo. Para 
detalhar ainda mais a localiza‚ƒo do eixo el€trico, podemos lan‚ar mƒo do seguinte parŠmetro: o eixo el€trico vai estar 
mais pr…ximo, isto €, com uma angula‚ƒo menor, ‰ deriva‚ƒo que estiver mais positiva (ou mais negativa, se por ventura 
o eixo estiver fora do quadrante normal \u2013 que € o inferior direito): se DI estiver mais positivo que aVF, o eixo card„aco 
estar no quadrante inferior direito, mas estar mais pr…ximo ao angulo de 0o. Para detalhar mais ainda o intervalo de 
angula‚ƒo onde estar o eixo el€trico do cora‚ƒo, precisaremos observar as demais deriva‚†es do ECG, o que ser 
detalhado melhor em exemplos, ainda nesta se‚ƒo.
Em resumo, a localiza‚ƒo do eixo m€dio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas deriva‚†es DI e aVF.
2. Determinar o quadrante do vetor de ativa‚ƒo.
3. Procurar uma deriva‚ƒo isoel€trica (+/-).
4. O eixo estar na deriva‚ƒo perpendicular ‰ deriva‚ƒo isoel€trica:
\uf0fc DI \u221f aVF (DI € perpendicular a aVF)
\uf0fc DII \u221f aVL (DII € perpendicular a aVL)
\uf0fc DIII \u221f aVR (DIII € perpendicular a aVR)
5. Caso nƒo haja deriva‚ƒo isoel€trica, deve-se observar as deriva‚†es