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CARDIOLOGIA 02 - Eletrocardiograma COMPLETO
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que cruzam por fora do quadrante determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais pr ximo da polaridade de DI ou aVF no traado do ECG. Por exemplo: Determinado que o eixo est no quadrante entre 0 a 90 (DI+ e aVF+) e o ECG no mostrou nenhum QRS isoeltrico em nenhuma derivao, devemos: Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro) Em caso de DIII (-): o eixo estar acima de aVR (+30 e 0). Em caso de DIII (+/-): o eixo estar sobre aVR (+30). Em caso de DIII (+): o eixo estar abaixo de aVR (+30 e +90). Em caso de DIII positivo, devemos observar aVL (e seu vetor perpendicular DII). Olhar aVL Em caso de aVL (+): o eixo estar acima de DII (+60 e 30). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR). Em casos de aVL (+/-): o eixo estar sobre DII (+60). Em caso de aVL (-): o eixo estar abaixo de DII (+60 e 90). Os exemplos a seguir ajudaro a fundamentar o conhecimento. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 23 Exemplo1 – Definio do quadrante de angulao do eixo eltrico do corao. A definição do eixo elétrico do coração é importante para observar e diferenciar patologias ou variações anatômicas que possam acometer este órgão, prevenindo o profissional de realizar falsos diagnósticos. Para isso, define-se quatro quadrantes a partir de duas derivações: DI e aVF. O eixo elétrico estará diretamente relacionado com o complexo QRS para essas duas derivações. Com isso, tem-se que o coração normal está entre os ângulos 0º e 90º. Quando ele estiver desviado para a esquerda, tem-se que o eixo está entre 0º a - 90º, e quando estiver desviado para a direita, entre 0º e 180º. Com isso, para iniciarmos o nosso treinamento de localização do eixo elétrico cardíaco, observaremos os seguintes exemplos: Observando o complexo QRS nas derivações DI e aVF em (A) e (D), respectivamente, conclui-se que o QRS é positivo em ambos, o que determina que o eixo elétrico do coração está voltado para o quadrante entre 0o e +90º (quadrante inferior direito). Se o registro do ECG mostra QRS positivo em DI (figura A) e negativo em aVF (figura F), o eixo cardíaco estará localizado entre 0o e -90o (quadrante superior direito). Neste caso, considera-se que alguma patologia desviou ainda mais o eixo cardíaco para a esquerda, como na hipertrofia ventricular esquerda (causada, por exemplo, por estenose aórtica, hipertensão arterial sistêmica e/ou coartação da aorta). Observando, desta vez, o complexo QRS de outro suposto indivíduo que se apresenta negativo em DI e positivo em aVF, como mostra a figura (C) e (D), conclui-se que o eixo elétrico do coração situa-se no quadrante entre +90º e 180º (quadrante inferior esquerdo), sugestivo de desvio do coração para a direita, como ocorre na dextrocardia ou na hipertrofia ventricular direita (secundária, por exemplo, a estenose pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hipertensão pulmonar, etc.). Se, por ventura, o complexo QRS estiver negativo em DI (figura C) e negativo em aVF (figura F), conclui-se que o eixo cardíaco está extremamente desviado para a direta, localizando-se no quadrante compreendido entre -90º e 180º (quadrante superior esquerdo). É uma condição rara, presente em cardiopatias congênitas ou em grandes sobrecargas do ventrículo direito. Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoelétrico em aVF (figura E), o eixo estará coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o (Exemplo²). Nos casos em que o complexo QRS estiver isoelétrico em DI (figura B) e positivo em aVF (figura D), o eixo estará coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90º (Exemplo8). Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 24 Depois de realizado o passo 1 (observar a polaridade do complexo QRS em DI e aVF) e o passo 2 (definir o quadrante onde estar localizado o eixo eltrico do corao), devemos especificar ainda mais a localizao deste eixo eltrico, identificando a sua localizao a partir de intervalos menores (de 30 em 30). Para isso, devemos continuar atravs dos passos 3, 4 e, se necessrio, o passo 5. Vejamos os seguintes exemplos: Exemplo2 – Eixo eltrico em 0o. Em primeiro lugar, devemos definir o quadrante onde se localiza, de modo grosseiro, o eixo eltrico. Para isso, observamos o complexo QRS em DI e em aVF. No ECG acima mostrado, observamos que o complexo QRS em DI est muito positivo, enquanto que em aVF, est praticamente isoeltrico. Da, podemos determinar que o eixo eltrico do corao est exatamente em 0o, praticamente representado pela derivao DI. Isso porque segundo o “passo 4”, depois de encontrada a derivao isoeltrica (ou isodifsica), o eixo estar localizado justamente no vetor perpendicular a ele (no caso de aVF, ser DI). Indivduos obesos e grvidas geralmente apresentam eixo eltrico cardaco semelhante a este. Exemplo3 – Eixo eltrico entre 0o e 30o. No primeiro momento, devemos procurar o comportamento do complexo QRS em DI e em aVF. Em ambos, ele se apresenta positivo e, a partir desta informao, podemos determinar que o eixo se encontra no quadrante inferior direito (com relao ao observador, evidentemente). Logo depois, obedecendo ao “passo 3”, devemos procurar uma derivao isoeltrica. Contudo, neste ECG, no existe nenhum complexo QRS isoeltrico. Passamos ento para o “passo 5” que diz que caso no haja uma derivao isoeltrica, devemos observar as derivaes que cruzam por fora do quadrante determinado e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais pr ximo da polaridade de DI ou aVF. No exemplo, como definimos que o eixo est localizado no quadrante inferior direito, as derivaes que no cruzam este quadrante so: DIII e aVL. Por conveno, devemos sempre iniciar observando DIII. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 25 Em caso de DIII negativo – assim como no exemplo acima – o eixo dever estar situado acima do vetor aVR (isso porque DIII negativo para cima do nvel de seu vetor perpendicular), ocupando, portanto, o intervalo entre 0º e +30º. Esta concluso clara quando observamos que a positividade de DI bem maior quando comparada positividade da derivao aVF, o que faz com que o eixo esteja realmente mais pr ximo de DI (0o) do que aVF (90). Para comprovar a concluso, note que o eletrodo positivo de aVR est olhando para a cauda do vetor, o que justifica a negatividade do complexo QRS em aVR no ECG deste exemplo. Exemplo4 – Eixo eltrico em 30. Neste exemplo, observamos que o complexo QRS em DI apresenta-se positivo, assim como em aVF. Temos, portanto, um eixo localizado no quadrante inferior direito (entre 0o e 90). Ao procurar, ento, uma derivao com complexo QRS isoeltrico, encontramos DIII. Portanto, o eixo eltrico estar justamente no quadrante inferior direito, coincidindo com o vetor perpendicular DIII: a derivao aVR (30o). Exemplo5 – Eixo eltrico entre 30 e 60. Neste caso, observamos que o complexo QRS se apresenta positivo tanto em DI como em aVF, demonstrando que o eixo eltrico do corao est localizado no quadrante inferior direito. Contudo, nesta situao, claro que as amplitudes dos complexos em ambas derivaes so praticamente iguais (isso poder facilitar nas nossas concluses: veremos que, neste caso, o eixo estar exatamente equidistante entre os dois vetores DI e aVF). Observe que neste ECG, no h complexo QRS isoeltrico. Devemos ento observar os vetores que no cruzam o quadrante pr-determinado: DIII e aVL. Como DIII est positivo, conclui-se que o eixo estar abaixo de aVR (isso porque DIII positivo para baixo). Toda vez que DIII for positivo, devemos observar a outra derivao que no cruza o quadrante,