trs vetores cuja resultante fornece o eixo eltrico do corao: vetor septal, vetor de parede livre e vetor basal (sendo este praticamente desprezvel). Em condies normais, temos: O vetor septal tem direo da esquerda para a direita, de cima para baixo, de forma que V1 “v” a sua ponta, ou seja, se mostra positivo. Logo, em V1, teremos uma onda r (R pequena). J a derivao V6 “v” a cauda do vetor, mostrando-se negativo. Logo, em V6 temos uma onda q (Q pequena). As ondas se mostram pequenas devido pequena intensidade deste vetor. O vetor de parede livre se dirige da direita para a esquerda e de cima para baixo, de forma que V1 “veja” a cauda, ou seja, se mostre negativo (logo, V1 tem uma onda S grande); j V6 “v” a ponta do vetor, mostrando- se positivo (logo, V6 apresenta uma onda R grande). Portanto, temos em V1: rS e, em V2: qR. Deste modo, as sobrecargas ventriculares vo fazer com que o complexo QRS altere (aumente) de amplitude. Para o diagn stico das sobrecargas atriais devemos avaliar as derivaes do plano frontal (e tambm V1), enquanto que nas sobrecargas ventriculares devemos avaliar as derivaes precordiais (V1, V5 e V6, em especial). Se a massa muscular esquerda estiver aumentada (hipertrofia ventricular esquerda) o complexo QRS tem a mesma morfologia, porm com a amplitude aumentada. Isto porque predomina o vetor septal e o vetor de parede livre exacerbadamente. Ou seja, continua o rS em V1 e o qR em V6, diferenciando-se apenas por ondas S (em V1) e ondas R (em V6) de amplitudes bem maiores. J se a massa muscular direita estiver aumentada (hipertrofia ventricular direita), as ondas em V1 e V6 se mostraro de forma contrria (visto que o vetor resultante vai estar no sentido oposto ao vetor resultante na hipertrofia ventircular esquerda). O vetor septal vai apresentar mais para a direita, deixando de ser um vetor de pouca Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 30 expressividade (isto , formando apenas uma onda r em V1 e uma onda q em V6) e passa a ser um vetor maior, formando uma onda R de maior amplitude em V1 (eletrodo que est “vendo” a ponta do vetor nesta condio de hipertrofia) e o surgimento de uma onda S mais profunda em V6 (uma vez que est “vendo” a cauda do vetor). O vetor de parede livre, por sua vez, vai ficar menor (pois o ventrculo esquerdo no vai ter mais uma diferena to grande de massa muscular comparado ao ventrculo direito). Portanto, o vetor de parede livre no ter mais uma representao expressiva como antes. Em V1, observaremos apenas uma onda s (pois este eletrodo passa a “ver” a cauda do vetor de parede livre) e V6 passa a ter uma onda r (pois este eletrodo est vendo a ponta do vetor de parede livre). Porm, se a parede do ventrculo direito estiver muito hipertrofiada, o vetor de parede livre vai estar desviado para a direita, fazendo com que em V1 s exista uma onda R (pois vai unir a positividade do vetor septal com a positividade do vetor de parede livre desviado). V6 apresenta uma onda S profunda. Tendo visto esta breve introduo sobre o registro do ECG nas hipertrofias ventriculares, organizaremos o nosso raciocnio detalhando as hipertrofias ventriculares separadamente. 1. Hipertrofia ventricular direita (HVD) Na HVD, o ventrculo esquerdo no exerce seu efeito dominante na morfologia do complexo QRS. Isso faz com que o registro nas precordiais direitas (V1 e V2) mostrem um complexo QRS positivo, uma vez que a ponta do vetor resultante agora parte em direo a estes eletrodos. Da, observaremos, em V1, uma onda R que excede a onda S (R/s); em V6, por sua vez, que estar “vendo” a cauda do vetor resultante, teremos o surgimento de uma onda S profunda. Estas alteraes so resultado de uma maior expressividade do vetor septal (que em condies normais, formaria apenas uma onda r em V1 e uma onda q em V6). Portanto, em resumo, as sobrecargas ventriculares direitas so caracterizadas nas precordiais direitas (V1 e V2) por um complexo QRS positivo de onda R de grande amplitude (bastante positivas) devido ao desvio do eixo para a direita. Em condies normais, o complexo QRS estaria predominantemente negativo. Morfologicamente, com relao ao complexo QRS, temos as seguintes caractersticas no registro do ECG para hipertrofia ventricular direita: Durao: normal, pois nada est impedindo que o impulso passe; apenas h mais massa para que haja a contrao efetiva. O tempo de ativao ventricular (em V1 e V2) estar aumentado (> 0,03 s.) Morfologia e amplitudes: como vimos, no ECG normal, a onda R aumenta e a onda S diminui, em termos de amplitude, gradativamente, quando observamos as derivaes precordiais, de V1 at V6. Este padro se forma quando o ventrculo esquerdo predomina na formao do eixo eltrico (de forma fisiol gica, obviamente). Portanto, quando invertemos a situao – isto , quando h sobrecarga do ventrculo direito e este predomina – observamos o contrrio: a onda R j encontra-se aumentada em V1 e passa a diminuir gradativamente, at se apresentar diminuda em V6, enquanto que a onda S se mostra pequena em V1 e torna-se mais profunda em V6 (derivao na qual, fisiologicamente, ela nem deveria existir). o Em V1 e V2 (derivaes precordiais direitas): ondas R amplas, com relao R/s maior que 1. o Em V5 e V6 (derivaes precordiais esquerdas): ondas S bem marcadas e profundas (isto , bem negativas – o que normalmente no existem nesta derivao), com padro r/S. Eixo: desviado para a direita e para baixo (entre + 90 e + 180), com QRS negativo em D1 e positivo em aVF. Devemos lembrar que desvios de at +120 podem ser compatveis com normal. Outras caractersticas: Eixo desviado para direita Onda R pura em V1 Segmento ST com convexidade voltada para cima em V1 Onda T negativa de V1 a V4 Onda S em V6 Algumas vezes padro de BRD OBS8: Quando h uma sobrecarga ventricular direita por estenose pulmonar, tambm h uma sobrecarga atrial direita e a onda P vai ser aumentada na amplitude em DII. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 31 2. Sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) Normalmente, como o ventrculo esquerdo tem um predomnio muscular nitidamente marcado sobre o ventrculo direito, o eletrocardiograma de qualquer indivduo normal , praticamente, um eletrocardiograma de ventrculo esquerdo. No caso de sobrecarga e/ou hipertrofia ventricular esquerda, poder ocorrer aumento de amplitude do vetor I, vetor II e vetor III. uma condio bem mais comum do que a sobrecarga ventricular direita. Na HVE, ocorre aumento de amplitude nos vetores cardacos, de modo que nas precordiais V1 e V2 (localizadas na cauda do vetor), observaremos uma onda S muito mais profunda e uma onda r discreta; em V5 e V6, em contrapartida, observaremos uma onda R com amplitude extremamente elevada e ausncia da onda s (padro qR). Podemos definir o achado do ECG na HVE como uma “condio normal exacerbada” ou um “exagero da ECG normal”. O eixo eltrico do corao, na HVE, encontra-se desviado para a esquerda: QRS positivo em DI e negativo em aVF. Em resumo, temos os seguintes achados do ECG na hipertrofia ventricular esquerda: em V1 e V2, ondas S profundas (rS’); em V5 e V6, ondas R amplas, com ausncia de onda s (padro qR). O Critério de Sokolow e Lyon consiste em um parmetro de sensibilidade baixa (22%), mas com grande especificidade (quase 100%) para o diagn stico de hipertrofia ventricular esquerda. O critrio afirma que devemos somar a onda S de V1 com a onda R de V5 ou V6 (devemos escolher a maior). Se o resultado for maior do que 35 mm, h um padro de sobrecarga ventricular esquerda. Critrio de Sokolow e Lyon: S de V1 + R de V5 ou V6 > 35 mm HVE A sobrecarga ventricular esquerda