CARDIOLOGIA 02 - Eletrocardiograma COMPLETO

trˆs vetores cuja resultante fornece o eixo 
el€trico do cora‚ƒo: vetor septal, vetor de parede livre e vetor 
basal (sendo este praticamente desprez„vel). Em condi‚†es 
normais, temos: 
\uf0fc O vetor septal tem dire‚ƒo da esquerda para a direita, 
de cima para baixo, de forma que V1 \u201cvˆ\u201d a sua ponta, 
ou seja, se mostra positivo. Logo, em V1, teremos uma 
onda r (R pequena). J a deriva‚ƒo V6 \u201cvˆ\u201d a cauda do 
vetor, mostrando-se negativo. Logo, em V6 temos uma 
onda q (Q pequena). As ondas se mostram pequenas 
devido ‰ pequena intensidade deste vetor.
\uf0fc O vetor de parede livre se dirige da direita para a 
esquerda e de cima para baixo, de forma que V1 \u201cveja\u201d
a cauda, ou seja, se mostre negativo (logo, V1 tem uma 
onda S grande); j V6 \u201cvˆ\u201d a ponta do vetor, mostrando-
se positivo (logo, V6 apresenta uma onda R grande).
\uf0fc Portanto, temos em V1: rS e, em V2: qR.
Deste modo, as sobrecargas ventriculares vƒo fazer 
com que o complexo QRS altere (aumente) de amplitude. Para o 
diagn…stico das sobrecargas atriais devemos avaliar as 
deriva‚†es do plano frontal (e tamb€m V1), enquanto que nas 
sobrecargas ventriculares devemos avaliar as deriva‚†es 
precordiais (V1, V5 e V6, em especial).
Se a massa muscular esquerda estiver aumentada (hipertrofia ventricular esquerda) o complexo QRS tem a 
mesma morfologia, por€m com a amplitude aumentada. Isto porque predomina o vetor septal e o vetor de parede livre 
exacerbadamente. Ou seja, continua o rS em V1 e o qR em V6, diferenciando-se apenas por ondas S (em V1) e ondas 
R (em V6) de amplitudes bem maiores. 
J se a massa muscular direita estiver aumentada (hipertrofia ventricular direita), as ondas em V1 e V6 se 
mostrarƒo de forma contrria (visto que o vetor resultante vai estar no sentido oposto ao vetor resultante na hipertrofia 
ventircular esquerda). O vetor septal vai apresentar mais para a direita, deixando de ser um vetor de pouca 
Arlindo Ugulino Netto \u2013 CARDIOLOGIA \u2013 MEDICINA P6 \u2013 2010.1
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expressividade (isto €, formando apenas uma onda r em V1 e uma onda q em V6) e passa a ser um vetor maior, 
formando uma onda R de maior amplitude em V1 (eletrodo que est \u201cvendo\u201d a ponta do vetor nesta condi‚ƒo de 
hipertrofia) e o surgimento de uma onda S mais profunda em V6 (uma vez que est \u201cvendo\u201d a cauda do vetor). O vetor 
de parede livre, por sua vez, vai ficar menor (pois o ventr„culo esquerdo nƒo vai ter mais uma diferen‚a tƒo grande de 
massa muscular comparado ao ventr„culo direito). Portanto, o vetor de parede livre nƒo ter mais uma representa‚ƒo 
expressiva como antes. Em V1, observaremos apenas uma onda s (pois este eletrodo passa a \u201cver\u201d a cauda do vetor de 
parede livre) e V6 passa a ter uma onda r (pois este eletrodo est vendo a ponta do vetor de parede livre). 
Por€m, se a parede do ventr„culo direito estiver muito hipertrofiada, o vetor de parede livre vai estar desviado 
para a direita, fazendo com que em V1 s… exista uma onda R (pois vai unir a positividade do vetor septal com a 
positividade do vetor de parede livre desviado). V6 apresenta uma onda S profunda.
Tendo visto esta breve introdu‚ƒo sobre o registro do ECG nas hipertrofias ventriculares, organizaremos o nosso 
racioc„nio detalhando as hipertrofias ventriculares separadamente.
1. Hipertrofia ventricular direita (HVD)
Na HVD, o ventr„culo esquerdo nƒo exerce 
seu efeito dominante na morfologia do complexo QRS. 
Isso faz com que o registro nas precordiais direitas (V1
e V2) mostrem um complexo QRS positivo, uma vez 
que a ponta do vetor resultante agora parte em 
dire‚ƒo a estes eletrodos. Da„, observaremos, em V1, 
uma onda R que excede a onda S (R/s); em V6, por 
sua vez, que estar \u201cvendo\u201d a cauda do vetor 
resultante, teremos o surgimento de uma onda S 
profunda.
Estas altera‚†es sƒo resultado de uma maior 
expressividade do vetor septal (que em condi‚†es 
normais, formaria apenas uma onda r em V1 e uma 
onda q em V6).
Portanto, em resumo, as sobrecargas 
ventriculares direitas sƒo caracterizadas nas 
precordiais direitas (V1 e V2) por um complexo QRS 
positivo de onda R de grande amplitude (bastante 
positivas) devido ao desvio do eixo para a direita. Em 
condi‚†es normais, o complexo QRS estaria 
predominantemente negativo. 
Morfologicamente, com rela‚ƒo ao complexo QRS, temos as seguintes caracter„sticas no registro do ECG para 
hipertrofia ventricular direita:
\uf0b7 Dura‚ƒo: normal, pois nada est impedindo que o impulso passe; apenas h mais massa para que haja a 
contra‚ƒo efetiva. O tempo de ativa‚ƒo ventricular (em V1 e V2) estar aumentado (> 0,03 s.)
\uf0b7 Morfologia e amplitudes: como vimos, no ECG normal, a onda R aumenta e a onda S diminui, em termos de
amplitude, gradativamente, quando observamos as deriva‚†es precordiais, de V1 at€ V6. Este padrƒo se forma 
quando o ventr„culo esquerdo predomina na forma‚ƒo do eixo el€trico (de forma fisiol…gica, obviamente). Portanto, 
quando invertemos a situa‚ƒo \u2013 isto €, quando h sobrecarga do ventr„culo direito e este predomina \u2013 observamos 
o contrrio: a onda R j encontra-se aumentada em V1 e passa a diminuir gradativamente, at€ se apresentar 
diminu„da em V6, enquanto que a onda S se mostra pequena em V1 e torna-se mais profunda em V6 (deriva‚ƒo 
na qual, fisiologicamente, ela nem deveria existir). 
o Em V1 e V2 (deriva‚†es precordiais direitas): ondas R amplas, com rela‚ƒo R/s maior que 1.
o Em V5 e V6 (deriva‚†es precordiais esquerdas): ondas S bem marcadas e profundas (isto €, bem 
negativas \u2013 o que normalmente nƒo existem nesta deriva‚ƒo), com padrƒo r/S.
\uf0b7 Eixo: desviado para a direita e para baixo (entre + 90’ e + 180’), com QRS negativo em D1 e positivo em aVF.
Devemos lembrar que desvios de at€ +120’ podem ser compat„veis com normal.
\uf0b7 Outras caracter„sticas:
\uf0fc Eixo desviado para direita
\uf0fc Onda R pura em V1
\uf0fc Segmento ST com convexidade voltada para cima em V1
\uf0fc Onda T negativa de V1 a V4
\uf0fc Onda S em V6
\uf0fc Algumas vezes padrƒo de BRD
OBS8: Quando h uma sobrecarga ventricular direita por estenose pulmonar, tamb€m h uma sobrecarga atrial direita e 
a onda P vai ser aumentada na amplitude em DII. 
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2. Sobrecarga e hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
Normalmente, como o ventr„culo esquerdo tem um 
predom„nio muscular nitidamente marcado sobre o ventr„culo 
direito, o eletrocardiograma de qualquer indiv„duo normal €, 
praticamente, um eletrocardiograma de ventr„culo esquerdo. 
No caso de sobrecarga e/ou hipertrofia ventricular 
esquerda, poder ocorrer aumento de amplitude do vetor I, 
vetor II e vetor III.
 uma condi‚ƒo bem mais comum do que a sobrecarga 
ventricular direita. Na HVE, ocorre aumento de amplitude nos 
vetores card„acos, de modo que nas precordiais V1 e V2 
(localizadas na cauda do vetor), observaremos uma onda S
muito mais profunda e uma onda r discreta; em V5 e V6, em 
contrapartida, observaremos uma onda R com amplitude 
extremamente elevada e ausˆncia da onda s (padrƒo qR). 
Podemos definir o achado do ECG na HVE como uma 
\u201ccondi‚ƒo normal exacerbada\u201d ou um \u201cexagero da ECG 
normal\u201d.
O eixo el€trico do cora‚ƒo, na HVE, encontra-se 
desviado para a esquerda: QRS positivo em DI e negativo em 
aVF. 
Em resumo, temos os seguintes achados do ECG na hipertrofia ventricular esquerda: em V1 e V2, ondas S 
profundas (rS\u2019); em V5 e V6, ondas R amplas, com ausˆncia de onda s (padrƒo qR).
O Critério de Sokolow e Lyon consiste em um parŠmetro de sensibilidade baixa (22%), mas com grande 
especificidade (quase 100%) para o diagn…stico de hipertrofia ventricular esquerda. O crit€rio afirma que devemos somar 
a onda S de V1 com a onda R de V5 ou V6 (devemos escolher a maior). Se o resultado for maior do que 35 mm, h um 
padrƒo de sobrecarga ventricular esquerda.
Crit‡rio de Sokolow e Lyon: S de V1 + R de V5 ou V6 > 35 mm \uf0e0 HVE 
A sobrecarga ventricular esquerda