falhas nesta ativao ou na conduo do estmulo eltrico (feita pelas clulas cardacas), imediatamente, outros focos de ativao surgem na sequncia. A origem destes focos segue, logicamente, a sequncia do que viria a ser o sentido de conduo do estmulo eltrico: primeiramente se formam focos ect picos atriais, focos funcionais e, finalmente, focos ventriculares. Para a determinao do ritmo cardaco, fundamental a observao da onda P. Ela define se o ritmo sinusal ou se consequente a focos ect picos. Alm disso, deve-se medir sempre o intervalo PR e o complexo QRS. Apesar de o n dulo sinoatrial ser o marca-passo do corao, qualquer outra rea do sistema de conduo ou do miocrdio pode assumir o comando, temporariamente ou definitivamente, provocando arritmias. De um modo geral, temos: Ritmo sinusal (regular): caracteriza-se pela existncia de uma sequncia ritmada de ciclos cardacos entre 60 e 100 bpm. Isto significa que, no ritmo cardaco normal, h uma constante distncia entre ondas semelhantes. Para determinar se realmente o ritmo cardaco sinusal, devemos seguir os passos logo adiante: 1. Avaliar a existncia da onda P: esta deve ser arredondada e com frequncia de registro regular. 2. Avaliar a existncia do complexo QRS: estes devem ser normais, estreitos e com frequncia regular. 3. Avaliar a existncia de uma correlao entre onda P e complexo QRS de 1:1, isto : deve haver uma onda P para cada complexo QRS. Arritmias: as arritmias, j definidas, podem ser classificadas em dois grandes grupos: as bradiarritmias e as taquiarritmias. As bradiarritmias so arritmias cardacas que se caracterizam por uma tendncia a reduzir a frequncia cardaca. So comumente causadas por doenas do n sinuatrial e pelas doenas do n trio- ventricular. As taquiarritmias, por sua vez, fazem com que o corao experimente uma frequncia maior. Podem ser divididas em taquiarritmias supra-ventriculares (produzidas por distrbios acima dos ventrculos e do n trio-ventricular; podem ser subdivididas em atriais e trio-nodais) e em taquiarritmias ventriculares (cuja origem se d no pr prio ventrculo, obtendo um ritmo um pouco mais lento). Quanto as subdivises das arritmias, podemos destacar quatro grandes grupos que, em resumo, so: o Ritmo varivel: arritmia sinusal, marca-passo migrat rio e fibrilao atrial. Arritmia sinusal: verifica-se a existncia de ondas P idnticas no traado, demonstrado que o incio do foco no trio, precisamente no n dulo sinusal, porm em ritmos diferenciados. Pode indicar doena coronariana. Marca-passo migrat rio (errante): caracteriza-se por ondas P de forma varivel, demonstrando que o incio do foco no trio, porm no precisamente no n dulo sinusal. um ritmo causado por diferentes posies do comando. Fibrilao atrial: apresenta um desenho todo “arrepiado”, cheio de ondas P minsculas, causadas pela descarga de focos atriais mltiplos. No h um impulso que despolarize os trios de maneira completa, e somente por acaso de um impulso atravessa o n dulo AV e de forma arrtmica. o Batimentos suplementares e pausas: extra-sstole, batimentos de escape e parada sinusal. Extra-sstole: uma estimulao prematura, proveniente de um foco ect pico. Pode ser: e) Extra-sstole atrial: estimulao prematura, proveniente de um foco atrial (no o n dulo sinusal). Produz uma onda P anormal antes do tempo previsto. f) Extra-sstole nodal (juncional): estimulao prematura, que se origina de uma descarga ect pica no n dulo AV, de modo que o impulso caminha normalmente para baixo nos ramos do feixe de His (no apresenta onda P e o QRS idntico aos demais). g) Extra-sstole ventricular (ESV): origina-se de um foco ect pico ventricular, sem onda P e com um QRS diferenciado (aberrante). Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 12 Batimentos de escape: ocorrem quando o marca-passo principal no consegue produzir estmulo durante um ou mais ciclos, surgindo no ECG uma rea sem ondas. Pode ser um escape atrial, nodal ou ventricular. Parada sinusal: ocorre quando o marca-passo no envia os estmulos de comando e, ap s uma pausa, um outro centro de comando assume a atividade com ritmo regular, mas em sua pr pria frequncia, geralmente diferente da anterior. o Ritmos rápidos: taquicardia paroxstica, flutter e fibrilao. Taquicardia paroxstica: significa frequncia cardaca rpida, de incio sbito, originando-se, geralmente, de foco ect pico. A frequ6encia pode variar de 150 a 250 bpm. a) Atrial: sequncia normal de ondas. Onda P pode no aparecer. b) Nodal: originada no n dulo AV, logo, no h ondas P. c) Ventricular: semelhante a uma sucesso rpida de ESV. As taquicardias atriais e nodais so chamadas de taquicardias supraventriculares. Flutter: taquicardia cuja frequncia cardaca encontra-se entre 200 a 300 bpm. Pode ser: a) Flutter atrial: se origina em um foco atrial ect pico, com as ondas P apresentam-se em sucesso rpida, contnuas e idnticas. b) Flutter ventricular: produzido por um nico foco ventricular ect pico, com aspecto sinus ide regular. O flutter ventricular quase invariavelmente evolui para a fibrilao ventricular, necessitando de uma desfibrilao e ressuscitao cardiopulmonar. Fibrilao: taquicardia acima de 300 bpm. Pode ser: a) Fibrilao atrial: numerosas deflexes atriais ect picas dando uma linha de base irregular. No h um impulso que despolarize os trios de maneira completa, e somente por acaso um impulso atravessa o n dulo AV de forma rtmica. b) Fibrilao ventricular: causada por muitos focos ect picos disparados em freqncias diferentes, produzindo um ritmo ca tico, irregular (aberrante) e fatal. Isto porque, na fibrilao ventricular, o corao no mais capaz de bombear sangue, caracterizando uma parada cardaca) – uma condio de emergncia extrema. o Bloqueios cardíacos: bloqueio sinusal, bloqueio trio-ventricular e bloqueio de ramo. Bloqueio sinusal (SA): o marca-passo cardaco pra temporariamente por um ou mais ciclos completos, mas retoma em seguida sua atividade de estimulao. Bloqueio de AV (nodal): cria um retardo do impulso (atrial) em nvel do n dulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal para estimulao dos ventrculos. Pode ser: a) BAV de 1 grau: caracteriza-se por um intervalo PR maior que 0,2 segundos (equivalente a um quadrado grande); b) BAV de 2 grau: so necessrios dois ou mais impulsos atriais para estimular a resposta ventricular, ou o intervalo PR aumenta progressivamente at no haver mais resposta QRS (chamado fenmeno de Wenckebach); c) BAV de 3 grau: bloqueio AV total, causando frequncias atriais e ventriculares independentes, com frequncia ventricular, geralmente, entre 20 a 40 bpm. Bloqueio de ramo: tem como causa o bloqueio de um dos ramos do feixe de His, seja o direito ou o esquerdo. Assim, um ventrculo se despolariza pouco depois do outro, fazendo com que dois QRS se juntem. Neste caso, o QRS largo e observam-se duas ondas R (R e R’). Determina-se o lado bloqueado atravs das derivaes V1 e V2 para o lado direito e V5 e V6 para o lado esquerdo. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 13 De um modo geral, os distrbios relacionados com as arritmias esto localizados nos principais stios de bloqueio de conduo que seguem: n sinuatrial, n atrioventricular e no pr prio feixe de His (seja por bloqueio de um de seus ramos ou dos dois – bloqueio completo). As alteraes que ocorrem na altura destes stios sero nossos focos de estudo neste momento. Bradiarritmias. As bradiarritmias, por princpio, so definidas pela frequncia cardaca menor que 60 bpm. Ela considerada fisiol gica durante o sono (por predomnio noturno do sistema nervoso parassimptico, tanto a frequncia cardaca