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Aldorico Rocha
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como a presso arterial sistmica diminuem neste perodo). As causas patol gicas podem ser classificadas em cardíacas ou não-cardíacas. Bradiarritmias de etiologia cardaca: so causadas, sobretudo, por infarto agudo do miocrdio (principalmente por falncia da A. coronria direita, responsvel por irrigar, entre outras estruturas, os dois principais n s cardacos: o n sinuatrial e o n atrioventricular), por doena do n sinusal, etc. De uma forma geral, os principais eventos que promovem as bradiarritmias envolvem, fundamentalmente, os n sunusal e o n atrioventricular. Bradiarritmias por causas no-cardacas: hipotireoidismo, hipertenso intracraniana, hipotermia, etc. De uma forma geral, a classificao das bradiarritmias pode ser feita da seguinte maneira: 1. Bradiarritmia sinusal: comum em indivduos considerados normais (atletas, por exemplo) ou nas seguintes causas: hipersensibilidade do seio carotdeo; disfuno do n sunusal; sndrome da braditaquicardia. 2. Distrbios da conduo do estmulo cardaco: podem acontecer por Bloqueios do n atrioventricular (BAV) e por Bloqueios intraventricualres (BIV). Os BAV podem ser subdivididos em: BAV de 1 grau; BAV de 2 grau do tipo I, do tipo II ou do tipo 2:1; e BAV de 3 grau. 1. Bradiarritmia sinusal O ECG mostra um grfico com ritmo sinusal, frequentemente. Contudo, a frequncia cardaca menor do que 60. Como j vimos, fisiol gica durante o sono ou no corao de um atleta (considerado normal at 40 bpm, aproximadamente). Contudo, pode ocorrer tambm em condies patol gicas, tais como: IAM do ventrculo direito (principal causa) e outras diversas (idade avanada, drogas, etc.). 1.1. Doença do nó sinusal Algumas condies patol gicas (principalmente, doenas auto-imune) ou idiopticas (como ocorre com indivduos idosos) podem cursar com edema crnico da regio do n sinuatrial, causando tal anormalidade cardaca. As principais patologias relacionadas com a doena do n sinusal so: Amiloidose Lpus eritematoso sistmico Esclerodermia Insuficincia coronariana Pericardite Infiltrao tumoral Doena de Chagas Cirurgia cardaca Vagal Drogas Nesta condio, ocorre a eliminao da onda P ou onda P invertida, de modo que o n atrio-venticular assume o comando da ritmicidade do corao. 1.2. Distúrbios da condução do estímulo cardíaco Falando agora no de distrbios da produo do estmulo eltrico do corao no n sinusal, os distrbios da conduo do estmulo cardaco podem acontecer por disfuno do n atrioventricular (Bloqueio do n atrioventricular ou BAV) ou por disfuno do feixe de His (Bloqueio intraventricular ou BIV). Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 14 1.2.1. Bloqueio atrioventricular (BAV) O BAV acontece quando ocorre algum tipo de dificuldade na passagem do estmulo do n sinusal para os ventrculos. Consiste em um tipo de bloqueio extremamente frequente, presente em boa dos pacientes idosos (pois com a idade, o tecido responsvel por transmitir a conduo dos trios para os ventrculos torna-se mais fibroso, alm do pr prio retardo fisiológico da condução j existente, que dura em torno de 0,12 – 0,20 segundos). Podemos classificar as BAV em: BAV de 1º grau: o critrio para o diagn stico de BAV 1 grau a presena de apenas um retardo na conduo trio-ventricular maior do que o fisiol gico (isto : PR > 0,20 segundos, com manuteno das ondas P e QRS). A despolarizao atrial seguida de uma despolarizao ventricular, porm a conduo lenta. Nesta condio, sempre veremos onda P e complexo QRS; contudo, estaro mais afastados do que o normal. O BAV de 1 grau no importante isoladamente, mas pode ser um sinal de cardiopatia isqumica, cardite reumtica ou intoxicao digitlica. Para os pacientes hgidos que apresentam BAV de 1 grau, devemos prover um acompanhamento regular, realizando ECG a cada 6 meses. Se o distrbio de conduo progredir (isto , evoluir para o 2 grau ou para o 3 grau), ser necessria uma interveno mdica; no entanto, enquanto o BAV se manter estvel, apenas o acompanhamento necessrio. BAV de 2º grau: caracterizado por uma falha intermitente fazendo com que o impulso no atinja os ventrculos (no ECG, caracteriza-se, portanto, por uma onda P sem QRS). Essa falha pode ocorrer no n AV ou no feixe de His. O BAV de 2 grau pode ser classificado em Mobitz tipo I (ou tipo Wenckebach), Mobitz tipo II e tipo 2:1. o Mobitz tipo I (ou fenmeno de Wenckebach): ocorre um retardo progressivo na passagem do estmulo do trio para o ventrculo, isto , o intervalo PR aumenta progressivamente a cada batimento, at que haja uma interrupo total, de modo que uma onda P falha em conduzir o estmulo aos ventrculos. Acontece, por exemplo, que o intervalo PR se apresenta com durao de 0,26, 0,28 e 0,32, nesta sequncia e, ento, deixa de existir, visto que o complexo QRS no foi formado. A evoluo natural desta condio pode culminar na formao de um BAV de 3 grau. o Mobitz tipo II: caracterizado por uma sequncia normal e constante de transmisso do impulso que, de repente, interrompida ( neste momento que o QRS deixa de existir). Em outras palavras, a maioria dos batimentos originada no n sinuatrial normalmente conduzida, mas ocasionalmente, uma onda P no seguida por um complexo QRS. Diferentemente do BAV de 2 grau tipo I, no ocorre aumento progressivo do intervalo PR: no Mobitz tipo II, os intervalos PR se apresentam com a mesma durao e, de repente, deixa de existir pela no-formao de um complexo QRS. Tambm pode evoluir para um bloqueio complexo e, por esta razo, deve ser criteriosamente acompanhado para evitar esta evoluo, que pode complicar com arritmias graves (taquiarritmias, inclusive) e sndrome de Stokes-Adams (tontura, sncope por qualquer esforo e queda). o BAV tipo 2:1: caracterizado por ondas P alternadas que no so conduzidas aos ventrculos, traando um grfico caracterstico: P-QRS-P—P-QRS-P—P-QRS-P, na razo de 2 ondas P para cada complexo QRS. O n AV que apresenta tal bloqueio apresenta instabilidade muito grande, de forma que pode evoluir para um bloqueio total. Por esta razo, deve ser criteriosamente avaliado e acompanhado. BAV de 3º grau (BAV Total): nenhuma onda P passa ou no tem sincronia alguma com o complexo QRS. Em outras palavras, caracteriza-se pela no propagao da onda de despolarizao do n sinuatrial para o msculo ventricular, o que gera onda P no seguida de QRS. Com isso, os trios deixam de apresentar qualquer relao de harmonia com os ventrculos do ponto de vista eltrico: as ondas P geralmente se apresentam em uma frequncia bem regular, mas so absolutamente independentes do QRS. Quando isso acontece, os ventrculos so excitados por um mecanismo de escape lento. Quando o escape se d pelo feixe de His, o complexo QRS se apresenta estreito; quando o escape ocorre nas fibras de Purkinje, o QRS se mostra alargado. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 15 OBS5: Marca-passos (MP). Quando se tem BAV de 3º grau, podem existir complicações incompatíveis com a vida, podendo complicar com síncope (por déficit de sangue para o cérebro). Para solucionar tal quadro, devemos implantar marca-passos para realizar a estimulação artificial do coração em uma sequência compatível com a vida (em torno de 60 bpm). Os marca-passos são aparelhos que liberam impulsos elétricos para o coração através de eletrodos, causando despolarização elétrica e subsequente contração cardíaca. No ECG, os marca-passos produzem complexos QRS alargados. Estão disponíveis aparelhos de dois tipos: Provisório (transvenoso, esofagiano, transcutâneo). As indicações de marca-passo provisório estão sumarizadas abaixo: Como terapia inicial para implante de MP definitivo em bradicardias
