DISSECÇÃO DE AORTA

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Bárbara Bernardes Magalhães – MED XV 
 
DISSECÇÃO DE AORTA 
→ INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
• Consiste na separação das camadas da 
parede da aorta, resultado da ruptura da 
camada íntima. 
• Apesar de ser uma condição incomum, é 
muito grave, podendo evoluir com 
descompensação hemodinâmica 
rapidamente, o que torna essencial para a 
sobrevivência o diagnóstico e tratamento 
precoces. 
• A dissecção aórtica aguda é o evento 
catastrófico mais comum que afeta a 
aorta, com uma estimativa de incidência 
anual de aproximadamente 5 a 30 por 
milhão. 
• Em uma série de necropsias, a prevalência 
da dissecção aórtica variou de 0,2 a 0,8%. 
• A taxa de mortalidade inicial na dissecção 
aórtica aguda é muito alta, atingindo 1 a 
2% por hora, referidos nas primeiras horas 
após ocorrer a dissecção. 
• Ocorre dissecção aórtica com frequência 
pelo menos duas vezes maior em homens 
do que em mulheres. 
• A dissecção aórtica proximal ocorre com 
mais frequência entre os 50 e 60 anos de 
idade, enquanto a dissecção aórtica distai é 
mais comum em indivíduos com mais 
idade, atingindo um pico entre 60 e 70 
anos. 
• Dissecções que acometem indivíduos mais 
jovens (<40 anos) têm mais associação com 
fatores hereditários e síndromes, como a 
síndrome de Marfan. 
• Como a dissecção é bem menos comum do 
que outras condições associadas à dor no 
peito ou nas costas, um alto índice de 
suspeita de dissecção aórtica aguda deve 
ser mantido ao se avaliar o paciente com 
inexplicável dor no peito ou nas costas ou 
com uma síndrome complexa compatível 
com esse diagnóstico. 
• A dissecção aórtica clássica ocorre em 
aproximadamente 80 a 90% das síndromes 
aórticas agudas. 
→ FATORES DE RISCO 
(Fonte da imagem: Tratado de doenças cardiovasculares 
Braunwald – 9 ed). 
• SÃO FATORES DE RISCO: 
- Hipertensão arterial sistêmica; 
→IMPORTANTE!! 72% dos pacientes com 
dissecção apresentam hipertensão 
prévia!!! 
-Exercício físico extenuante ou 
levantamento de peso de alta intensidade; 
-Distúrbios genéticos do colágeno 
(síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-
Danlos); 
-Aneurisma aórtico pré-existente, válvula 
aórtica bicúspide; 
-Cirurgia cardíaca ou cateterismo (por 
iatrogenia); 
-Síndrome de Turner; doenças inflamatórias 
que causam vasculites (artrite reumatoide); 
-Gestação e parto; 
-Uso de Fluoroquinolonas. 
o As fluoroquinolonas são um grupo de 
antibióticos altamente utilizados na prática 
clínica, principalmente para o tratamento 
das infecções pulmonares e do aparelho 
geniturinário. 
(Fonte da imagem: Tratado de doenças cardiovasculares 
Braunwald – 9 ed). 
→ CLASSIFICAÇÃO 
• Na classificação anatômica, dois sistemas 
são muito utilizados. 
• O sistema de Stanford considera o 
envolvimento da aorta ascendente 
(podendo envolver também o arco aórtico 
e aorta descendente) como tipo A e as 
demais como tipo B (não envolvem a aorta 
ascendente). 
• Por outro lado, o sistema DeBakey baseia-
se no local de origem: tipo 1 na aorta 
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ascendente até pelo menos o arco aórtico, 
com acometimento da aorta descendente; 
tipo 2 restrito à aorta ascendente; e tipo 3 
na aorta descendente, podendo se 
estender distalmente. 
• As dissecções envolvendo a aorta 
ascendente ocorrem duas vezes mais do 
que as envolvendo a aorta descendente. 
 
 
 
(Fonte das imagens: Tratado de doenças 
cardiovasculares Braunwald – 9 ed). 
 
• A dissecção aórtica também é classificada 
de acordo com a sua duração, sendo aguda 
quando presente há menos de duas 
semanas e crônica quando presente há 
mais de duas semanas. 
• As taxas de morbidade e mortalidade da 
dissecção aguda são mais altas nas duas 
primeiras semanas, especialmente nas 
primeiras 24 horas. 
→ SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS 
• Existem algumas variantes das condições da 
dissecção aórtica, como por exemplo: 
✓ Hematoma intramural da aorta: 
presença de sangue na parede da aorta, 
sem ruptura da camada íntima; 
representa de 5 – 13% dos pacientes 
com quadro clínico de dissecção 
aórtica. Provavelmente seja produzido 
pela ruptura do vaso vasorum no meio 
da parede aórtica e pode ser um 
precursor da dissecção. 
✓ Laceração da íntima sem 
hematoma: variante incomum, em que 
há ruptura da cama íntima, porém sem 
progressão ou separação das camadas 
mediais. 
✓ Úlcera aterosclerótica penetrante: a 
úlcera pode complicar com um 
hematoma intramural e levar à 
dissecção ou perfuração aórtica. 
• A evolução do hematoma intramural da 
aorta é muito semelhante ao da dissecção 
clássica, por esta razão as duas entidades 
são agrupadas para fins de diagnóstico e 
tratamento. 
 
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• Em relação à etiologia, pode ser: 
- Esporádica (degenerativa), não estando 
associada a nenhuma síndrome genética; 
-Geneticamente mediada (Síndrome de 
Marfan, síndrome de Turner, etc); 
-Traumática, por lesão contusa ou 
iatrogênica (instrumentação, como o 
cateterismo). 
→ FISIOPATOLOGIA 
• Um importante fator de risco para a 
dissecção de aorta é a hipertensão. 
• Isso acontece porque a aorta de pacientes 
hipertensos possui hipertrofia da camada 
média dos vasa vasorum junto com a 
degeneração da camada média da aorta e 
perda variável de células musculares lisas 
dessa mesma camada. 
• No entanto, a lesão prévia da camada 
média não tem sido vista como pré- 
requisito para a dissecção, sendo que a 
desse tipo de lesão não é significativa de 
eminência do evento. 
• O primeiro evento que ocorre na dissecção 
aguda de aorta é a ruptura da camada 
íntima, fazendo com que o sangue passe 
através dessa ruptura alcançando a 
camada média e criando um lúmen falso. 
• Este lúmen falso aumenta de volume ao 
longo do tempo, para que a parede se 
estenda e alcance a pressão necessária para 
comportar a pressão sanguínea aórtica. 
• Ao mesmo tempo, a luz verdadeira do 
vaso colaba devido à diferença nas 
pressões. 
• De acordo com a extensão da lesão, ocorre 
má perfusão dos ramos da aorta 
toracoabdominal. 
• Cerca de 50 a 65% das lesões acometem a 
aorta ascendente, sendo as que 
apresentam risco de ruptura aórtica. 
 
 
 
 
 
• Progressão da dissecção: 
 
o ANTERÓGRADA (p/ frente) → possível 
compressão/oclusão de ramos 
importantes da aorta (subclávia, 
carótida etc.). 
 
o RETRÓGRADA → geram perda de 
sustentação das comissuras da valva 
aórtica → gera insuficiência valvar 
aórtica grave. 
• A dissecção pode se estender distalmente 
ou proximalmente, envolvendo a valva 
aórtica e podendo entrar no espaço 
pericárdio ou em ramos arteriais. 
• Nesses casos, podem ocorrer 
manifestações como regurgitação aórtica, 
tamponamento cardíaco ou isquemia (a 
depender do ramo acometido, pode ser 
coronária, cerebral, visceral ou espinhal). 
• Ao longo do trajeto da dissecção, podem 
ocorrer rupturas da falsa luz para o 
exterior, determinando exsanguinação, 
compressão de ramos aórticos viscerais, 
ou, ainda, rupturas para dentro da luz da 
aorta (luz verdadeira) constituindo as 
reentradas distais. 
• Em alguns casos, o hematoma parietal se 
estabiliza, permitindo a sobrevida do 
paciente por períodos variáveis de tempo. 
• É fundamental para estabelecimento da 
conduta identificar o local do orifício de 
entrada, pois o planejamento terapêutico 
básico é interromper a infiltração de 
sangue para estabilizar a evolução. 
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• Com o tempo, como a parede da luz falsa é 
frágil, vai havendo expansão da mesma e 
progressão proximal e distal da dissecção, 
constituindo situação adquirida de difícil 
solução cirúrgica. 
• A dissecção crônica da aorta com essas 
características é mais comumente 
observada na dissecção do tipo B, ao passo 
que, na dissecção da aorta ascendente 
(tipo A), a evolução imediata é muito 
grave, ocorrendo o óbito precoce por 
rotura intrapericárdica da aorta com 
tamponamento cardíaco, insuficiência 
aórtica aguda, ou, ainda, infarto do 
miocárdio por laceração de óstio das 
coronárias. 
 Fonte:Serrano - 
Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª Edição 
 
→ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• A manifestação soberana da dissecção da 
aorta é a dor torácica de forte intensidade, 
de aparecimento súbito e acompanhada 
de sintomas neurovegetativos. 
• Essa dor tem localização variada, com 
tendência a migrar para as costas e o 
abdome, não melhorando com decúbito, 
vasodilatadores coronários ou analgésicos 
habituais. 
• Frequentemente, na instalação da dor, há 
confusão com infarto do miocárdio 
• Os sintomas dependem da extensão da 
dissecção, assim como das estruturas 
afetadas. 
• A dor é a queixa mais comum (>90% dos 
casos), podendo ser torácica ou dorsal; 
geralmente é intensa e abrupta, relatada 
como diferente de qualquer dor já 
experimentada. 
• A dor torácica ocorre de forma mais 
comum quando a dissecção é na aorta 
ascendente, enquanto a dor nas costas 
está mais associada ao envolvimento da 
aorta descendente. 
• Em pacientes que relatam dor no abdome, 
deve-se suspeitar de comprometimento 
vascular mesentérico. 
• A dissecção indolor é menos comum, e 
está mais associada a indivíduos mais 
velhos, diabéticos e com aneurisma aórtico; 
esses pacientes podem se apresentar 
apenas com síncope, insuficiência cardíaca 
ou AVC. 
• Pode ocorrer o surgimento de um novo 
sopro diastólico associado a dor torácica 
aguda, o que sugere uma regurgitação 
aórtica. 
• Pode haver sintomas neurológicos frustros 
ou permanentes, decorrentes da 
compressão dos vasos do arco aórtico, ou 
da exclusão de ramos intercostais, levando 
a paraparesia de membros inferiores ou a 
quadros isquêmicos cerebrais frustos ou 
permanentes. 
• A isquemia dos vasos pode levar a abdome 
agudo vascular, a isquemia renal pode 
determinar insuficiência renal aguda, e a 
obstrução ilíaca pode determinar isquemia 
de membros inferiores. 
• Déficits neurológicos focais secundários à 
AVC (fluxo diminuído ou obstrução das 
carótidas). 
→ EXAME FÍSICO 
• Pacientes com dissecção de aorta podem 
apresentar quadro de hipotensão, que é 
sinônimo de pior prognóstico, ou 
pseudohipotensão, que decorre da falsa 
mensuração da pressão em membros 
superiores, decorrente do acometimento 
da artéria subclávia do membro. 
• Acometimentos desse tipo podem cursar 
com assimetria e déficits quanto aos 
pulsos, sendo que tal achado pode sugerir 
vasos que estão possivelmente acometidos, 
sendo mais frequentes nos casos de 
envolvimento das artérias carótida, 
subclávia ou femoral. 
• A ausculta pode revelar sopro de 
regurgitação aórtica em decorrência do 
acometimento valvar, assim como sopro 
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carotídeo quando do envolvimento do vaso 
homônimo ou do tronco braquiocefálico. 
• A hipotensão complicada está presente nos 
quadros de dissecção com tamponamento 
cardíaco e regurgitação aórtica. 
• Já a hipertensão é mais comum ocorrer 
quando há o acometimento de artérias 
renais, uma vez que o déficit de suprimento 
sanguíneo ativa os mecanismos 
poupadores de fluido dos rins, podendo 
cursar com vasoconstrição. 
• Sinais neurológicos decorrentes de 
acometimentos nas artérias medulares 
envolvem paresia, hemiparesia e 
parestesia relacionadas ao segmento 
medular afetado, sendo que o paciente 
pode apresentar déficits neurológicos 
relacionados à ocorrência de acidente 
vascular encefálico (AVE), decorrente de 
acometimento carotídeo ou do tronco 
braquiocefálico, podendo inclusive 
complicar com coma. 
• No caso de isquemia mesentérica, os 
ruídos hidroaéreos podem estar 
aumentados nos quadros agudos, cursando 
com severa dor abdominal e queixa de 
melena. 
• Quando existe o acometimento da 
bifurcação da aorta, pode haver o 
comprometimento das artérias ilíacas, 
gerando os déficits quanto aos pulsos dos 
membros inferiores, principalmente o 
femoral, podendo cursar com isquemia de 
extremidades, que se apresentarão com 
sintomas como frialdade, parestesia, 
palidez e diminuição de pulsos periféricos. 
→ DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES 
• O diagnóstico de dissecção de aorta é feito 
mediante uma história clínica e exame 
físico sugestivos do quadro. 
• Diante disso, é importante afastar 
diagnósticos diferenciais importantes, 
sendo que o principal é a Síndrome 
Coronariana Aguda, uma vez que o 
tratamento para essa e a dissecção é 
diametralmente oposto. 
• Sendo assim, deve ser realizada a dosagem 
de troponinas e um eletrocardiograma 
para que sejam investigados sinais de 
isquemia ou de oclusão arterial, como 
inversão de onda T, infra ou supra de ST. 
• São basicamente quatro os exames 
subsidiários utilizados para o diagnóstico da 
dissecção de aorta e suas variantes: 
ecocardiografia, tomografia, ressonância 
magnética e aortografia. 
• Esses exames, além de estabelecerem o 
diagnóstico, visam a dar informações 
anatômicas precisas para o 
estabelecimento da conduta. 
→ Ecocardiograma 
• Pode ser tanto transtorácico como 
transesofágico. 
• O ecocardiograma transtorácico (ETT) 
assume grande importância na dissecção 
da aorta, por ser método disponível na 
maioria dos hospitais. 
• A ETT pode mostrar um flap da intima, 
parede aórtica espessada e derrame 
pericárdico ou tamponamento. 
• Se houver suspeita de dissecção, a ETT não 
deverá ser escolhida como primeiro teste 
para avaliação, pois pode ocorrer demora 
no diagnóstico. 
• Em situação de emergência, contudo, a 
ETT poderá ser realizada rapidamente e 
ajudar a determinar as características que 
complicam a dissecção, como as 
anormalidades de movimento de parede 
associadas. 
• VANTAGENS: 
o É barato, não-invasivo e pode ser 
feito à beira do leito, fornecendo 
importantes informações na 
identificação da ruptura intimal, 
que é o rótulo do diagnóstico. 
o É muito sensível e específico na 
dissecção do tipo A, sendo pouco 
informativo na dissecção da aorta 
descendente, em que o 
ecocardiograma transesofágico se 
mostra superior. 
• Ele permite, também, verificar a presença 
de hemopericárdio, insuficiência aórtica e, 
ainda, alteração de movimentação da 
parede ventricular, o que poderia sugerir 
infarto atual ou doença arterial coronária 
(DAC) associada. 
• Eco transesofágico (ETE) 
o Para as úlceras penetrantes de 
aorta e hematomas parietais, o 
eco transesofágico é muito 
superior. 
o A ETE tem alta sensibilidade para a 
avaliação e o diagnóstico da 
dissecção aórtica aguda 
(sensibilidade de -94 a 97%). 
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o A adequada sedação é importante 
para evitar uma resposta 
hipertensiva ao procedimento, 
muitas vezes relacionada ao 
desconforto do paciente. 
o A ETE é menos sensível para a 
detecção de laceração da Intima. 
→ Tomografia 
• A tomografia com contraste com ou sem 
reconstituição helicoidal fornece 
importantes informações, permitindo 
reconstruir a aorta em toda a sua 
extensão, sendo fundamental para a 
dissecção tipo B no estabelecimento da 
anatomia da dissecção, com a presença ou 
não de heterotaxia visceral. 
• É exame soberano na dissecção crônica 
quando se necessita saber do envolvimento 
ou não de vasos viscerais, assim como da 
evolução da falsa luz em pacientes pós-
tratamento clínico. 
→ Ressonância 
• A ressonância magnética é imprópria para 
a fase aguda, sendo mais utilizada nas 
fases crônicas para acompanhamento dos 
pacientes, considerada, assim, padrão de 
referência nessas situações. 
→ Aortografia 
• O estudo hemodinâmico com aortografia 
está em desuso por oferecer risco ao 
paciente e pelo fato da tomografia e da 
ecocardiografia menos invasivas 
fornecerem as informações necessárias. 
• O cateterismo cardíaco seria necessário 
apenas se houvesse necessidade de se 
avaliar as coronárias, no que ele é 
insubstituível. 
→ Exames laboratoriais 
• Os biomarcadores podem diagnosticar ou 
excluir de maneira confiável a dissecção 
aórtica aguda. 
• A liberação de proteínas da musculatura 
lisa, os fragmentos solúveis de elastina e de 
miosina de cadeia pesada e os isoformas 
BB de creatina quinase sãorelatados após 
dissecção aórtica. 
• Os níveis do dímero D são elevados na 
embolia pulmonar e podem se elevar na 
dissecção aórtica. 
• Um nível de dímero D acima de 1.600 
ng/ml nas primeiras horas de 
apresentação mostrou uma relação de 
probabilidade positiva, sugerindo que 
este teste pode ser útil para identificar 
pacientes com grande probabilidade de 
dissecção aórtica aguda. 
→ TRATAMENTO 
• Os objetivos do tratamento médico são: 
estabilizar o paciente, controlar a dor, 
diminuir a pressão arterial e reduzir a 
taxa de elevação ou força (dP/dt) da 
ejeção ventricular esquerda. 
• Essas medidas são realizadas 
imediatamente, enquanto o paciente é 
submetido à avaliação diagnóstica. 
• Reduzir a pressão arterial pode ajudar a 
prevenir maior propagação da dissecção, 
diminuindo o risco de ruptura aórtica. 
• A dissecção aórtica é uma condição 
altamente letal. 
• De imediato, sendo diagnosticada a 
dissecção de aorta, bem como a 
classificação dessa, deve-se realizar a 
internação do paciente na UTI, realizando 
monitorização contínua. 
• A partir daí, deve-se administrar analgesia 
para a dor, podendo-se utilizar a morfina, 
avaliando o risco de hipotensão do 
paciente. 
 
→ Controlar a frequência cardíaca e a pressão 
arterial do paciente. 
• Para isso, utilizam-se betabloqueadores, a 
fim de trazer a frequência cardíaca do 
doente para cerca de 60 bpm, bem como a 
sua pressão arterial sistólica para níveis 
entre 100 e 120 mmHg, alcançando valores 
pressóricos médios de 60 a 75 mmHg. 
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• Pode-se utilizar o labetalol intravenoso, 
administrando-se 20mg em 2 minutos. 
• No caso de pacientes refratários, pode-se 
administrar o nitroprussiato de sódio para 
diminuir a pressão arterial minuto a 
minuto, sendo utilizado 0,5 a 0,8 
µg/kg/min. 
• No caso de contraindicação a 
betabloqueadores, pode-se lançar mão de 
bloqueadores de canal de cálcio, como 
verapamil ou diltiazem. 
 
→ Cirurgias 
• Feito esse manejo inicial, nesse momento, a 
classificação da lesão entra como critério 
decisivo para a conduta terapêutica a ser 
seguida. 
 
DISSECÇÕES TIPO A (TIPO I E II DE DEBAKLEY) 
• Lesões que envolvam a aorta ascendente, 
ou seja, dissecções do tipo A de Stanford 
(ou tipo I e II de DeBakey), está indicado o 
tratamento cirúrgico a fim de minimizar o 
risco à vida do paciente, dadas as possíveis 
complicações de lesões desse tipo, que 
incluem ruptura, tamponamento cardíaco, 
insuficiência aórtica grave ou AVE. 
• No procedimento, o segmento doente é 
substituído por uma prótese aórtica, com 
reimplantação dos ramos coronarianos, 
bem como dos troncos arteriais 
relacionados ao território da lesão, como 
tronco braquiocefálico e artérias carótida 
comum e subclávia esquerdas. 
Fonte da imagem: Sabiston, Textbook of Surgery, 20th Ed., Elsevier 
 
DISSECÇÕES TIPO B 
• No caso de dissecções agudas do tipo B, 
essas estão sob um risco mais baixo de 
complicações, tendendo a evoluir bem 
com a terapia clínica, bem como com o 
reparo endovascular ou cirúrgico. 
• Geralmente, na ausência de complicação 
grave, após o manejo inicial e boa 
evolução, podem ser acompanhados e 
tratados com a terapia medicamentosa 
para controlar a frequência cardíaca e a 
pressão arterial, sendo que podem 
receber atendimento rotineiro 
ambulatorial, monitorando a lesão 
aórtica. 
• De ser feita uma avaliação (TC/ RNM) de 6-
12 meses. 
• Porém, nos casos de complicações 
associadas, como isquemia de órgão-alvo, 
indica-se o tratamento intervencionista, 
como cirurgia ou reparo endovascular. 
• Caso haja necessidade de reparo cirúrgico 
aberto, esse consiste na troca do vaso ou 
fenestração da aorta abdominal, de modo 
a aliviar a má perfusão visceral ou de 
membros. 
• Pode-se obter um efeito semelhante ao 
tratar os pacientes por via endovascular, 
tratamento esse no qual o retalho de 
dissecção é perfurado ao nível da 
fenestração desejada, alargando a sua 
reentrada por meio de um balão insuflado, 
podendo ser realizada uma angioplastia 
isolada ou com a colocação subsequente 
de um stent dentro da fenestração. 
 
 
→ Complicações dos procedimentos 
endovasculares 
• As complicações dos procedimentos 
endovasculares do endopróteses podem 
incluir dissecção retrógrada (convertendo 
uma dissecção do tipo B para do tipo A), 
criação ou piora da má perfusão e 
enchimento contínuo do falso lúmen, com 
incapacidade para a indução da trombose. 
Fonte da imagem: Sanarflix – Resumo Dissecção de aorta 
 
→ REFERÊNCIAS 
• Tratado de Doenças Cardiovasculares - 
Braunwald - 9ed. 
• Serrano - Tratado de Cardiologia SOCESP - 
2ª Edição. 
• Sabiston Tratado de Cirurgia, 19 ed- 
Courtney Townsend – OCR. 
• Resumo Sanarflix – Dissecção Aguda de 
aorta.