Constipação - SEMINÁRIO

Prévia do material em texto

Professora Adeline Palmeira
Universidade Federal de Rondonópolis
Curso de Medicina
Turma 5
Atenção Integral à Saúde da Criança
GRUPO 2
Constipação
Sumário
CASO CLÍNICO
EPIDEMIOLOGIA
CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
FATORES DE RISCO
FISIOPATOLOGIA
CLÍNICA E CRITÉRIOS DE ROMA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
QUESTÕES
Miguel, 5 anos e 7 meses, sexo masculino, é trazido até a ESF. Paciente vai à
consulta de rotina pela primeira vez naquele consultório. Entra cabisbaixo,
fala pouco e não responde às perguntas da anamnese. Os pais dizem que
está bem e não tem queixas clínicas. Referem que o paciente não aceita
todos os alimentos oferecidos, recusando hortaliças, legumes e a maioria das
frutas. Prefere alimentos fritos e guloseimas. Ao serem questionados sobre o
hábito intestinal, os pais respondem apenas que não é muito bom. Ao
descrever a situação, dizem que já chegou a ficar 15 dias sem evacuar e que
quando “fica assim”, vai ao pronto socorro para realização de clister
glicerinado. Dizem que, no momento, “está melhor”, evacuando 2 vezes na
semana e que “deixa as fezes saírem na roupa” quase todos os dias. Na
verdade, o hábito intestinal deixou de ser diário desde o início da
alimentação complementar, aos 6 meses de vida, com piora após os 4 anos
de idade. O escape fecal já ocorre há quase 1 ano. Contam que têm
vergonha de falar sobre isso ao pediatra e que apenas uma vez disseram,
mas que não havia sido iniciado tratamento ou encaminhado para
gastroenterologista. O exame abdominal evidencia um fecaloma de grande
monta.
Caso Clínico
Qual será o possível diagnóstico de Miguel?
Quais os pontos que o caracterizam?
O que pode ser a causa?
Qual a melhor conduta pra Miguel?
VOCÊ SABE A
IMPORTÂNCIA
DO ESTUDO DA
CONSTIPAÇÃO?
 Vejamos...
 
Acarreta sérios prejuízos para o
indivíduo, sua família e os sistemas
de saúde.
Os casos diagnosticados são a
ponta do iceberg.
Dificuldade de diagnóstico
Prevalência está aumentando e
varia (14,7 a 38,4%).
Heterogeneidade na definição de
constipação. 
Mais prevalente em meninos (3 a
6:1).
TORRES, Marcia Regina Fantoni. CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL EM CRIANÇAS. Centro de
Inovação Unimed Bh, Belo Horizonte, v. 1, n. 1, p. 1-28, ago. 2018.
 
3% dos atendimentos em
ambulatórios de pediatria.
25% dos atendimentos no
ambulatório de gastroenterologia. 
90-95% funcional.
Sai cocozinho do
butico do Miguel!
Sai cocozinho do
butico do Miguel!
Caracteriza-se pela eliminação
de fezes endurecidas com dor,
dificuldade ou esforço;
Comportamento de retenção -
ciclo vicioso;
Conceito
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
Constipação Funcional - resultado da interação de fatores
biopsicossociais 
Constipação Orgânica (crônica) - resultado de outras causas
orgânicas base: 
->Causas anatômicas 
->Causas metabólicas e intestinais 
->Causas neurológicas
->Distúrbios da musculatura e sistema nervoso entérico 
->Doenças do tecido conectivo 
->Drogas
Classificação
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
FISIOPATOLOGIA
Motilidade colônica e função anorretal normais;
Alterações da motilidade intestinal;
Sensibilidade anorretal diminuída;
Disfunção da musculatura do assoalho pélvico
Motilidade colônica e função anorretal normais
Mais comum na prática
clínica
Pode estar ligada tanto
à dieta quanto ao
comportamento
voluntário de retenção
de fezes
Fissura Anal Defecações
Dolorosas
Medo de
defecar
Retenção Fecal
Comportamento
Retentivo
Fezes
Ressecadas
Ciclo Dor-Retenção-Dor
Tratado de pediatria, 2010
Escape fecal
Baixa auto-estima
Estase fecal prolongada
Reabsorção de fluidos
 Consistência e/ou Calibre 
FECALOMA
• Eventos estressantes
 •Alterações da dieta 
• Mudança no estilo de vida 
• Treinamento esfincteriano inadequado
• Predisposição familiar
Fatores de Risco Evacuação dolorosa
(Fezes calibrosas,
fissuras)
 
Sensibilidade retal
Retenção voluntária
(Postura retentiva)
TORRES, Marcia Regina Fantoni. CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL EM CRIANÇAS. Centro de
Inovação Unimed Bh, Belo Horizonte, v. 1, n. 1, p. 1-28, ago. 2018.
Alterações da motilidade intestinal
Disfunção primária da musculatura
lisa colônica
Distúrbios de peptídios
neuroendócrinos colônicos, com
redução de substância P e
aumento de peptídio vasoativo
intestinal ou óxido nítrico
Redução e morfologia anormal das
células intersticiais de Cajal
Neuropatia degenerativa do SNA ou
do SNE
Síndrome de Hirschsprung
Alteração congênita do sistema
nervoso entérico
Zonas de aganglionose
Tratado de pediatria, 2010
Sensibilidade retal diminuída
Retenção fecal prolongada
Distensão da parede do reto
Cessação dos impulsos aferentes dos neurônios sensoriais do reto
Redução da sensibilidade dos plexos neurais e dificuldade de ativação
dos neurônios sensoriais por estímulo mecânico
A retenção fecal crônica torna o reto dilatado e a musculatura hipotônica
Disfunção da musculatura do assoalho pélvico
Não há ação coordenada das estruturas anorretais
Esforço excessivo para vencer a hipertonia muscular
Pode levar a outros problemas como incontinência fecal e urinária, prolapso
genital e disfunções sexuais
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
10
Conceitos importantes
Incontinência fecal 
não retentiva
Crianças com mais de 4 anos de idade fazem
evacuações em locais inapropriados, pelo
menos uma vez ao mês
Evacuação ocorre na sequência fisiológica
natural 
Também chamado de soiling ou escape fecal
Incontinência fecal 
por retenção
Paciente possui constipação funcional e por um
processo involutário acaba ocorrendo escape fecal
Disquezia do lactente 
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
pelo menos 10 minutos de
esforço e choro
antecedendo a eliminação
de fezes moles
Impactação fecal
Presença de massa
fecal volumosa no
reto ou palpável no
abdome, com pouca
probabilidade
de ser eliminada
espontaneamente
Quadro clínico 
Evacuação dolorosa de fezes endurecidas
Entupimento do vaso sanitário em função da eliminação de fezes
muito volumosas
Ampliação do intervalo entre as evacuações
Dor abdominal crônica reversível com o controle da constipação
intestinal
Enurese noturna 
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
Quadro clínico 
Falta de apetite 
Sintomas de infecção urinária atual ou pregressa
Poucas evacuações semanais
Exame físico
Massa abdominal palpável
Ampola retal com fezes endurecidas 
Distensão abdominal 
Fissura anal
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
Diagnóstico
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
; R
am
os
 e
t 
al
., 
20
19
Eminentemente clínico
Critérios de ROMA (III e IV)
Definir diagnóstico de transtorno
gastrointestinal mesmo na
ausência de investigação
laboratorial específica 
Pesquisa de doença celíaca pela sorologia
Dosagem de cálcio
Exame de urina 
Urocultura
Casos refratários ou recorrentes:
Testes de função tireoidiana anticorpos
antitransglutaminas
 e antiendomísio
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
Na presença de sinais de alerta:
Constipação com início no primeiro
mês de vida
Retardo na eliminação de mecônio
Antecedente familiar de doença de
Hirschsprung
Eliminação de fezes em fita
Sangue nas fezes na ausência de
fissura anal 
Déficit de crescimento 
Febre 
Vômitos biliosos
Glândula tireoide anormal 
Distensão abdominal intensa
Fístula perianal 
Posição anormal do ânus
Ausência do reflexo cremastérico 
Anormalidades neuromotoras nos
membros inferiores 
Tufo de pelos na região sacral 
Depressão (dimple) na região sacral 
Desvio do sulco interglúteo
Medo excessivo durante a inspeção
anal 
Cicatrizes anais 
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
Diagnóstico diferencial 
Ânus imperfurado 
Estenose anal 
Ânus anteriorizado
Causas anatômicas
 
Síndrome de prune belly 
Gastrosquise 
Síndrome de Down
Anormalidades da 
musculatura abdominal
 
Esclerodermia
Lúpus eritematoso
sistêmico 
Síndrome de Ehlers-
Danlos
Doenças do tecido
conectivo
 
Hipotireoidismo
Hipercalcemia
Hipocalemia
Fibrose cística
Diabete melito
Doença celíacaCausas metabólicas e
intestinais
 
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
Diagnóstico diferencial 
Anormalidades
medulares
Trauma da medula
Medula presa
Encefalopatia crônica
não progresssiva
Causas neurológicas
 
Opiáceos
Fenobarbital
Sucralfato
Antiácidos
Anti-hipertensivos
Anticolinérgicos
Antidepressivos
Simpatomiméticos
Drogas
Intoxicação por
vitamina D
Botulismo
Alergia à proteína
do leite de vaca
Ingestão de
chumbo
Outras
Doença de Hirschsprung
Displasia neuronal
Miopatias viscerais
Neuropatias viscerais
Distúrbios da musculatura
e do sistema nervoso
entérico
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
A manometria anorretal com reflexo inibitório
presente permite descartar o diagnóstico
Retardo na eliminação de mecônio;
Eliminação explosiva de fezes ao toque
retal;
Distensão abdominal;
Massa fecal abdominal volumosa;
Eliminação de fezes em fita;
Ampola retal vazia.
Doença de Hischsprung
Diagnóstico
Raio-X simples
Enema opaco
Manometria anorretal 
Biópsia
 
Tratado de pediatria, 2017
Cuidado, TPO pode desencadear reações de
anafilaxia
Alergia a proteína do
leite de vaca
Constipação intestinal iniciada logo após a
introdução da proteína do leite de vaca na dieta;
Presença de fissura anal persistente;
Antecedente de perda de sangue nas fezes;
Falta de resposta a terapêutica convencional.
Diagnóstico
Pesquisa de anticorpos IgE específicos
(cutâneos e no sangue)
Testes diagnósticos
Desafio oral/teste de provocação oral
Tratado de pediatria, 2017
 Polietilenoglicol (PEG) 1,5 g/kg/dia
 3350 ou 4000 (macrogol)
Solução fosfatada (3-5 ml/kg/dia)
Solução de sorbitol 1 bisnaga 1x/dia
Solução glicerinada
Opções:
1.
a.
2.
3.
4.
Tratamento
 Orientação da Família
Desimpactação Fecal
 Via Oral
 Enema
 Manual
 Sonda Nasogástrica 
1.
2.
a.
b.
c.
d.
Retenção
Palpação
Abdominal
Toque retal
RX de abdome
Tr
at
ad
o 
d
e 
p
ed
ia
tr
ia
, 2
0
17
3. Mudança na dieta
4. Treinamento de Toalete
5. Tratamento de Manutenção
a. Mínimo de 3 meses.
Tratado de pediatria, 2017
 Polietilenoglicol (PEG) 0,26 à 0,84
g/kg/dia
Osmóticos: lactulose 1 - 3 ml/kg/dia
Lubrificantes: Óleo Mineral 3 ml/kg/dia
1.
2.
3.
https://kahoot.it/
PIN: 
QUESTÃO 1
Recém-nascido de 20 dias é levado à consulta de puericultura. Mãe demonstra preocupação,
pois o bebê evacua cerca de 6 a 8 vezes ao dia fezes semilíquidas de coloração amarelada ou
esverdeada, intercalando com períodos em que fica 2 ou 3 dias sem evacuar. Encontra-se em
aleitamento materno exclusivo, com diurese normal, e apresenta cólicas há aproximadamente 1
semana. Peso de nascimento de 3100 g, peso atual de 3380 g. Considerando os relatos sobre o
caso, é correto afirmar:
 
UFPR
QUESTÃO 2
A combinação de laxantes e mudanças de comportamento como melhorar o treinamento
evacuatório, acrescentar alimentos ricos em fibras, pode diminuir o tempo de remissão da
constipação intestinal.
EBSERH 2013 - Médico gastroenterologista
pediatrico
VERDADEIRO OU FALSO?
QUESTÃO 3
O hidróxido de magnésio, a lactulose e sorbitol (laxantes osmóticos) são medicamentos seguros
e eficazes.
EBSERH 2013 - Médico gastroenterologista
pediatrico
VERDADEIRO OU FALSO?
QUESTÃO 4
Escolar, 9 anos de idade, comparece ao ambulatório geral devido a quadro de constipação
intestinal. Mãe relata que, desde os 2 anos de idade, ele apresenta aumento da consistência das
fezes, com aumento do intervalo entre as evacuações. Atualmente, ele apresenta 1 evacuação a
cada 10 dias, de consistência muito endurecida e em grande volume, que algumas vezes chega a
entupir o vaso sanitário. Algumas evacuações são acompanhadas de estrias de sangue, e todas
elas são dolorosas. Nos últimos 6 meses, tem sujado a roupa íntima com fezes e foi repreendido
várias vezes pelos pais devido ao descuido com a higiene. Toma de 4 a 5 copos de leite com
achocolatado por dia e come bolachas várias vezes ao dia. No almoço e no jantar, come apenas
a carne e o arroz (diz não gostar de verduras e legumes). Raramente come frutas. Ingere mais
refrigerante que água. Exame físico com presença de massa palpável em hipogástrio compatível
com fecaloma, com abdome ligeiramente distendido. Toque retal com presença de fezes.
Presença de fissuras e plissamos em ânus. Peso de 33 kg (escore +1) e estatura de 1,35 m (entre
escores 0 e 1). Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a conduta inicial adequada
para esse paciente:
QUESTÃO 4 
A-Iniciar óleo mineral de 10 a 15 mL/dose de 2 a 3 vezes ao dia. Orientar aumento de fibras na
dieta e realização de atividade física ao menos 3 vezes por semana.
B- Orientação alimentar, com acompanhamento de nutricionista, para aumento de ingestão de
fibras. Iniciar leite de magnésio se não aderir à dieta.
C- Prescrever PEG 4000 até 40 g/dia por 5 dias, depois manter 20 g/dia. Orientar dieta e, se
possível, acompanhamento com nutricionista, e beber água.
D- Orientação alimentar para aumento de ingestão de fibras e água ou suco natural, realizar
atividade física diária, sentar no vaso sanitário após as refeições.
QUESTÃO 5
Lactente de três meses é levado a atendimento médico devido a história de distensão
abdominal e constipação.
A mãe informa que a criança passa vários dias sem evacuar e que a eliminação fecal é difícil, por
vezes sendo necessária a utilização de estímulo retal com supositório de glicerina. O lactente foi
desmamado com 12 dias de vida e, no momento, faz uso de “leite de vaca engrossado”.
Exame físico: abdome distendido e doloroso à palpação; toque retal: ampola retal vazia. Após o
toque, houve eliminação explosiva de fezes em grande quantidade. 
A hipótese diagnóstica que justifica todos os achados é:
TEP, 2005
QUESTÃO 5
A) erro alimentar
B) constipação funcional
C) megacólon agangliônico
D) padrão normal de evacuações
Miguel, 5 anos e 7 meses, sexo masculino, é trazido até a ESF. Paciente vai à
consulta de rotina pela primeira vez naquele consultório. Entra cabisbaixo,
fala pouco e não responde às perguntas da anamnese. Os pais dizem que
está bem e não tem queixas clínicas. Referem que o paciente não aceita
todos os alimentos oferecidos, recusando hortaliças, legumes e a maioria
das frutas. Prefere alimentos fritos e guloseimas. Ao serem questionados
sobre o hábito intestinal, os pais respondem apenas que não é muito bom.
Ao descrever a situação, dizem que já chegou a ficar 15 dias sem evacuar e
que quando “fica assim”, vai ao pronto socorro para realização de clister
glicerinado. Dizem que, no momento, “está melhor”, evacuando 2 vezes na
semana e que “deixa as fezes saírem na roupa” quase todos os dias. Na
verdade, o hábito intestinal deixou de ser diário desde o início da
alimentação complementar, aos 6 meses de vida, com piora após os 4 anos
de idade. O escape fecal já ocorre há quase 1 ano. Contam que têm
vergonha de falar sobre isso ao pediatra e que apenas uma vez disseram,
mas que não havia sido iniciado tratamento ou encaminhado para
gastroenterologista. O exame abdominal evidencia um fecaloma de grande
monta.
Caso Clínico Qual será o possível
diagnóstico de
Miguel?
 
Quais os pontos que
o caracterizam?
 
O que pode ser a
causa?
 
Qual a Melhor
Conduta pra Miguel?
Criação de Storyboard
Crie um script curto em qualquer assunto que tiver em mente. Certifique-se de incluir uma
análise de público, explicando qual é o público pretendido do seu projeto e por quê.
REFERÊNCIAS
 
TORRES, Marcia Regina Fantoni. CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL EM CRIANÇAS. Centro de Inovação Unimed
Bh, Belo Horizonte, v. 1, n. 1, p. 1-28, ago. 2018.
RAMOS A. R.L.; PINTO R.B.; SANFELICE F.S. Constipação crônica funcional: como o pediatra deve manejar.
Porto Alegre, 2019. Disponível em< www.sprs.com.br>. Acesso em: 18 Jul 2021.
MAZZEI I. T; NETO U.F. Transtornos Gastrointestinais Funcionais: Critérios de Roma IV – lactentes,
escolares e adolescentes. Instituto de gastroenterologia pediátrica de São Paulo, 2018. Disponível em:
<www.igastroped.com.br>. Acesso em: 18 Jul 2021.
Pediatria, S.B. P. Tratado de Pediatria,Volume 1. 4° ed. Barueri,SP: Editora Manole, 2017.