de los pacientes los síntomas persisten y hasta un 25% de los enfermos presentan recidivas. El dolor crónico de los talones es uno de los síntomas más incapacitantes. Cuando la enfermedad presenta un curso crónico, se asemeja mucho a una EA, con asociación al HLA B27 y presencia de sacroileítis. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. En la fase aguda, existe anemia y los parámetros de inflamación (reactantes de fase aguda) están elevados. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio, con predominio de neutrófilos. Recuerda que en la ARe los cultivos de orina, sangre y articulares son negativos. Inicialmente no se observan alteraciones en las radiografías, a excepción de una osteoporosis yuxtaarticular. En las formas avanzadas existen erosiones marginales y desaparición del es- pacio articular. Como en todas las espondiloartropatías, la inflamación cróni- ca induce la formación de nuevo hueso de forma reactiva, siendo típico la formación del espolón calcáneo. Es posible encontrar datos de sacroileítis (20-30%) e incluso sindesmofitos. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico es clínico, ya que ningún dato analítico ni radiológico tiene valor diagnóstico. El antecedente de infección (si existe), junto con la distribución característica de la artropatía y los síntomas extraarticulares asociados, sirven para establecer el diagnóstico de ARe (MIR 02-03, 222). Se debe establecer diagnóstico diferencial preferentemente con la artritis gonocócia y la psoriasis. 1. Gonococia diseminada: no afecta al esqueleto axial, los síntomas articulares se localizan tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, es posible cultivar el gono- coco en la sangre, piel y la sinovial, las lesiones vesiculosas se encuentran por todo el cuerpo y responde al tratamiento antibiótico. 2. Artritis psoriásica: el comienzo es paulatino, afecta a miembros superiores y no se asocia a aftas orales, uretritis ni síntomas intestinales. TRATAMIENTO. No existe tratamiento específico para la ARe. 1. Los AINES mejoran la sintomatología de la artritis aguda. Se utiliza la indometacina, reservándose la fenilbutazona para los casos refractarios (ya que tiene una alta toxicidad) 2. Los corticoides se pueden utilizar como en la EA de forma in- tralesional para calmar la sintomatología de las tendinitis y las entesitis, nunca de forma sistémica. 3. Según ciertos estudios, la sulfasacina es beneficiosa para el tratamiento de la ARe. Reumatología Pág. 21 4. Si el paciente es resistente a los AINEs y a la sulfasalacina, se ha probado con éxito la administración de inmunosupresores como el metotrexate y la azatioprina. 5. El tratamiento con tetraciclinas parece ser útil en las infecciones por Chlamydia , ya que parece que evita la aparición posterior de una artritis reactiva. 6. En los pacientes VIH positivos, el tratamiento con AZT (zidovu- dina) mejora notablemente las lesiones cutáneas. 6.3. Artropatía psoriásica. EPIDEMIOLOGÍA. La artropatía psoriásica es una artritis inflamatoria crónica que afecta del 5 al 8% de los psoriáticos. Aunque la afectación cutánea suele preceder a la artritis, también es posible que ocurra de forma inversa. La artropatía debuta entre la 3º y 4ª década y globalmente la proporción es de 1/1 entre ambos sexos. Los estudios en familias hacen pensar que existe una predisposición genética a padecer la enfermedad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Se aprecian diferentes patrones clínicos de la enfermedad. En todas ellas es muy frecuente la artritis de las IFD y la dactilitis o dedos en salchicha en manos y pies. El 80% de los pacientes con artritis psoriásica tienen afectación ungueal , siendo típico el pitting o punteado, la queratosis subun- gueal y la onicólisis (MIR 01-02, 78; MIR 98-99F, 100; MIR 99-00F, 91; MIR 96-97F, 89). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Analíticamente se observa un aumento de los parámetros de actividad inflamatoria, junto con incremento de la IgA. Existe hiperuricemia debida al gran recambio celular que se produce a nivel cutáneo. En la radiología destaca la desaparición del espacio articular y las erosiones. No hay osteoporosis (encontrándose en todo caso osteopenia en las primeras fases). Son datos típicos las erosiones en la IFD y la reabsorción de la falange distal. Imágenes propias de la artritis psoriásica son el “lápiz –copa” (reabsorción de un extremo y proliferación ósea del otro) y “lápiz-lápiz” (reabsorción de ambos extremos de la articulación) Las alteraciones radiológicas en el esqueleto axial se presentan en forma de sacroileítis asimétrica y sindesmofitos, que son más asimétricos e irregulares que en la EA. Tabla 22. Formas clínicas de la artritis psoriásica. CERF OXES ALH ACINÍLC SITIRTRAOGILO ACIRTÉMISA %05 M=V 71B 6wC alneDFIalatcefA eroirepusdadimertxe roirefni SITIRTRAILOP ACIRTÉMIS %52 M 4RD ecerapeS.ralucocatcefaoN soludónnisorepRAala ,sediotamuer SITILIDNOPSE %52 V 72B catcefaedañapmocaeS sitinidnet,aciréfirepcitra etneucerfsoneM.aelíuqa eneit%03lE.ralucocatcefa selanitsetnilfnisenoisel DFINÓICATCEFA %5 V .añualyDFIedcatcefA amrofaanoiculovE ralucitrailop/ogilo AMROF ETNALITUM %5 V ,egnalafednóicrosbaeR oadalsiaamroF.TTM,PCM cerF.seroiretnasalaº2 sitíeliorcas DIAGNÓSTICO. El diagnóstico es clínico, al encontrar la existencia de artritis y pso- riasis. Sin embargo, hay que recordar que las lesiones cutáneas de psoriasis pueden ser mínimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue interglúteo). (MIR 00-01F, 84) Hay que pensar en artritis psoriásica cuando nos encontremos ante una artritis asimétrica, de predominio en miembros superiores, asociada a dactilitis, onicodistrofia y entesitis, con especial predilec- ción por las articulaciones IFD. La afectación de las articulaciones IFD se diferencia de la artrosis por las alteraciones radiológicas que se visualizan y por la ausencia de nódulos de Heberden. TRATAMIENTO. El tratamiento se basa en 3 pilares: 1. Fisioterapia para evitar la incapacidad funcional 2. AINEs, que disminuyen el dolor y la inflamación (en su defecto, se pueden utilizar corticoides en dosis bajas) 3. Para evitar la progresión se añaden fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), al igual que en la AR. No sirven en la afectación axial. De elección se utiliza el metotrexato , que ha demostrado su eficacia tanto para el control en la artritis como en las lesiones cutáneas, pero que puede agravar la enfermedad en los pacientes VIH positivos. Otros fármacos de posible uso son la sulfasalacina, la ciclospo- rina o la azatioprina. Aunque la cloroquina mejora la artropatía, puede empeorar notablemente la psoriasis. 6.4. Artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulce- rosa o enfermedad de Crohn) pueden presentan síntomas de artritis periférica o de espondilitis-sacroileítis (MIR 98-99F, 98). La artritis periférica aparece en el 25% de los casos, tras el debut de la enfermedad intestinal. Se produce con más frecuencia en los pacientes que tienen afectación de colon. La prevelencia es igual entre ambos sexos y el curso de los síntomas articulares es paralelo al de la afectación gastrointestinal. Se trata de una poliartritis asimétrica migratoria no erosiva de grandes articulaciones de miembros inferiores. El tratamiento es el mismo que es de la afectación intestinal. La espondilitis/sacroileítis se produce en el 20% de los pacientes con EII. Es más frecuente en varones y puede preceder a los síntomas gastrointestinales. El curso clínico es independiente de la actividad inflamatoria intestinal. Los síntomas son similares a los de la EA, así como los hallazgos radiológicos. Existe una asociación con el HLA B27 (50-75%). Recuerda que la uveitis y el pioderma gangre- noso también llevan un curso independiente del de la enfemedad intestinal. TEMA 7. ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS. 7.1. Osteoporosis. La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más