3. Febres e dores articulares

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Febre e Dores Articulares
Prof. Alexandre V. Schwarzbold
Serviço de Infectologia
A contorcionista dorme - Orbetelli
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ARTRALGIA X ARTRITE 
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ARTRITE
Dor (artralgia)
Calor
Edema
Eritema
	(rubor/vermelhidão)
Perda funcional
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AGUDA X CRÔNICA
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CASO 1
Criança de 3 anos com febre há 2dias, com queda importante de estado geral;
Aparecimento súbito de artrite em joelho direito e lesões de piodermite.
HMG: 12.000 leucócitos (0/0/0/2/16/70/10/0)
Ht=28% VSG=80
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ARTRITES AGUDAS
Infeciosas – artrite séptica
Reativas – Artrite asséptica após infecção extra-articular ( TGI ou genito-urinária ) por bactéria OU vírus OU protozoário artritogênicos
• Doenças
reumatológicas
# Febre Reumática
# Doença de Kawasaki
# PHS
• Doenças hematológicas
• Mecânicas
• Trauma
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Causas de febre e dor articular
Artrite infecciosa (séptica)
Gôta e pseudogôta
Artrites reativas
”Colagenoses”: LES, Doença de Still, vasculites...
Reiter, artropatias enteropáticas
Sarcoidose aguda
Leucemias agudas
Endocardite bacteriana
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Artrites e agentes infecciosos
Classificação
Agressão direta:
	Artrites sépticas (bacterianas)
		- não gonocócicas 
		- gonocócicas
 	Artrites virais
	Artrites fúngicas
Mecanismo imunológico:
	Artrites reativas (indiferenciadas, Síndrome de Reiter...)
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ARTRITE INFECCIOSA
Não é bem conhecida;
65% dos casos ocorrem em menores de 20 anos;
Predomínio 2:1 do sexo masculino;
Mortalidade 10% - 50%;
Pior prognóstico nos que tem doença articular prévia;
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ARTRITE INFECCIOSA
TIPO I - INFECCIOSA
INFECÇÃO CONHECIDA +
PRESENÇA DE GERME +
ANTIGENO NA ARTICULAÇÃO +
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ARTRITE INFECCIOSA
TIPO II - PÓS-INFECCIOSA
INFECÇÃO CONHECIDA +
PRESENÇA DE GERME -
ANTIGENO NA ARTICULAÇÃO +
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ARTRITE INFECCIOSA
Aguda
Sub-aguda
Crônica
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ARTRITE INFECCIOSA
FISIOPATOLOGIA
	DISSEMINAÇÃO 
Hematogênica – contiguidade – Inoculação 1 à 2 hs
24 - 48 hs PMN+ AUMENTO VASCUL.
24hs perda de proteoglicanos cartilagem e 48hs necrose condrocitária
7 DIAS DESTRUIÇÃO ARTICULAR
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Artrites infecciosas – vias de disseminação
Hematogênica – mais comum
Inoculação direta – acidentes, punções
Contigüidade – foco infeccioso adjacentes
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ARTRITE INFECCIOSA
FISIOPATOLOGIA
LESÃO ARTICULAR
1- Espessamento células de revestimento
2- Infiltrado de PMN
3- Formação de tecido de granulação
4- Abcesso local
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ARTRITE INFECCIOSA
FISIOPATOLOGIA
LESÃO ARTICULAR
1- Aumento da Pressão Intra-articular
2- Diminuição da Nutrição
3- Aumento das proteases ( PMN )
4- Tecido de granulação + proteases
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Artrites infecciosas agudas
Acúmulo de exsudato intra-articular provoca aumento de pressão, que determina isquemia, comprometendo a nutrição da cartilagem articular. Ocorre formação de tecido de granulação e liberação de substâncias condrolíticas, que provocam maior lesão da cartilagem articular, osso subcondral e cápsula articular.
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ARTRITE INFECCIOSA
FATORES PREDISPONENTES- GERAIS
 1- DOENÇA HEPÁTICA GRAVE 
 2- ALCOOLISMO
 3- DOENÇA DO TECIDO CONJUNTIVO
 4- DIABETE MELITO
 6- D. IMUNODEFICIÊNCIA
 7- INSUFICIÊNCIA RENAL
 8- NEOPLASIAS
 9- USO DE DROGAS EV
10- USO DE CE E IMUNODEPRESSORES
11- DIST. HEREDITÁRIO DE QUIMIOTAXIA
12- HIPOGAMAGLOBULINEMIA
13- D. IMUNOPROLIFERATIVA
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ARTRITE INFECCIOSA
FATORES PREDISPONENTES - LOCAIS
1- Doença articular prévia
2- Feridas peri-articulares
3- Infiltrações intra-articulares
4- Próteses articulares e artroscopia
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Artrite séptica : relação bactérias x idade do paciente
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ARTRITE INFECCIOSA
AGUDAS 
NÃO GONOCÓCICAS E GONOCÓCICAS
CRÔNICAS
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Artrites bacterianas não gonocócicas- etiologia
> 75 % - cocos gram positivos: estafilococos aureus (mais freqüente-60%), estreptococos (incluindo o pneumococo), Staph. epidermidis (próteses)
Haemophilus influenzae – principalmente em crianças < 5 anos
Pseudomonas aeruginosa – em usuários de drogas injetáveis
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Artrites bacterianas não- gonocócicas 
Quadro clínico:
Monoarticular em 90 % dos casos
Articulações acometidas: joelho, coxofemoral, outras (ombro, cotovelo, punho, tornozelo, esternoclavicular, sacroilíaca...) 
Febre, calafrios, dor intensa. 
Presença de foco infeccioso extra-articular (pneumonia, abscesso...) sugere o diagnóstico, assim como a etiologia.
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Artrite bacteriana não gonocócica
Exames complementares
Leucocitose
Hemocultura pode ser positiva
RX – alterações só surgem após 10-15 dias. Antes apenas edema de partes moles.
Líquido sinovial infeccioso, com presença de bactérias ao gram e cultural positivo na maioria das vezes.
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Artrite bacteriana não- gonocócica
Tratamento
Repouso articular
Punções articulares com lavagem da cavidade articular para retirar material purulento.
Artrotomia nas articulações inacessíveis à punções repetidas.
Antibioticoterapia
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Artrite bacteriana não- gonocócica Antibioticoterapia
Duração do tratamento:
No mínimo duas semanas se for por pneumococo ou outro estreptococo 
Se for estafilococo ou gram negativo ou houver sinais de osteomielite: 4 – 6 semanas.
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Artrite gonocócica
É a mais comum artrite infecciosa em jovens atualmente
Mais comum em mulheres, durante período menstrual / gestação
Manifestações de gonococcia uretral é incomum
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Artrite gonocócica – quadro clínico
Mais típico é um quadro de manifestações bifásico:
1ª fase: febre, mal estar, artralgias, tenossinovite, vesículas / pústulas pequenas em pequeno número (<20) nas extremidades
2ª fase: artrite, geralmente monoarticular mas pode apresentar quadro de oligo / poliartrite
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Artrite gonocócica – lesão palmar
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Artrite gonocócica – lesão petequial
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Artrite gonocócica - tratamento
Penicilina G cristalina - 6 a 10 milhões de unidades/dia, EV; após melhora, continuar com amoxicilina + clavulanato ou cefixima ou ciprofloxacino oral;
Ceftriaxona 1 g/dia / 7-10 dias - em áreas em que seja comum gonococo resistente a penicilina
NÃO É NECESSÁRIO LAVAGEM ARTICULAR
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Artrite Infecciosa
		
		Gonocócica
		Ñ Gonocócica
		Hospedeiro
		jovem sadio
		crianças, velhos, imunocompr.
		Padrão
		migratória poliartralgia/artrite
		monoartrite
		Tenosinovite
		comum
		raro
		Dermatite
		comum 
		raro
		Cultura art. +
		<25%
		>95%
		Cultura sangue +
		raro
		40-50%
		Evolução 
		boa em 95%
		ruim em 30-50%
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CASO 2
Adolescente 15 anos, apresentando artrite de tornozelo esquerdo, hiperemia ocular importante em OD. Refere lesão indolor no pênis. Relata episódio de diarréia há quase uma semana, com febre e dor muscular.
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ARTRITE REATIVA
Geralmente, meninos, entre 8-12 anos,
 MAS... Distribuição por sexo e idade variam de acordo com o agente causal
Pós-disentérica – M = F
Pós-genital – M:F = 9:1
Adolescentes e adultos > freqüência pós-infecções genitais por Chlamydia trachomatis
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ARTRITE REATIVA
Artrite asséptica após infecção extra-articular (TGI ou genitourinária) por bactéria OU vírus OU protozoário artritogênicos
Sinovite imuno-mediada resultante da persistência intra-articular de organismos viáveis ou seus antígenos
Associadas ao HLA-B27 (mas pode ocorrer nos HLA-B27 negativos)
Grupo das espondiloartropatias
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Infecção Primária
Febre de variados graus
Dor abdominal em cólica, podendo assemelhar-se à apendicite na yersiniose
Diarréia de intensidade e características variáveis
Disúria, urgência, descarga uretral ou vaginal – Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
Sintomas respiratórios altos – Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
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ARTRITE REATIVA
Início - 4 dias a 4 semanas após infecção extra-articular
Duração média = 4 a 6 meses
Oligoartrite aguda, periférica, assimétrica, não-migratória, predomínio em MMI
Artrite de pequenas articulações de mãos e pés (dactilite)
Sacroilíacas e coluna – raro
Entesite isolada ou associada à artrite e à tenossinovite
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Artrites infecciosas crônicas
Tuberculosa
Brucelose
Espiroquetas
Sífilis
Doença de Lyme
Fungos 
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Artrite Tuberculosa
 (Micobactéria)
- 3ª forma extrapulmonar
> Homens
1-5% dos casos
HIV
Monoartrite insidiosa
Articulaçõesperiféricas e coluna lombar
Discreto sintomas sistêmicos
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Artrite Tuberculosa
TUBERCULOSE ARTRITE / OSTEOMIELITE
 - Trauma: 25%
 - coluna: 50% cx fem: 15% joelho: 15%
 - D. pulmonar concomitante: 20%
 - Cicatricial: 50%
 - Tempo para diagnóstico : 19 meses
 - Liq. sinovial – bac.: 27% cultura: 60%
 - Biópsia : granuloma 95% caseum 55%
 - Bactéria 10%
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Artrite Tuberculosa
Rx de tórax normal ou seqüelas
PPD
Estreitamento do espaço articular
Erosões ósseas
Ausência de esclerose óssea
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Artrite Tuberculosa
Tipos:
Espondilite (Mal de Pott) - 50%
Artrite periférica – 30%
Osteomielite e dactilite
Tenosinovite e bursite
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Espondilite tuberculosa
Inicia no osso subcondral
Coluna lombar baixa / lombar alta
Pode formar abscessos
QC: - Lombalgia / rigidez
 - Insidiosamente
 - Cifose acentuada
 - Alterações neurológicas
 - Manifestações sistêmicas 
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Espondilite tuberculosa
VHS elevado
Erosão vertebral / Estreitamento
Várias vértebras afetadas
Presença de calcificação
Ausência reação periostal / esclerose
TC / RM = ‘abscesso frio’
Cintilografia óssea
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ESPONDILODISCITE
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Espondilite tuberculosa
Diagn.: - Identificação do bacilo
 - Cultura 40% +
 - Biópsia óssea 70% +
 
Dx. Dif. - Espondilite infecciosa
 - Neoplasia
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Artrite periférica
Hematogênica
Idosos
Monoarticular / insidioso
Articulações que sustentam peso
Sintomas sistêmicos
Rigidez / edema / limitação articular
Poliartralgia
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Artrite periférica
 Diagnóstico:
Borramento do osso subcondral
Erosões ósseas / sem esclerose
Estreitamento articular
RMN
Rx de tórax normal
PPD 90% +
Líquido inflamatório ( PMN, glicose baixa)
BAAR 20% / Cultura 80% 
Biópsia sinovial 94%
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Tratamento
Evitar peso
Sem imobilização
Esquema RIP por 6 meses
Pode aumentar o tto p/ 9 meses
Piridoxina (B6)
Debridamento = sintomas neurológicos
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Brucelose
Ingestão de leite / carne de gado
Brucella sp
Reativa e não-reativa
Dor persistente agravada pelo repouso
Ausência de febre, hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia, leucopenia ou pancitopenia
Diag: Bacteriologia / Sorologia (ELISA)
Artrite periférica, espondilite, sacroiliíte, osteomielite e bursite
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Brucelose
 Artrite periférica:
 - Afeta quadril, joelho, cotovelo
 - Monoarticular = cultura +, ATB
 - Poliarticular = tende a ser reativo, cultura neg., independe do ATB, semelhante AR
 - Líquido; 300- 49.000 cels (Mono)
 Glicose baixa
 Cultura 15-70% + 
 
 
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Brucelose
Sacro-iliíte: unilateral , formas crônicas
Espondilite (raro) = idosos
Rx = Erosão margem ant.-superior
 Estreitamento do corpo vertebral
Brucelose x TBC
TTO = Tetraciclinas/ Rifampicina / Estreptomicina
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Artrite Fúngica
Incomum: 5-10%
Distribuição geográfica / exposição ocupacional
TTO requer antifúngico + debridamento
Pulmões são porta de entrada
Auto-limitada em hospedeiros saudáveis
Monoartrite crônica indolente e/ou osteomielite em imunocomprometidos ou disseminação 
Diagnóstico através da identificação do fungo no líquido sinovial ou tecido
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Artrite Fúngica
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Artrite Parasitária
Raro
Áreas endêmicas ou viajantes
Infecção com parasitas intestinais ou que invadam tecidos
Mono / poliartrite
Aguda / crônica
Pobre resposta a AINE
Resolução após erradicação do parasita
Miosite e alterações de enzimas musculares
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Artrite Parasitária
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ARTRITE VIRAL
Parvovirus B19. 
Hepatitis A virus. 
Hepatitis B virus. 
Hepatitis C virus.
Rubella virus. 
Alphaviruses. 
Human immunodeficiency virus
Human T-lymphotropic virus 1.
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Artrite viral
História:
Artrite ocorre durante período prodômico, quando inicia o rash. Padrão c/ pequenas articulações e assimétricas mas não único. Artrite não é destrutiva e não se cronifica.
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Artrite viral
PARVOVIRUS B19 (eritema infeccioso na infância)
É responsável por 12% dos casos agudos de poliartrite em adultos que tem contacto com crianças. 
Professores: 50% de risco de adquirir a infecção.
O pico de aparecimento é no inverno tardio e primavera.
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Artrite viral
PARVOVIRUS B19 
Crianças
70% assintomático
Poucos podem ter sintomas como resfriado comum ( cefaléia, dor de cabeça, tosse, dor de garganta, febre , artralgias, diarréia)
Típico rash é notado nas bochechas 
Sintomas articulares 5-10%
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Artrite viral
PARVOVIRUS B19 
Adultos (forte resfriado sem lesão de pele)
Rash raro
Dor articular em 60% , mais artralgias que artrite, geralmente auto-limitada, simétrica, art. periféricas, mãos, tornoz., joelhos, punhos. Edema e rigidez matinal. Artralgia pode durar até meses e anos. 
50% preenche critério para AR.
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Artrite viral
PARVOVIRUS B19 
Achados clínicos raros
P. Henoch-Schonlein raro mas possível
Purpura trombótica trombocitopênica
Poliarterite nodosa –rara
Granulomatose de Wegener possível
TRANSMISSÃO
Secreção respiratória, produtos sanguineos
Transmissão vertical mãe-feto alta mortalidade no primeiro trimestre.
Diag. Ac IgM anti-parvovirus B19 na fase aguda
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Artrite viral
RUBEOLA
Vírus membro Rubivirus família Togaviridae
Precede exantema em semanas
Artrite cumulativa, simétrica, de mãos, punhos e joelhos em mulheres jovens
Rigidez Matinal – pequenas art. de mãos e pés
A artrite pós-vacinal pode ser recorrente ou persistente. 
Rara em crianças.
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Artrites virais
HEPATITE B - Artrite/artralgia simétrica, nas pequenas articulações. Na fase pré ictérica associada a rash maculopapular, púrpura palpável, urticária.
CAXUMBA- Artrite de grandes articulações cerca de 10 dias após o início da parotidite e persiste por média de 12 dias.
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“Somos o que
repetitivamente
fazemos. Logo, a
excelência não é
um feito, mas um
hábito.”
Aristóteles
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OBRIGADO !
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