Aula_de_Endocardite

Aula_de_Endocardite


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ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Alexandre Vargas Schwarzbold
Serviço de Infectologia
Hospital Universitário- UFSM
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ENDOCARDITE INFECCIOSA
Infecção ativa superfície endocárdica;
Bacteriana ou fúngica;
Protozoários ou vírus
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Conceitos
Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular
Lesão característica \u2013 vegetação
A incidência e mortalidade não diminuíram nos últimos 30 anos 
Espectro amplo de apresentações
Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos
 randomizados e poucas meta-análises.
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Epidemiologia
Incidência \u2013 3 a 10/100.000 pessoas/ano
 70 a 80 anos \u2013 14.5/100.000 pessoas/ano
 Homens/mulheres \u2013 2:1
Drogaditos \u2013 11,6 / 100.000 pessoas/ano
Próteses \u2013 1,5 a 3%/1º ano \u2013 3 a 6%/5 anos
Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas
 Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas
Alta mortalidade hospitalar:15%
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FISIOPATOLOGIA
Dano endocárdio 
Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização
Inflamação endotelial libera integrina \uf0621, à qual adere a fibronectina da bactéria
Agregação de plaquetas e fibrina \u2192 vegetação estéril
Bacteremia transitória \u2192 semeadura da vegetação
Proliferação microbiana
Invasão da superfície endocárdica
Infecção metastática
Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno
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FISIOPATOLOGIA
Microorganismos patológicos;
Fatores cardíacos predisponentes em 75%
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FORMAÇÃO DAS VEGETAÇÕES
Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. The Lancet 2004, Vol. 363, issue 9403:139-49.
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Risco de Endocardite
População geral não-cardiopata \u2013 5/100.000 pts/ano
Prótese valvar por EI \u2013 2.160/100.000 pts/ano
PVM sem sopro \u2013 4,6/100.000 pts/ano
PVM com sopro IM \u2013 52/100.000 pts/ano
E. Aórtica congênita \u2013 271/100.000 pts/ano
CIV \u2013 145/100.000 pts/ano
Cardiopatia reumática \u2013 380-440/100.000 pts/ano
Endocardite prévia \u2013 740/100.000 pts/ano
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Fatores predisponentes
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Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso 
1. Próteses valvares
2. Endocardite infecciosa prévia
3. Cardiopatias congênitas:
 a) Cianóticas não corrigidas, incluindo \u201cshunts\u201d e condutos 	paliativos
 b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por 	cirurgia ou cateterismo, 	durante 6 meses após, até a	endotelização
 c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a 	retalhos ou dispositivos 	prostéticos (que inibem a	endotelização)
4. Receptores de transplante cardíaco com 	valvopatias (AHA)
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COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
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PROLAPSO VALVAR MITRAL
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FEBRE REUMÁTICA
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 PRÓTESES VALVULARES
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ESCLEROSE VALVAR AÓRTICA
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CALCIFICAÇÃO VALVAR AÓRTICA
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VEGETAÇÃO MITRAL
(\u201cEndocardite Prévia\u201d)
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25% DOS CASOS
VÁLVULAS NORMAIS
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Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology.
 Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of infective endocarditis 
 European Heart Journal 2004. 00:1-37.
CLASSIFICAÇÃO
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Classificação Atual das Endocardites
EVN \u2013 Endocardite de Valva Nativa
EDA \u2013 Endocardite em Drogaditos
EPP \u2013 Endocardite Precoce em 	 Prótese Valvar (até 1 ano)
ETP \u2013 Endocardite Tardia em Prótese 
 Valvar (após 1 ano)
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MICROBIOLOGIA
Predomínio de Gram positivos: Estreptococo e Estafilococo (Enterococo)
Bartonella, Coxiella, Brucella, Legionella
Outros Gram negativos
Fungos
HACEK
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MICROBIOLOGIA
Grupo HACEK (5%)
Haemophilus sp
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella sp
Kingella sp
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Etiologia (%)
AGENTE EVN EDA EPP ETP
Estreptococo 65 15-20 5 35
 S. viridans 35 5-10 <5 25
 S. bovis 15 <5 <5 25
 S. faecalis 10 8 <5 <5
 Outros <5 <5 <5 <5 
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Etiologia (%)
AGENTE EVN EDA EPP ETP
Estafilococo 25 50 50 30
 P.C. + 23 50 20 10
 P.C. - <5 <5 30 20
Fungos <5 5 10 5
Polimicrobiana <1 1-5 5 5
Outras <5 5 5 <5
Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5
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ENDOCARDITE DE 
PRÓTESE VALVULAR
Mauri et al. Infective endocarditis. Current Problems in Cardiology 2001, Vol. 26 num 9
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ENDOCARDITE EM USUÁRIOS DE DROGAS
Mauri et al. Infective endocarditis. Current Problems in Cardiology 2001, Vol. 26 num 9
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CAUSAS DE HEMOCULTURAS NEGATIVAS
Antibioticoterapia prévia;
Germes de crescimento lento: HACEK, Bartonella, Streptococcus Abiotrophia, Legionella, Listeria...
Fungos
Parasitas intracelulares obrigatórios \u2013 Coxiella, Chlamydiae 
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CAUSAS DE \u201cHEMOCULTURAS NEGATIVAS\u201d
NÃO É ENDOCARDITE INFECCIOSA!
Febre reumática aguda
Endocardite de Libman-Sacks
Endocardite trombótica não-bacteriana (\u201cmarantica\u201d)
Coagulação intravascular disseminada.
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Localização da Vegetação (%)
LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO
Esquerda 85 65 40
 Aórtica 15-26 18-25 15-20
 Mitral 38-45 30-35 15-20
 Ambas 23-30 15-20 13-20
Direita 5 20 50-70
 Tricúspide 1-5 15 45-65
 Pulmonar 1 Rara 2
 Ambas Rara Rara 3
Direita + Esquerda Rara 5-10 5-10
Outras 10 5 5
 
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Quadro Clínico
A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica
Originam-se de 3 aspectos:
 1. Infecção sistêmica (citocinas)
 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular
 3. Manifestações imunológicas
Podem se originar predominantemente das complicações 
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Quadro Clínico
EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais
Curso cínico depende do agente infeccioso
Aguda \u2013 estreptococos \uf062-hemolíticos, St. aureus, pneumococos
Sub-aguda \u2013 St.viridans, enterococos,HACEK, estafilococos coagulase negativos 
Indolentes \u2013 Bartonella, Tropheryma whipplei
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Apresentação Clínica
Apresentação e curso variável e imprevisível;
Sinais clássicos: febre, sopro e sinais periféricos;
Sintomas inespecíficos
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Quadro Clínico - Sintomas (%)
Febre \u2013 80-85	 	AVC \u2013 13-20
Calafrios \u2013 42-75 	Cefaléia \u2013 15-40
Sudorese \u2013 25	 Náusea/vômito - 15-20
Anorexia \u2013 25-55 	 Mialgia/artralgia - 15-30
Emagrecimento - 30	 Dor torácica (EDA) 8-35
Mal-estar \u2013 25-40	 Dor abdominal \u2013 5-15
Dispnéia \u2013 25		 Dor em dorso \u2013 7-10
Confusão \u2013 10-20
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Quadro Clínico - Sinais (%)
Febre \u2013 80-90	 Baqueteamento \u2013 10-20
Sopro \u2013 80-85 N. Osler - 7-10
Sopro novo / \uf0b9 10-40 H. sub-ungueais - 5-15
Alt.Neurológicas 30-40	 Petéquias \u2013 10-40
Embolizações \u2013 20-40 L. Janeway \u2013 6-10
Esplenomegalia \u2013 15-50 M. Roth \u2013 4-10
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NÓDULOS DE OSLER
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MANCHAS DE ROTH
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FENÔMENOS VASCULARES
MANCHAS DE JANEWAY
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
HEMOCULTURAS
HEMOGRAMA
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO
PROTEÍNA C REATIVA
EXAME QUALITATIVO DE URINA
FATOR REUMATÓIDE
OUTROS
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Quando suspeitar de EI ?
Sopro regurgitante