Aula_de_Endocardite

Aula_de_Endocardite


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Eventos embólicos de origem desconhecida
Sepse de origem desconhecida
Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.
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ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO X TRANSESOFÁGICO
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Ecocardiograma na EI
Fazer ETT ante a suspeita
Se ETT normal, fazer ETE
Se ETE normal, com suspeita clínica forte, repetir após 1 semana
Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação
Repetir ETT ao final do tratamento
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VEGETAÇÕES < 2 mm
MITRAL
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INDICAÇÕES DE ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Pacientes de alto risco
Próteses	- Cardiopatia congênita
EI prévia	- S aureus
Avaliação de complicações
Planejamento cirúrgico
Imagem inadequada no eco transtorácico
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DIAGNÓSTICO
BASEADO EM CRITÉRIOS PREDETERMINADOS 
PATOLÓGICOS 
CLÍNICOS
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CRITÉRIOS CLÍNICOS 
DE DUKE
Durack DT et al. Am J Med 1994; 96:200-9.
ENDOCARDITE 
INFECCIOSA
2 CRITÉRIOS MAIORES
6 CRITÉRIOS MENORES
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Critérios de Duke Modificados - Maiores
Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)
 (Colher 3 amostras venosas de 10 ml)
 Microorganismo típico em 2 separadas
 Duas positivas com intervalo > 12 horas,
 Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora
Ecocardiograma (1 dos abaixo)
 Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,
 Discinesia parcial nova de prótese, ou
 Regurgitação valvar nova
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Critérios de Duke Modificados - Menores
Predisposição: cardiopatia / drogadição
Febre >/= 38\uf0b0C
Vasculares: 
 Embolia em artéria calibrosa
 Infarto pulmonar séptico
 Aneurisma micótico
 AVC hemorrágico
 Hemorragia conjuntival 
 Lesões de Janeway
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Critérios de Duke Modificados - Menores
Imunológicos:
 Glomerulonefrite
 Nódulos de Osler
 Manchas de Roth
 Fator reumatóide positivo
Microbiológicos:
 Hemocultura com uma amostra positiva
 Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI
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Diagnóstico Definido
Critérios patológicos:
 Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia
Critérios clínicos:
 Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores
Sensibilidade 80 a 100%
VPN = 92%
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ENDOCARDITE POSSÍVEL
Não preenche critérios definitivos mas não podemos rejeitar o diagnóstico....
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Diagnóstico 
Possível: 
 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
Afastado:
 Diagnóstico alternativo consistente
 Resolução com antibiótico em até 4 dias
 Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias
 Critérios insuficientes para EI possível
VPN \u2191 (92%)
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COMPLICAÇÕES - MECANISMOS
CARDÍACAS
EXTRACARDÍACAS
NEUROLÓGICAS
RENAIS
VASCULARES PERIFÉRICAS
Extensão direta da infecção;
Disseminação hematogênica da infecção para órgãos distantes;
Depósito de imunocomplexos;
Eventos embólicos
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Extensão direta da infecção
DESTRUIÇÃO E INSUFICIÊNCIA VALVULAR:
Insuficiência cardíaca
aguda \u2013 edema agudo de pulmão;
crônica
Deiscência da prótese.
FORMAÇÃO DE ABSCESSOS, ANEURISMAS E FÍSTULAS;
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DEPÓSITO DE IMUNOCOMPLEXOS
Glomerulonefrite;
Artrite;
Nódulos de Osler;
Manchas de Roth;
Vasculite leucocitoclástica
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VASCULITE LEUCOCITOCLÁSTICA 
purpura fulminans
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EMBOLIZAÇÃO
(até 50%)
65% - Cerebral \uf0deAVC - ABSCESSOS
Coronárias \uf0de IAM
Pele;
Rins;
Baço \uf0de ABSCESSOS;
PULMÕES...
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ECOCARDIOGRAMA
PREDITOR DE EMBOLIZAÇÃO
Mauri et al. Infective endocarditis. Current Problems in Cardiology 2001, Vol. 26 num 9
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ANEURISMAS MICÓTICOS
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ANEURISMAS MICÓTICOS
1 a 5% dos casos 60% mortalidade
80% ruptura
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
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MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
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Princípios de Tratamento
Objetivos: 
 Erradicar o microorganismo
 Indicação cirúrgica adequada
 Tratar as eventuais complicações
Princípios:
 Antibiótico bactericida / parenteral
 Tempo de tratamento prolongado
 Combinações sinérgicas (organismos atípicos)
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Hospitalar por 1 a 2 semanas; \u201cinternação domiciliar\u201d após ...
Associação de 2 ou 3 drogas;
Prolongada (4, 6 ou 8 semanas);
Idealmente orientada por hemocultura e antibiograma;
Manter altas concentrações séricas das drogas;
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EVN por Estreptococos 
Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas
Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona 2 semanas + Gentamicina x 2 semanas
Resposta rápida e sem complicações: PGC 2-4 semanas, possível alta após 7 dias
Pts > 65 a, e/ou Cr\uf0ad, lesão de 8º par craniano ou alérgicos: Ceftriaxona x 4 sem.
Pts alérgicos: Vancomicina x 4 sem.
Resistentes: Vancomicina + Gentamicina x 6 semanas
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EVN por Estafilococos
MSSA em pts não alérgicos à penicilina 
 Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento
MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais.
MRSA \u2013 Vancomicina x 6 semanas 
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EVP por Estafilococos
MSSA \u2013 Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas 
MRSA \u2013 Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas
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EI pelo Grupo HACEK*
Ceftriaxona x 4 semanas
 ou 
Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão contínua ou dividida em doses cada 4 horas
 associada a
Gentamicina x 4 semanas.
* Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella 
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EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia não Identificada
EVN e EVP > 1 ano
 Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas
 Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino, todos 4-6 semanas
EVP até 1 ano
 Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s + Cefepime x 6 semanas
Suspeita de Bartonella
 Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6 semanas
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Doses dos Antibióticos na EI
PGC \u2013 12-20 Milhões U/d (estreptococo sensível)
 20-24 Milhões U/d (estr. Interm/resistente)
Gentamicina \u2013 3 mg/Kg/d em 3 doses
Ceftriaxona \u2013 2 g/d em dose única
Vancomicina \u2013 30 mg/Kg/d em 2 doses
Oxacilina \u2013 8-12 g/d IV em 4 doses
Rifampicina \u2013 900 mg/d em 3 doses IV/VO
Ciprofloxacino \u2013 800 mg/d em 2 doses
Cefepime \u2013 6 g/d em 3 doses
Doxiciclina \u2013 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO
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Anticoagulação
Evitar exceto indicações urgentes (TEP)
Interromper cumarínicos se for possível
Prótese mecânica \uf0ae manter RNI 2,5 a 3,5
Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado
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Indicações de Cirurgia
I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda
Infecção não controlada após 8 dias de tto.
Infecção não controlada localmente
Vegetações > 10 mm ou aumentando
\u201cKissing vegetations\u201d na valva mitral
Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao tratamento
EPP (< 12 meses da cirurgia)
EPT com escape, obstrução, perturbações da condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes
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CURVA DE SOBREVIDA
ENDOCARDITE + INSUF. CARDÍACA
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COMO EVITAR ?
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Bacteremia Provável
Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
Broncoscopia rígida
Cistoscopia com infecção urinária
Biópsia de trato urinário e próstata
Amigdalectomia e adenoidectomia
Dilatação esofágica e escleroterapia
Instrumentação de vias biliares obstruídas
Prostatectomia transuretral
Litotripsia
Procedimentos ginecológicos com infecção
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Piercing
Penetração com jóias em orifícios feitos nas sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz, umbigo, mamilos e genitais
Crescente na cultura ocidental contemporânea
2002 \u2013 Universitários em New York \u2013 
 Homens \u2013 42% Mulheres \u2013 60%
EUA/França \u2013 10-20% têm infecção local por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A, Pseudomonas sp. 
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Piercing x Endocardite
1991 a 1999 \u2013 3 casos
2001 a 2003 - 5 casos
Todos \u2013 Cardiopatia com sopro sistólico
Língua > Orelha > Nariz