Aula_de_Endocardite

Aula_de_Endocardite


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> Mamilo/umbigo
Média de idade \u2013 20 anos
Sintomas 1 mês após o procedimento
St. Aureus PC (-) e epidermidis \u2013 62%
Outros \u2013 Neisseria, Haemophilus, Streptococcus
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Casos Publicados
Sexo \u2013 Idade \u2013 Local \u2013 Intervalo \u2013 Lesão \u2013 Agente
 F 14 Nariz 3 Semanas Sem St. Aureus
 F 30 Ouvido Semanas SS ejetivo St. Epid.
 M 24 Mamilo 1 Mês V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid.
 F 20 Língua 1 Mês Insufic. Mitral N. mucosa
 M 25 Língua 2 Meses Valvoplast. Ao H.aphroph.
 F 13 Umbigo 1 Mês SS ++/6 St.aureus
 M 15 Ouvido ? CIV St.Grupo A
47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não conheciam endocardite infecciosa 
29% tinham orientação de profilaxia de endocardite
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Endocardite por Haemophilus aphrophilus
www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no8/01-0458-G.htm. Agosto/2002
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Tatuagem 
Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de impurezas e microorganismos
Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV, Papilomavirus, Vaccinia
Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae
Fungos: esporotricose e zygomicose
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Tatuagem
Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um induvíduo com valvopatia conhecida.*
63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens permanentes foram semeadas antes do uso:
 18% positivas para bactérias e fungos 
 7 amostras acima de 100.000 bact/ml
 10% positivas para pseudomonas
 5% positivas para pseudomonas aeruginosa.**
* Satchithananda DK et al \u2013 Heart2001 Jan:85(1):11-2
** Reus HR et al \u2013 ND COS 012, November 2001
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Piercing é Alto Risco para EI ?
O procedimento é altamente invasivo
A flora local é compatível com EI
O tempo de cicatrização é longo: língua 6 semanas e umbigo até 1 ano
Profissionais não qualificados e higiene precária
Jóia com contaminação microbiana
Higiene deficiente depois (língua, umbigo)
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EQUIPE CIRÚRGICA
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CENTRO CIRÚRGICO
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Piercing e Tatuagem
 \u201cA educação de pacientes em risco de EI é fundamental, e os procedimentos de piercing e tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados, devem ser feitos em condições estritamente estéreis, apesar de não se usar profilaxia.\u201d
 
 European Society of Cardiology Guidelines, Sept. 2009
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Bacteremia em Procedimentos Dentários
Extração - 10-100%
Cir. Periodontal - 36-88%
Proc. Endodônticos - até 20%
Limpeza dental - até 40%
Matriz p/ elásticos - 9-32%
Escovação - 20-68%
Uso de palitos - 20-40%
Jato de água - 7-50%
Mastigação de alimentos - 7-51%
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Porém...
Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias.
Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração.
Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia. 
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Dúvidas
Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ?
Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ?
Duas escovações diárias em 1 ano têm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extração.
Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração.
Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.
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Estimativa de Risco
 Risco de EI para 1 procedimento dentário:
População geral \u2013 1:14.000.000
Prolapso de valva mitral \u2013 1:1.100.000
Cardiopatia congênita \u2013 1:475.000
Endocardite prévia: 1:95.000
Cardiopatia reumática: 1:142.000
Prótese: 1:114.000
Mesmo que a eficácia dos antibióticos profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo.
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ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008.
 \u201cOs clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa.\u201d
 \u201c Com o tempo e a educação continuada,o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.\u201d
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Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis
European Society of Cardiology \u2013 Sept. 2009
 
 \u201cApós revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.\u201d 
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Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C 
1. Próteses valvares ou reparos com material prostético
2. Endocardite infecciosa prévia
3. Cardiopatias congênitas:
 a) Cianóticas não corrigidas, incluindo \u201cshunts\u201d e condutos 	paliativos
 b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por 	cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a	endotelização
 c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização)
4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações valvares por alterações estruturais (AHA)
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Profilaxia para EI Não indicada
Estenose aórtica
Estenose mitral
Prolapso da valva mitral, sintomático
 ou assintomático
Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovens
Estenose pulmonar com valvotomia por balão
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Indicações de Profilaxia para EI 
Procedimentos dentários com:
 1. Manipulação de gengivas
 2. Manipulação periapical dos dentes
 3. Perfuração das mucosas
Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.
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Profilaxia - Procedimentos Dentários 
Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do procedimento dentário 
	(crianças 50 mg/Kg)
Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV
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Prevention of Infective Endocarditis
Guidelines from the American Heart Association
Circulation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.
\u201c...A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.\u201d
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	ALEXANDRE V. SCHWARZBOLD
	Serviço de Infectologia
	Hospital Universitário / UFSM
 
 		 alexvspoa@hotmail.com
		 	
 	
			
OBRIGADO
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BACK-UP
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Etiologia da Endocardite por Prótese
 
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Trato respiratório
Recomendação: Classe IIA,LOE C
Fatores predisponentes com:
	Incisão e biópsia da mucosa respiratória: adenoidectomia, etc.
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Trato Gastrointestinal e urinário
Enterococcus ?
Condições predisponentes com:
	Infecção determinada do TGI ou com uso empírico em sepsis: INCLUIR agente anti-Enterococcus. (Classe IIB LOE B)
Colonização/infecção com Enterococcus e manipulação do TU: profilaxia
	(Classe IIB LOE B)
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