Adenomegalia: Causas e Diagnóstico

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Adenomegalia 
	
Gânglios perigosos 
-	Occipital	
-	Fossa	supraclavicular		
-	Fossa	poplítea		
-	Epitroclear		
Causas 
Infecção bacteriana:	estreptococcias,	estafilococcias,	sífilis,	tuberculose	
Infecções	virais:	rubéola,	mononucleose	
Neoplasias próprias do linfonodo:	doença	de	Hodgkin	
Invasão por metástase neoplásica:	 ap.	 digestório,	 rins,	 próstata,	 útero,	
pele,	ovários,	osso	
Invasão por fungos:	blastomicose,	cromomicose	
Invasão por parasitas:	estrongiloidíase	
	
Adenopatias	superficiais:	Inguinal,	axilar,	cervical	e	supraclavicular	
	
Na	maioria	das	vezes	significa	resposta	
normal	a	um	estímulo	imunológico	porque	
permite	a	filtragem	do	fluido	e	
neutralização	de	microorganismos	e	
proteínas	anormais.	 
	
	
Aguda	à	Infecção	viral	ou	bacteriana	
Crônica	 à	 Neoplasia	 ou	 inflamação	 granulomatosa	 (TB,	 infecção	
fúngica,	sarcoidose)	
	
Idade de aparecimento 
Sintomas constitucionais associados 
	 Perda	de	peso	
	 Fadiga		
	 Febre		
	 Sudorese	noturna	
	 	
Dados epidemiológicos	(contatos)	
Associação com sintomas de outros órgãos	(alteração	cutânea)	
Medicamentos	(fenitoína)	
	
Massas cervicais 
Inflamatórias 
Angina	de	Ludwig		
Mononucleose		
Actinomicose	
Abcesso	bacteriano	
Toxoplasmose		
Sialoadenites	(parótidas,	submandibular)	
Tuberculose	
Blastomicose		
Lindoadenites	virais	
	
Congênitas 
Cisto	tireoglosso	
Cisto	dermoide	
Laringocele	
Cistos	branquiais		
	
Neoplásicas 
TU	de	tireoide	
Linfoma	
	
Diagnóstivo diferencial com adenomegalia 
Cisto tireoglosso 
	
Restos	embrionários	relacionados	à	glândula	
tireoide		
Apresentam-se	na	linha	média	do	pescoço	
Podem	sofrer	distensão	e	esvaziamento	
Com	ou	sem	inflamação		
Móveis	com	a	deglutição	
Tratado	por	cirurgia	
	
Cisto dermóide 
Apresentam-se	na	linha	média	do	pescoço	
Crescimento	lento	
Indolores	
Podem	apresentar	inflamação	
Tratado	por	cirurgia	 
Cisto branquial 
Arredondados,	lisos	elásticos	
Situados	na	região	lateral	do	pescoço	
Podem	 aumentar	 de	 tamanho	 durante	 infecção	
de	garganta		
Podem	se	acompanhar	de	dor	e	ruptura	para	pele	
causando	um	fístula		
Tratados	cirurgicamente	
Não	acometem	gânglios	e	muitas	vezes	pode	fistulizar	
	
Conceito de Adenomegalia 
Aumento	 (alargamento)	 dos	 gânglios	 linfáticos	 superficiais/profundos	
(>1	cm)		
Achado	de	anamnese	e/ou	exame	físico	
	
Aumento	do	volume	ganglionar	à	Resposta	inflamatória	e	hiperplasia	
do	 tecido	 linfoide:	 infeccioso,	 alérgico,	 autoimune,	 neoplásico	 à	
Proliferação	de	linfócitos;	Migração	e	infiltração	
	
Localizada 
Aumento	de	linfonodos	em	cadeias	contíguas:	Infecção	localizada	
	
Generalizada 
>	2	cadeias	não-contíguas		
	 	 Infecção	sistêmica,	doenças	auto-imunes	
	 	 Doenças	de	depósito,	reação	a	drogas,	neoplasia	
	
Queixa	da	anamnese		
Achado	de	exame	físico		
Curso	benigno		
Doenças	comuns	da	infância	
	
Levar	em	conta	se	o	processo	é	uma	reativação	antiga	
Processos	reativos	localizados	e	antigos	
Sinal	precoce	de	doenças	malignas	ou	graves		
Prevalência	e	localização,	varia	com	a	faixa	etária	
	
Primeiros anos de vida 
Reatividade	aumentada	dos	tecidos	linfoides		
Resistência	específica	menor		
Experimentar	doenças	(infecciosas)	
	
Aumento da idade 
Mecanismos	de	resistência	mais	específicos		
Reatividade	ganglionar	tende	a	ser	localizada	
	
Adenomegalia generalizada 
Acometimento	de	linfonodos	de	duas	ou	mais	regiões	não	contíguas	
 
Sítios	de	linfadenopatia	
	
Cadeias Cervicais 
 
	
Até 12 anos de idade 
3	–	6	mm	de	diâmetro:		
Occipital		
Auricular		
Submandibular		
Axilar		
Epitroclear	
	
1	cm	de	diâmetro:		
Cervical		
Inguinal		
	
Tecido linfoide 
Quantidade:		
500	linfonodos		
1-2	cm,	móveis,	indolores	,	consistência	firme	e	elástica	
Neonatal	–	nenhum	gânglio	deve	ser	palpável	
Período	pré-puberal	–	massa	=	2	x	adulto	
Período	de	involução	
	
	
Cresciemento	do	tecido	linfoide	no	organismo,	conforme	a	idade	
(Harris)	
	
Bebês	não	tem	quase	gânglios	porque	o	tecido	linfoide	é	muito	grande	
O	maior	desenvolvimento	do	tecido	linfoide	é	no	pré-pubere	
	
Adenoides e amigdalas 
Maior	tamanho	entre	2	a	4	anos		
Involução	até	6	a	8	anos	
	
Linfonodos TGI 
Importante	até	os	2	anos		
Praticamente	desaparecem	de	5	a	6	anos		
	
Sombra do timo 
 
Visível	 aos	 raios-x	 de	 tórax	 nos	 primeiros	
meses	de	vida	 
Imagem	 pode	 persistir	 até	 aos	 3	 anos,	
depois	vai	virar	um	aumento	de	mediastino,	
não	mais	uma	sobra	de	timo		
	
	
Palpação do baço 
Ponta	de	baço	(sem	associação	com	doenças)	
	 14%	RN	
	 7%	até	10	anos	de	idade	
40%	dos	casos:	doenças	graves	
	
Cadeias	
ganglionares	
Drenagem	 Estruturas	
adjacentes	
Malformações	
Occipitais		 Couro	
cabeludo		
	 	
Pré-auriculares		 Região	
temporal;	
Saco	
conjuntival;	
Pálpebras	
Parótidas		 Arcos	
branquiais		
Submandibular	
e	
Submentoniano	
Dentes;	
Lábios;	
Gengivas;	
Amígdalas	
Glândulas	
salivares	
	
Cervicais	
anteriores	 e	
posteriores	
VAS;	
Amígdalas;	
C/P	Parte	dos	
membros	
superiores;	
tórax:	
Mediastino	e	
pulmões.	
Laringe;	
Tireoide	
ECOM	
Tumores	
fibrosos;	
Torcicolo	
congênito;	Cisto	
ducto	
tireoglosso;	
Persistência	dos	
arcos	
branquiais;	
Higroma	
clássico.	
Supraclavicular	 Porções	
profundas	do	
tórax	 (SCD)	
(mediastino);	
Abdome	
(SCE)	
	 	
Epitroclear	
axilar	
Membros	
superiores;	
Parte	 da	
porção	
superior	 do	
tórax.		
	 	
Inguinais		 Membros	
inferiores	 e	
região	
genital.	
Hérnias;	
Espessamento	
do	 cordão	
espermático.	
Testículos	
ectópicos.	
**Lembrar	drenagem	dos	gânglios	
Ganglio	de	fossa	esquerda	à	drena	pra	barriga	
	
Mecanismos de aumento ganglionar 
1. Acometimento	primário	do	gânglio	
2. Hiperplasia	ganglionar	reacional	
	
Ordem de acometimento em geral 
Cabeça	 e	 pescoço	 à	 Inguinais	 à	 Axilares	 à	 Supraclaviculares	 à	
Epitrocleares	e	poplíteos	
	
Abordagem clínica 
Anamnese 
	 Idade		
	 Tempo	de	evolução		
	 Manifestações	clínicas	associadas		
	 Vacinação	(BCG	ID)	
	 Antibioticoterapia	prévia	
 
Exame físico 
	 Local		
	 Volume		
	 Consistência	
	 Coalescência		
	 Mobilidade		
	 Sinais	inflamatórios		
	 Sinais	associados	
	 	 Estado	geral		
	 	 Febre		
	 	 Perda	de	peso	
Epidemiologia 
	 Exposição	prévia		
	 	 Tuberculose		
	 	 Toxoplasmose		
	 História	de	doenças	na	infância	
	 Arranhadura	do	gato	(causada	pela	Bartonela)	
	 Ingestão	de	leite	não	pausterizado		
	 Condições	de	moradia	
	 Mudança	de	residência		
	 Viagens	para	zonas	endêmicas		
	 Contato	sexual/Uso	de	drogas	
	
		
	
Acometimento	 de	 cadeia	 bilateral	 do	 pescoço	 –	
Tuberculose	ganglionar	–	Caso	raro		
	
	
	
	
Rash	cutâneo		
Esplenomegalia		
Hepatomegalia	
Sinais	da	mononucleose	
	
Palidez		
Petéquias		
Equimose	
	
Sinais	do	câncer	
	
Infecções	recorrentes	
Artralgias/artrites	
Sinais	de	picadas	ou	arranhaduras	 
	
	
Exames complementares 
Exames rotineiros: 
Hemograma		
Bioquímicos	
Raio-x	de	tórax	
Mantoux		
Sorologias	específicas	(EBV,	CMV	e	Toxo)	
 
Exames se eu não conseguir chegar ao diagnóstico com os exames 
anteriores: 
Mielograma		
Ultrassonografia		
Cultura	do	material	
	 Linfadenite	aguda	com	flutuação		
	 	 25%	não	há	crescimento	bacteriano		
	 	 25%	estreptococo	hemolítico	
	 	 25%	estafilococo	
Análise	de	líquido	ascítico	e/ou	pleural	
Punção	por	agulha	fina		x		biópsia	
Tomografia	computadorizada	
RNM	
	
Diagnóstico Etiológico 
Problema:	Às	vezes,	difícil	solução	
Antes	de	iniciar	a	investigação	
	 Doenças	comuns,	curso	benigno;	
	 Persiste	durante	longo	período;	
	 Localizada/Doenças	ilimitadas	à	área	de	drenagem;	
	 Doenças	virais:	isolamento	laboratorial	é	difícil;	caro;	
	 Aspectos	semiológicos;	
	 Dados	epidemiológicos;	alt.da	história	natural	
	
Faixa	etária	
Duração	da	adenopatia		
Características	do	gânglio	
	
Sintomas associados: 
Febre,	 perda	 de	 peso,	 fadiga,	 palidez,	 fenômenos	
hemorrágicos,	 rash	 cutâneo,	 artralgia,	 artrite,	 hepato	 ou	
esplenomegalia,	estado	nutricional	
	
Contato	com	doença	infecto-contagiosa	
Contato	com	animais		
Seguimento	de	4	a	6	semanas	
	
Diagnóstico diferencial 
Entre	as	doenças	que	causam	adenopatias		
Não	 confundir	 aumentosganglionares	 com	 doenças	 que	 estejam	
ocorrendo	 em	 outras	 estruturas	 anatômicas	 situadas	 próximas	 das	
cadeias	ganglionares	
	
Causas de adenomegalia 
Bacterianas 
	 Estreptococcias		
	 Estafilococcias		
	 Tuberculose		
	 Micobactéria	atípica	
	 Listeriose	
	 Sífilis	
	 Brucelose		
	 Febre	tifóide	
	 Difteria	
	 Anaeróbios	
	
Lesão	em	couro	cabeludo	à	Adenopatia	pós-auricular	
Arranhadura	do	gato	à	Adenopatia	cervical	
Arranhadura	do	gato	à	Adenopatia	axilar	
HIV	à	Adenopatia	cervical		
	
Parasitos 
	 Toxoplasmose	
	 Larva	migrans	visceral		
	 Calazar	
	 Malária		
	 Doença	de	Chagas	aguda	
	 Esquistossomose	aguda	
	
Sarampo	e	Mononucleose	à	Adenopatia	Cervical	
Fungos: 
Blastomicose	Sul-americana	
Histoplasmose		
Candidíase	generalizada	
	
Colagenoses: 
	 Lúpus	eritematoso	sistêmico	
	 Artrite	reumatóide	
	
Outros: 
	 Doença	de	Kawasaki	
	 Hipertireoidismo		
	 Doença	de	Addison		
	 Lipidoses		
	 Drogas:	hidantoina	
	
Micobactéria	atípica	à	Adenopatia	inguinal	
Higroma	cístico	e	Hemangioma	à	Adenopatia	cervical	
Cisto	tireoglosso	à	Adenopatia	cervical	
Tireoide	de	Hashimoto	(Bócio)	
Bócio	multinodular	à	Aumento	multinodular	da	tireoide	
Parotidite	unilateral	(Lobo	da	orelha	levantado)	
	
Neoplasias 
Ausência	de	resposta	a	antibióticos	
Linfonodos	com	localização,	tamanho	ou	consistência	preocupante	
História	e	exame	físico	compatível	com	doença	sistêmica	crônica	
	
Causas da adenomegalia 
Tumorais 
	 Leucemias	(AC	Camargo	27,8%)	
	 Linfoma	Hodgkin	
	 Linfoma	não	Hodgkin	
	 Neuroblastoma	metastático		
	 Rabdomiossarcoma	metastático	
	 Histiocitose	
	 Carcinoma	de	tireoide		
	
Timo	grande	à	sugere	linfoma	
 
Quando indicar a biópsia? 
Indicação criteriosa 
Local	da	adenomegalia		
	 Nunca	em	área	de	drenagem		
	 Gânglio	mais	representativo	
	 Cápsula	ganglionar	
	 Fixação	
Sem	causa	identificada	(Após	pesquisa	clínica	e	laboratorial)	
 
Indicações clássicas 
Região	supraclavicular	
Linfonodo	 grande,	 endurecido,	 fixo	 à	 pela	 ou	 tecidos	 profundos,	
crescimento	rápido		
Persistência	>	4	semanas	e/ou	aumento	do	gânglio	durante	o	período	
de	observação		
Febre	ou	perda	de	peso	associados	
	
Adenopatias	 superficiais	 de	 localização	 menos	 comum,	 quando	
persistentes	 ou	 de	 aumento	 progressivo	 (axilar,	 epitroclear,	 pré-
auricular)	
	
Conclusão!	
Alerta	para	os	pediatras:	
Linfonodos	maiores	que	3	cm	
Duração	maior	que	4	semanas	
Envolvimento	supraclavicular	
Alterações	laboratoriais	e	de	exames	de	imagem	
	
Adenomegalia adulto 
Adenomegalia localizada no adulto 
Local	 Causa	
Auricular	 Couro	cabeludo	
Sumand	ou	cervical	 Inf.dente,	ITU	
Supraclavicular	 Indica	malignidade	
Axilar	 Mão,	braço,	arranhadura	de	
gato	
Epitroclear	 Mão	
Inguinal	 Inf.	MMII,	DST	
Hilar	 Sarcoidose,	TB,	linfoma	
Mediastinal	 Sarcoidose,	TB,	linfoma	
Abdominal/Retroperitonial	 TU	pélvico,	TB	e	linfoma	
Qualquer	região	 TB,	Inf.fúngica,	linfoma	
	
Adenomegalia generalizada no adulto 
Bacterianas	 Brucelose,	febre	tifóide	
Micobactérias	 TB	miliar	
Fungos	 Histoplasmose,	
coccioidomicose	
Protozoários	 Toxoplasmose	
Espiroquetas	 Sífilis	secundária,	leptospirose	
Neoplasias	 Mieloma,	linfoma,	leucemia	
Imunilógicas/Reumatológicas	 Lúpus,	AR,	Sjoegren	
Miscelânia	 Sarcoidose,	amiloidose	
	
Causas da linfadenopatia 
Infecção: 
	 Bacteriana;	
	 Micobacteriana;	
	 Fúngica;	
	 Clamídia;	
	 Parasitária;	
	 Viral.	
 
Distúrbios benignos do sistema imune: 
	 Lúpus;	
	 Reação	à	droga	(fenitoina);	
	 Síndrome	de	Kawasaki.	
 
Distúrbios malignos do sistema imune: 
	 Leucemia	linfoide	e	mieloide	aguda	e	crônica;	
	 Mioloma	múltiplo	com	amiloidose;	
	 LNH;	
	 Doença	de	Hodgkin.	
 
Outras malignidades: 
	 Carcinoma	de	mama;	
	 Carcinoma	de	pulmão;	
	 Sarcoma	de	Kapose;		
	 Melanoma.		
 
Doenças de depósito: 
	 Doença	de	Gaucher;		
	 Doença	de	Niemann-Pick.	
	
Endocrinopatias: 
	 Hipertioidismo;	
	 Tireoidite;		
	 Insuficiência	de	supra-renal.		
 
Variadas: 
	 Sarcoidose;	
	 Amiloidose.	
	
Fatores a considerar no diagnóstico de linfadenopatia 
Sintomas	sistêmicos	associados;		
Idade	do	paciente;		
História	 clínica	 de	 infecção,	 trauma,	 viagem,	 medicamentos,	
malignidade	prévia;		
Local:	 Inguinal,	 intratorácico	 (broncopulmonar	 x	 mediastinal),	 ilíaco,	
femoral,	 intra-abdominal	 (retroperitonial	 x	 mesentérico),	 cervical,	
supraclavicular,	epitroclear,	axilar	
Localizado	x	disseminado	
Hipersensibilidade/inflamação		
Tamanho	
Consistência	
	
Métodos de avaliação de linfonodo 
Exame físico 
Hemograma 
Diagnóstico por imagem: 
	 RX	de	tórax	
	 Linfografia	
	 Ultrassonografia	
	 TC	
	 RNM	
	 Mapeamento	com	Gálio	
	 PET	
Amostragem: 
	 Aspiração	por	agulha	
	 Biópsia	excisional		
	
Casos	clínicos	
Menino	de	6	anos	aumento	de	gânglio	epitrocleano	há	30	dias	–	
Doença	da	arranhadura	do	gato