Funcionamento das contas

adopta um
período de observação muito curto. Aqui, o risco recai, sobretudo,
sobre as intervenções programáveis (hérnias, etc.). Após o diagnós-
tico, um indivíduo pode requerer aderir à mutualidade e, depois,
marcar entrada no hospital, tendo em conta o seu período de obser-
vação.
A concentração das adesões num período limitado do ano reduz
este risco e apresenta, igualmente, a vantagem de simplificar o
acompanhamento das suas actividades. 
O respeito da unidade de base das adesões
Quando a adesão é familiar (o caso mais frequente), podem obser-
var-se dois casos, conforme o tipo de quotizações:
✔ uma quotização fixa por família (a quotização é a mesma para
todas as famílias, qualquer que seja o número de beneficiário)
pode incitar os aderentes a inscrever o máximo possível de pes-
soas a seu cargo. Sendo maior do que previsto o número de
beneficiários por família, as despesas médias em prestações sê-
lo-ão igualmente. Trata-se de um aspecto particular do risco
moral, no qual o aderente rentabiliza a sua quotização, abrindo
o direito às prestações a um máximo de pessoas;
✔ uma quotização fixada individualmente pode conduzir ao efeito
inverso, quando o público-alvo tem rendimentos limitados: os ade-
rentes são tentados a fazer uma selecção e a não quotizar, senão
para os membros da família que parecem mais sujeitos ao risco de
doença, o que conduz a um fenómeno de selecção adversa.
Estes dois casos mostram a necessidade da mutualidade fazer res-
peitar as regras relativas às adesões, e nomeadamente, à definição
da unidade de base (famílias, grupos etc.), fixadas pelos Estatutos.
Exemplo
Um agrupamento de produtores de café implementa uma mutualidade de saúde que se dirige a toda a
população das aldeias e dos lugares da comunidade, pois o café é a principal cultura de rendimento
e é produzido por todas as famílias.
Durante o estudo do contexto, o grupo de trabalho designado pelo agrupamento recolheu vários
dados que lhe permitiram estimar, nomeadamente:
� a dimensão média das famílias da comunidade que se eleva a 6,5 membros;
� a pirâmide das idades reconstituída no seguinte quadro:
204 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África
BIT/STEP
Parte VI • A gestão dos riscos ligados ao seguro 205
Na base das propostas feitas pelo grupo de trabalho, os membros do agrupamento de produtores
decidem em AG Constituinte sobre a opção pela mutualidade de uma adesão familiar com o paga-
mento de uma quotização para cada membro da família. A família é definida como compreendendo
o casal e filhos e as pessoas a cargo (pais idosos, crianças adoptadas, etc.).As prestações da mutua-
lidade cobrem, principalmente, os partos e os internamentos.
Durante o período de adesão, a CE da mutualidade decide acompanhar o perfil dos primeiros bene-
ficiários.
Constata, assim, que:
� a dimensão média das famílias dos aderentes apenas se eleva a 3,5 membros;
� a pirâmide das idades (na base das informações do registo de adesão) no seio desta primeira
amostra de mutualistas apresenta-se assim:
A tradução gráfica dos dados destes dois quadros permite visualizar melhor o desvio que se produz
entre o público-alvo e a população mutualista:
Que conclusões pode a CE tirar destes dados?
� Três tipos de pessoas são, em proporção, mais numerosas na mutualidade do que no público- alvo:
– as mulheres entre 21 e 40 anos;
– as pessoas com mais de 51 anos;
– as mulheres no seu conjunto.
� Outras, pelo contrário, são menos numerosas, nomeadamente:
– os jovens com menos de 20 anos;
– os homens de 21 a 40 anos.
Uma avaliação realizada no fim do período de adesão permite constatar que é efectuada uma selec-
ção nas famílias que tendem a quotizar, primeiro, para as mulheres grávidas e pessoas idosas. Esta
constatação é reforçada pelo facto da dimensão média de uma família mutualista ser nitidamente mais
baixa do que no público-alvo.
Quais são as medidas a implementar?
A mutualidade é claramente confrontada com um fenómeno de selecção adversa. A importante pro-
porção de pessoas idosas poderia levar a um grande número de internamentos longos e onerosos, sus-
ceptíveis de rapidamente colocarem a mutualidade em situação de crise financeira.
Face a uma tal situação, os responsáveis têm todo o interesse em lançar uma campanha de infor-
mação ou a convocar uma AG extraordinária, a fim de fazer respeitar a unidade familiar. Ser-
lhes-á, igualmente, necessário considerar a implementação de outras medidas, tais como, a intro-
dução de um período de observação suficientemente longo (para os partos em especial) e a de
um co-pagamento (ver abaixo). A introdução destas medidas deverá ser bem explicada aos ade-
rentes. 
Estas medidas constituem um conjunto de patamares que permitem
dominar os dois aspectos do risco moral: o sobreconsumo e a sobre-
prescrição. Estas medidas respeitam, igualmente, aos outros riscos,
nomeadamente, às fraudes e aos abusos e à selecção adversa.
O período de observação
O objectivo principal do período de observação é evitar que se
filiem indivíduos apenas quando têm necessidade de recorrer aos
cuidados. Com efeito, já que não há um exame médico, aquando
da adesão, certas pessoas podem esperar a necessidade dos servi-
ços da mutualidade para se filiarem e serem tentadas, uma vez cura-
das, a deixá-la. Agindo deste modo, elas vão contra o princípio de
solidariedade entre os doentes e os saudáveis.
O outro objectivo do período de observação é permitir à mutuali-
dade constituir liquidez suficiente para fazer face às despesas de
saúde, desde o arranque das comparticipações.
O período de observação é frequentemente fixado em seis meses,
mas é preciso sublinhar que não há regra geral nesta matéria. Certas
mutualidades fixá-lo-ão em três ou, por vezes, num mês, outras até
mesmo num ano. Do mesmo modo, certas mutualidades fixam um
período de observação similar para todos os serviços de saúde
cobertos, outros fazem-lhe variar a duração: um mês para as consul-
tas, três meses para os internamentos, dez meses para os partos, etc. 
O período de observação é uma medida eficaz contra a selecção
adversa, mas tem alguns inconvenientes.
✔ Um período de observação demasiado longo é, geralmente,
mal compreendido e tende a desencorajar as adesões.
✔ Períodos de observação múltiplos em função dos serviços de
saúde cobertos, são os mais lógicos, mas implicam uma maior
As medidas
relacionadas com
as modalidades
de recurso aos
cuidados
206 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África
BIT/STEP
complexidade para determinar os direitos às prestações e tor-
nam, assim, mais pesada a gestão técnica da mutualidade.
O co-pagamento
O co-pagamento corresponde ao montante do custo dos cuidados
que fica a cargo do paciente. Trata-se de um mecanismo de partilha
dos riscos e dos custos entre a mutualidade e o aderente. Os dife-
rentes mecanismos de co-pagamento têm, essencialmente, um efeito
sobre o risco moral e permitem um melhor domínio das despesas da
mutualidade. Mas apresentam, igualmente, inconvenientes, como o
de muitas vezes ser mal percebido pelos aderentes.
O posicionamento do co-pagamento deve ser estudado cuidadosa-
mente pois:
✔ muito elevado, arrisca limitar o acesso aos cuidados e, portanto,
ir contra os objectivos da mutualidade;
✔ muito fraco, terá pouco efeito no sobreconsumo.
O co-pagamento pode tomar vária formas.
✔ A taxa moderadora corresponde a uma percentagem do custo
dos cuidados deixada a cargo do doente para os serviços ofe-
recidos pala mutualidade. O montante a cargo do doente
aumenta proporcionalmente ao do custo dos cuidados, o que
modera o consumo. A taxa moderadora é o mecanismo mais fre-
quentemente utilizado, em especial para os pequenos riscos
(consultas, cuidados de enfermagem, medicamentos, etc.).
O seu principal inconveniente é que os aderentes não podem
saber previamente o que terão que pagar.
Exemplo
Uma mutualidade de saúde comparticipa 80% do montante das despesas de internamento ao hospital
regional, segundo um sistema de terceiro pagador.
Para uma factura de 100