Pré-visualização32 páginas
(pagamento por consulta, internamento, etc.). Exemplo Uma mutualidade de saúde cobre os partos à maternidade do centro de saúde de um bairro popular. A fim de favorecer esta iniciativa mutualista e simplificar a gestão, os responsáveis da maternidade propõem uma facturação por reembolso fixo dos partos. O reembolso fixo compreenderá: o parto, os cuidados à mãe e ao recém nascido e os medicamentos e os consumíveis médicos. A capitação A mutualidade paga ao prestador um montante fixo por beneficiá- rio, por mês, trimestre ou ano, qualquer que seja a utilização dos serviços pelos beneficiários. Este mecanismo é, geralmente, utili- zado para os cuidados primários. As medidas relativas à remuneração dos prestadores de cuidados 210 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África BIT/STEP Exemplo Uma mutualidade e um centro de saúde acordam num sistema de capitação para o pagamento das consultas. Sabendo que a taxa de utilização prevista dos mutualistas é de 1,5 consultas/ano/pessoa, que o custo médio de uma consulta é de 500 UM e que o número de beneficiários por ano que se inicia é de 2000 pessoas, o pagamento por caso eleva-se a: 1,5 × 2000 × 500 = 1 500 000 UM/ano. O convénio estabelecido prevê um pagamento mensal, isto é, um montante de reembolso fixo de 125 000 UM /mês a liquidar pela mutualidade. O reembolso fixo limita o risco de sobreprescrição, pois qualquer abuso em matéria de prescrição, de actos e de medicamentos fica a cargo do prestador. Apresenta outras vantagens não negligenciá- veis para a mutualidade, pois simplifica grandemente o controlo e o acompanhamento das prestações, assim como, das operações con- tabilísticas e de reembolso. O reembolso fixo comporta, contudo, um inconveniente maior: pode incitar o prestador a reduzir o volume ou a qualidade das suas presta- ções. Do mesmo modo, qualquer que seja a sua forma, o reembolso fixo não permite uma distinção e uma codificação dos actos cobertos e impede consequentemente o seu acompanhamento pela mutualidade. Para reduzir estes inconvenientes, a prática do reembolso fixo requer que seja dada particular atenção ao convénio com os prestadores de cuidados. As medidas seguintes não são mecanismos directos de prevenção dos riscos ligados ao seguro. Desempenham, contudo, um papel importante, pois determinam, por um lado, as relações entre a mutualidade e os prestadores de cuidados e, por outro, a preven- ção dos riscos. A selecção dos prestadores de cuidados Quando intervém num contexto onde os prestadores de cuidados são múltiplos, uma mutualidade de saúde tem todo o interesse em seleccionar o ou os prestadores, cujas condições de oferta de servi- ços (tarifa, qualidade dos cuidados, modalidades de pagamentos, protocolos terapêuticos, etc.) sejam as mais favoráveis. Além destas condições favoráveis, as relações entre a mutualidade e os prestadores de cuidados assentam, em grande parte, na con- fiança e na parceria que convém desenvolver. O estabelecimento de convénio com cada prestador de cuidados O convénio entre a mutualidade e cada prestador de cuidados ou agru- pamento de prestadores define as medidas respeitantes ao controlo dos beneficiários, às tarifas, às modalidades de pagamento, aos protocolos terapêuticos, etc. Prevê, igualmente, as modalidades de revisão destas medidas. O convénio é, pois, um documento importante, uma vez que serve de referência no caso de derrapagem e de litígio. As medidas relativas às relações com os prestadores de cuidados Parte VI \u2022 A gestão dos riscos ligados ao seguro 211 A participação na co-gestão dos estabelecimentos públicos de cuidados As mutualidades que estabelecem convénios com dispensários, cen- tros de saúde, até mesmo, hospitais que são co-geridos por pessoal de saúde e representantes de utilizadores, têm todo o interesse em participar nestas estruturas de co-gestão. As mutualidades representam uma parte, por vezes importante, dos utilizadores, o que lhe dá um direito de visão e de palavra sobre a gestão dos serviços de saúde. Os mecanismos de consolidação financeira O seguro de saúde apresenta certas características que induzem eventualidades no seu fun- cionamento. Estas características podem ser, assim, resumidas: \ufffd o seguro de saúde provoca modificações no comportamento dos segurados e dos pres- tadores. A amplitude destas modificações e dos riscos que daí resultam é difícil de pre- ver. Como foi indicado, existem várias medidas possíveis para prevenir e limitar esses riscos, mas uma mutualidade não pode, geralmente, controlá-los totalmente, nomeada- mente, no que respeita a casos catastróficos (epidemias, etc.); \ufffd num seguro, a quotização é calculada antes que as prestações intervenham e que o seu preço de custo exacto seja conhecido. O cálculo da quotização não pode, portanto, ser baseado senão numa estimativa deste preço de custo, fundamentado nas estatísticas e na probabilidade. Além disso, o seguro assenta numa noção de obrigação: como contrapartida da sua quo- tização, a mutualidade garante ao aderente a comparticipação de certas despesas de saúde. Deve, igualmente, fazer face aos seus compromissos perante os prestadores de cui- dados. As características, acima mencionadas, e a garantia de reparação oferecida pela mutualidade, obrigam esta a implementar mecanismos de consolidação financeira que lhe permitirão fazer face aos imprevistos. Estes mecanismos financeiros são, principalmente, de três ordens: \ufffd as reservas; \ufffd o fundo de garantia; \ufffd o resseguro. 2.1 As reservas As reservas são capitais próprios constituídos pela mutualidade para fazer face a situações imprevistas e para dispor de uma maior segurança financeira. A formação de reservas constitui uma regra elementar de prudência em matéria de gestão de uma mutualidade, submetida a numerosos imprevistos. Representa um primeiro nível de protecção que, geral- mente, é objecto de uma regulamentação. 212 Guia de gestão das mutualidades de saúde em África BIT/STEP É importante notar que as reservas são alimentadas por uma afectação de todo ou parte do resultado excedentário de um exercício. As reservas podem ser conservadas sob a forma de liquidez e, portanto, ajudar a resolver os problemas de tesouraria; permitem, assim, aumentar a solvabilidade da mutualidade e a sua solidez financeira. Mas na prática, as reservas não são necessariamente conservadas sob forma líquida. Pode acontecer, com efeito, que uma mutualidade aplique as suas reser- vas em imobilizações. Consequentemente, uma mutualidade pode ter reservas importantes mas, apesar disso, conhecer dificuldades de tesouraria. Regra geral, é prudente conservar uma parte das reservas sob a forma de disponibilida- des, podendo a outra parte ser aplicada em depósitos a prazo ou investida em imobiliza- ções. As reservas são constituídas a partir dos excedentes dos exercícios contabilísticos. A constituição dos excedentes é prevista no cálculo das quotizações, gerando um factor de excedente unitário. O facto de ser incorporada uma margem de segurança no cálculo do pré- mio de risco é, igualmente, favorável à constituição de excedentes, quando se verificam as hipóteses na base do cálculo do prémio. No final do exercício, a mutualidade estabelece as suas contas anuais e calcula, assim, o excedente do exercício. Como foi visto no capítulo 5 da parte 4 (o fecho e a reabertura dos exercícios), os excedentes são repartidos e podem ser afectados, na totalidade ou em parte, às reservas. Os Estatutos e o Regulamento Interno, além da legislação nacional, podem determinar a parte a afectar às reservas. 2.2 O fundo de garantia O fundo de garantia é um outro mecanismo de protecção de uma mutualidade contra os imprevistos. Trata-se de um fundo ao qual uma mutualidade pode apelar em caso de difi- culdades financeiras. Este fundo pode ser implementado e gerido, entre outros, por: \ufffd uma união de mutualidades (gestão colectiva); \ufffd uma instituição pública (Ministério, etc.); \ufffd uma estrutura de apoio às mutualidades; \ufffd um banco. Geralmente, o fundo