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RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV
UFSM
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inicial; Iniciar a discussão sobre a história de vida do pa- ciente, suas expectativas e medos; Abordar a sexualidade e o desejo de paternidade ou maternidade, quando pertinente; Abordar o uso de álcool e outras drogas; Avaliar a necessidade de apoio social; Investigar a história familiar, particularmente para doenças cardiovasculares, dislipidemias e doenças metabólicas. História e exame físico iniciais A Tabela 1 detalha aspectos que devem ser pesqui- sados na história inicial, tais como tempo de diagnós- tico, co-morbidades, uso prévio de TARV, condições e hábitos de vida. Não devem ser esgotados na primeira consulta, mas complementados nos atendimentos subseqüentes. Podem ser abordados pelo médico ou pela equipe de saúde, conforme as particularidades de cada serviço. Como a infecção pelo HIV é uma doença de caráter sistêmico, é necessário, além do exame físico geral, es- tar particularmente atento aos sinais clínicos sugestivos de manifestações da doença. A Tabela 2 lista sistemas que freqüentemente expressam alguma manifestação clínica associada à infecção pelo HIV. Abordagem inicial do adulto infectado pelo hiv e imunizações Guia de Tratamento26 Tabela.1 Aspectos.a.serem.abordados.nos.atendimentos.iniciais Necessidades e informações para o manejo Aspectos a serem abordados Reação emocional ao diagnóstico Avaliar o apoio familiar e social Informações específicas sobre a infecção pelo HIV Revisar a data do primeiro exame anti-HIV Documentação do teste Tempo provável de soropositividade Situações de risco para infecção Presença ou história de doenças oportunistas Contagem de CD4+ ou carga viral anterior Uso anterior de TARV* e eventos adversos prévios Compreensão sobre a doença: explicação sobre transmissão, história natural, significado da contagem CD4+, carga viral e TARV Abordagem do risco Vida sexual Utilização de preservativos História de sífilis e outras DST Abuso de tabaco, álcool e outras drogas Uso injetável de drogas Interesse em reduzir os danos à saúde História médica atual e passada História de doença mental História de tuberculose: PPD, doença e tratamento Outras doenças Hospitalização Uso de práticas complementares e/ou alternativas História reprodutiva Desejo de ter filhos Métodos contraceptivos História social Discutir a rede de apoio social (família, amigos, ONG) Condições de domicílio Condições de alimentação Emprego Aspectos legais História familiar Doenças cardiovasculares Dislipidemias Diabetes *Terapia Anti-Retroviral Tabela.2 Sistemas.comumente.associados.a.manifestações.da.infecção.pelo.HIV.no.exame.inicial,.em.pacientes.assintomá- ticos* Órgãos e sistemas Orientações/manifestações associadas Pele Pesquisar sinais de dermatite seborréica, foliculite, micose cutânea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi Cabeça e pescoço Realizar, sempre que possível, fundoscopia quando CD4 < 200 Na orofaringe, pesquisar candidíase oral e/ou leucoplasia pilosa Linfonodos Pesquisar linfadenopatias Abdome Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia Neurológico Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo Genital Anal e perianal Examinar a região, pesquisando corrimento, úlceras e verrugas (HPV) *Esta lista não é exaustiva e apenas ressalta aspectos mais importantes a serem avaliados Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 27 Avaliação.do.risco.cardiovascular O aparecimento dos distúrbios metabólicos secun- dários ao uso de anti-retrovirais vem modificando o cuidado em HIV e aids. Um dos efeitos mais importan- tes é o risco de eventos cardiovasculares. A investigação da presença de risco cardiovascular entre pessoas com infecção pelo HIV tem potenciais benefícios na modificação do estilo de vida e auxilia a abordagem das dislipidemias. Recomenda-se que seja feita avaliação do risco cardiovascular global como rotina em toda pes- soa com infecção pelo HIV, utilizando a escala de Framingham (Nível de Evidência 2c, Grau de Recomendação B). Prevenção Além da adoção de um estilo de vida que inclua atividade física rotineira e alimentação adequada, é necessário abordar especificamente as medidas de prevenção da transmissão do HIV o mais precoce- mente possível. Essa abordagem tem o objetivo de prevenir a trans- missão do HIV para outras pessoas, evitar a reinfecção e a aquisição de outros agravos, como Sífilis, vírus da hepatite B (HBV) e/ou vírus da hepatite C (HCV). Entre as medidas que devem ser sistematicamente realizadas na atenção aos portadores do HIV estão: Aconselhar o paciente para reduzir as situações de risco relacionadas a exposições sexuais e uso de drogas, incluindo práticas orais desprotegidas; Pesquisar sintomas e tratar DST, reduzindo o risco de reinfecção pelo HIV; Estimular a avaliação das parcerias sexuais; Discutir sobre uso de álcool e outras drogas na pers- pectiva da redução de danos, quando pertinente; Disponibilizar insumos de prevenção (preservativos, gel, seringas e agulhas descartáveis para UDI) e orientar o portador sobre o uso correto dos mes- mos. O médico tem um papel central em auxiliar seus pacientes a reduzir exposições de risco e adotar práticas seguras. A valorização da relação médico- paciente tem papel essencial em todos os aspectos da atenção médica. Avaliação laboratorial inicial A abordagem laboratorial no início do acompa- nhamento clínico de pacientes assintomáticos precede e auxilia a avaliação do benefício de iniciar terapia anti-retroviral (TARV), permitindo complementar a avaliação da condição geral de saúde, bem como pesquisar a presença de co-morbidades. A contagem de linfócitos T-CD4+ estabelece o risco de progressão para aids e morte; portanto, é o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomá- ticos, para definir o momento de iniciar o tratamento. Para esse grupo de pacientes, a carga viral (CV) tem maior importância quando a contagem de linfócitos T-CD4+ estiver próxima a 350/mm3, auxiliando a estimar a intensidade da deterioração imunológica no período até a próxima consulta agendada, apoiando assim a decisão de iniciar o tratamento. A Tabela 3 indica os exames sugeridos para estru- turar a abordagem laboratorial inicial e sua freqüência de realização para pacientes que não estão em terapia anti-retroviral. O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia (QP) com isoniazida (INH) (ver cap. 12). Como parte dessa avaliação, antes de iniciar a QP, deve-se excluir tuberculose ativa usando critérios clínicos, exame de escarro e radiografia de tórax. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvi- mento de tuberculose ativa em indivíduos com tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado até hoje (Nível de Evidência 2b, Grau de Recomendação B). Vários estudos mostraram que em pacientes infec- tados pelo HIV, com prova tuberculínica positiva (PPD ≥ 5 mm), a quimioprofilaxia com INH é efetiva em prevenir a TB (Nível de Evidência 2c, Grau de Recomendação B). Guia de Tratamento2� Tabela.3 Exames.laboratoriais. iniciais.e.periodicidade.para.pacientes.assintomáticos.–.adaptado.do.Guidelines Johns Ho- pkins Exame Inicial Periodicidade Comentário Hemograma Sim Repetir cada 3–6 meses Repetir com maior freqüência em sintomáticos ou quando em uso de drogas mielotóxicas Contagem Linfócitos T-CD4+ Sim Repetir cada 3-6 meses Repetir quando valores discrepantes e com maior freqüência quando há tendência à queda Carga Viral (CV) Sim Repetir quando Linfócitos T-CD4 próximo a 350 células/ mm3 A CV auxilia a decisão de iniciar TARV em pacientes assintomáticos com contagens de linfócitos T- CD4 entre 350 e 200 células/mm3 Avaliação hepática e renal Sim Repetir 1 x ao ano Repetição com maior freqüência em pacientes em tratamento Exame básico de