urina Sim Pesquisa de proteinúria associada ao HIV Exame parasitológico de fezes Sim Citopatológico de colo de útero Sim Repetir a cada 6 meses Se normal, repetição anual Citopatológico anal Considerar Pessoas que tenham prática receptiva anal. Está relacionado com presença de HPV PPD Sim Repetir anualmente, caso o inicial seja não-reator Nos casos com história de contato com tuberculose ou anteriormente PPD > 5 mm, já está indicada a quimioprofilaxia, não sendo, portanto, necessário realizar o PPD Anti-HVA Opcional Triagem somente para candidatos* a vacina HBs Ab e Anti-HBc Sim Indicar vacina caso sejam negativos Anti-HCV Sim Repetir anualmente em pessoas com exposição VDRL Sim Repetir anualmente em pessoas sexualmente ativas Raio-X de tórax Sim Cicatriz de TB sem tratamento prévio indica profilaxia com INH IgG para Toxoplasma Sim Repetir anualmente, caso negativo Sorologia para HTLV I e II Considerar Apenas em pacientes com manifestações neurológicas sugestivas e/ou quando CD4 elevado e discrepante Sorologia para Chagas Sim Pacientes oriundos de área endêmica Dosagem de lipídios Sim Repetir pré-tratamento para monitorar dislipidemia Glicemia de jejum Sim Repetir cada 3-4 meses para pacientes em TARV * São considerados candidatos a vacina pessoas portadoras de vírus B ou C da hepatite C, homens que fazem sexo com homens, UDI. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2� Imunizações Adultos e adolescentes que vivem com HIV po- dem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a pos- sibilidade de resposta imunológica consistente. Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imu- nodeficiência grave (contagem de linfócitos T-CD4+ inferior a 200 células/mm3 – Tabela 4 ), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de com- plicações pós-vacinais. A administração de vacinas com vírus vivos ate- nuados em pacientes com imunodeficiência deve ser condicionada à análise individual de risco-benefício e não deve ser realizada em casos de imunodepressão grave. A Tabela 5 aborda o esquema vacinal básico para adultos e adolescentes que vivem com HIV. A vacina para febre amarela não tem eficácia e segurança estabelecidas para pacientes portadores do HIV. Pode ser recomendada levando-se em conside- ração a condição imunológica do paciente e a situação epidemiológica local Tabela 6 . A imunogenicidade e eficácia da vacina contra he- patite B são inferiores em pacientes imunodeprimidos em relação aos imunocompetentes. Doses maiores e/ou número aumentado de doses são necessários para indução de anticorpos em níveis protetores. Por este motivo, são recomendadas quatro doses de vaci- na contra hepatite B, com o dobro da dose habitual (Tabela 7). As recomendações para profilaxia de infecção pneumocócica, Influenzae e hepatite em PVHA estão resumidas na Tabela 7 . Tabela.4 Parâmetros.imunológicos.para.tomada.de.decisão.em.imunizações.com.vacinas.de.bactérias.ou.vírus.vivos.em.pa- cientes.HIV+.com.mais.de.13.anos.de.idade Contagem de Linfócitos T- CD4+ em células/mm3 Recomendação para o uso de vacinas com agentes vivos > 350 (> 20 %) Indicar uso 200-350 (15 a 19 %) Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão < 200 (< 15 %) Não vacinar Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, �00� Tabela.5 Esquema.vacinal.para.adolescentes.>.13.anos.e.adultos.infectados.com.HIV Vacina Esquema Hib Duas doses com intervalo de dois meses nos menores de 19 anos não vacinados. VZ* Não há dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetíveis à varicela. Avaliar risco/benefício individual conforme situação imunológica. Febre Amarela* Avaliar risco/benefício individual conforme situação imunológica e epidemiológica da região e, se necessário, aplicar conforme a Tabela 6. DT Três doses (0, 2, 4 meses) e reforço a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendário habitual. *Contra-indicada em gestantes Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, �00� Guia de Tratamento30 Tabela.6 Recomendações.para.vacinação.contra.febre.amarela.em.adultos.e.crianças.com.13.anos.ou.mais.de.idade.infectados. pelo.HIV,.de.acordo.com.o.número.de.linfócitos.T.CD4+.e.regiões.de.risco Contagem de Linfócitos T- CD4+ em células/mm3 Risco da região Alto risco Médio Risco Baixo Risco > 350 Indicar vacinação Oferecer vacinação* Não vacinar 200 – 350 Oferecer vacinação* Não vacinar Não vacinar < 200 Não vacinar Não vacinar Não vacinar *O médico responsável pela decisão deverá explicar ao paciente o risco/benefício, levando em conta a possibilidade de não-resposta à vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela. Fonte: Brasil. Fundação Nacional de Saúde. Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, �00�. Tabela.7 Recomendações.para.profilaxia.da.infecção.pneumocócica.e.hepatite Agravo Indicações Doses Hepatite A1,2 Para todos os indivíduos suscetíveis à hepatite A (anti-HAV negativo) portadores de hepatopatia crônica, incluindo portadores crônicos do vírus da hepatite B e/ou C Vacina contra hepatite A duas doses (0 e 6 meses). Hepatite B1,2 Para todos os indivíduos suscetíveis à hepatite B (anti-HBc negativo) Vacina contra hepatite B: dobro da dose recomendada pelo fabricante em quatro doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses). Streptococcus pneumoniae3 Para indivíduos com contagem de linfócitos T-CD4+ >200 céls/mm3 Vacina PS 23-valente, 1 dose IM. Repetir a cada cinco anos. Influenza1 Para todos, anualmente, antes do período de influenza Vacina inativada trivalente contra o vírus influenza: uma dose anual (0,5 ml) IM. 1 Apesar de existirem dados que confirmam o benefício clínico dessas vacinas em indivíduos infectados pelo HIV, acredita-se que aqueles pacientes que de- senvolverem anticorpos terão certo grau de proteção. Alguns autores consideram que a vacinação pode estimular a replicação do HIV, apesar de um estudo observacional de vacinação contra influenza em indivíduos infectados pelo HIV não ter identificado nenhum efeito adverso dessa vacina na sobrevivência das pessoas, inclusive com o uso de múltiplas doses (comunicação pessoal, John W. Ward, M.D., CDC). Esta possível replicação induzida pela vacinação deve ser menos relevante na vigência da TARV. Entretanto, devido a esta possibilidade teórica de aumento da carga de HIV circulante após a vacinação, o risco de transmissão durante a gravidez pode estar aumentado e a vacinação deve ser adiada até o início da TARV. � A vacina contra hepatite B no Brasil é recomendada para recém-nascidos, pessoas menores de �0 anos de idade e para todos os adultos com risco acrescido para hepatite B. Deve-se evitar o uso da vacina conjugada (hepatite A e B) devido à diferença de dose da vacina contra hepatite B. 3 A vacinação pode ser oferecida para pacientes que tenham a contagem de linfócitos T-CD4+<�00 células/mm3, apesar de a eficácia ser possivelmente menor. A revacinação cinco anos após a primeira dose é considerada opcional, assim como a revacinação em intervalos menores de tempo quando a contagem de linfócitos T-CD4+ no momento da primeira dose for < �00 células/mm3 e depois se elevar acima de �00 células/mm3 devido à TARV. Alguns autores acreditam que a vacinação