RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

falha virológica e, por conseguinte, 
melhoras imunológica e clínica.
Em pessoas assintomáticas com contagem de linfó-
citos T-CD4+ acima de 350/mm3 não se recomendado 
iniciar o tratamento, já que os benefícios não estão 
suficientemente claros para contrabalançar potenciais 
riscos da terapia anti-retroviral. 
O tratamento deve ser recomendado em indivíduos 
assintomáticos, com contagem de linfócitos T-CD4+ 
(LT-CD4+) entre 200 e 350/mm3. Quanto mais próxi-
ma de 200 células/mm3 estiver a contagem de T-CD4+, 
maior é o risco de progressão para aids, especialmente 
se associada à carga viral plasmática elevada (maior 
que 100.000 cópias/mm3). Nesses indivíduos, a deci-
são de iniciar o tratamento dependerá da tendência 
de queda da contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou 
de elevação da carga viral, da motivação do paciente 
para iniciar o tratamento, sua capacidade de adesão e 
a presença de co-morbidades.
Para as pessoas assintomáticas com contagem de 
linfócitos T- CD4+ entre 200 e 350/mm3 , o Comitê 
Assessor adotou a recomendação de início mais 
precoce do tratamento anti-retroviral, em relação 
ao documento anterior, com o objetivo de evitar 
que a contagem de linfócitos T-CD4+ se aproxi-
me de 200/mm3 (Nível de evidência 2b, Grau de 
recomendação B).
Caso o tratamento não seja iniciado nessa situação, 
as avaliações laboratoriais deverão ser realizadas em 
intervalos curtos, inferiores aos quatro meses indica-
dos na rotina, com a finalidade de detectar uma piora 
imunológica. Quando não for possível a realização 
freqüente da contagem de linfócitos T-CD4+, nos 
indivíduos assintomáticos com contagens T-CD4+ 
entre 200 e 350/mm3, o tratamento deve ser iniciado 
para evitar as deteriorações clínica e imunológica 
(esta última definida como uma queda da contagem 
de linfócitos T-CD4+ superior a 25%) nas semanas ou 
meses subseqüentes (Nível de evidência 2b, Grau de 
recomendação B).
A presença de sintomas ou manifestações clínicas 
associadas à imunodeficiência relacionada ao HIV, 
mesmo quando não definidoras de aids, sugere a 
necessidade de iniciar o tratamento anti-retro-
viral, independentemente dos parâmetros imu-
nológicos, devendo essa decisão ser considerada 
individualmente.
As indicações para iniciar a terapia anti-retroviral 
(TARV) em pacientes co-infectados com tuberculose 
serão discutidas em detalhes no capítulo 11.
O paciente deve ter clareza sobre a importância do 
primeiro esquema anti-retroviral como o momento de 
maior possibilidade de supressão da replicação viral e 
da resposta imunológica. A taxa de resposta virológica 
a tratamentos subseqüentes é progressivamente menor 
após cada falha. 
O Quadro 1 define os critérios para início da terapia 
em pacientes infectados pelo HIV.
Em situações excepcionais em que não há pos-
sibilidade de se realizar contagem de linfócitos T-
CD4+, a introdução de terapia anti-retroviral e de 
quimioprofilaxias para infecções oportunistas deve 
Guia de Tratamento36
ser considerada mesmo para pacientes assintomáticos, 
quando o total de linfócitos estiver abaixo de 1.200/
mm3 no hemograma, especialmente se a dosagem de 
hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl. Nessa situação, 
é grande a probabilidade de a contagem de linfócitos 
T-CD4+ estar abaixo de 200 células/mm3, uma vez 
que a contagem de linfócitos T-CD4+ corresponde 
aproximadamente a 20% dos linfócitos totais.
Quadro.1
Recomendações.para.início.de.terapia.anti-retroviral
Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ 
disponível ou CD4+ > 350
Não tratar (1)
(Nível.de.evidência.5,.Grau.de.recomendação.D)
Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm3
Recomendar tratamento (2)
(Nível.de.evidência.2b,.Grau.de.recomendação.B)
Assintomáticos com CD4 <200 células/mm3
Tratar + quimioprofilaxia para IO (3)
(Nível.de.evidência.1b,.Grau.de.recomendação.B)
Sintomáticos(4)
Tratar + quimioprofilaxia para IO (3)
(Nível.de.evidência.1b,.Grau.de.recomendação.B)
1. Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, a tera-
pia anti-retroviral e as profilaxias primárias devem ser consideradas para 
pacientes com menos de 1.�00 linfócitos totais/mm3 (ou queda anual maior 
que 33%), especialmente se hemoglobina < 10g/dl (ou queda anual maior 
que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfócitos T-CD4+ 
ser < �00/ mm3 (J Acquir Immune Defic Syndr. �005. 99: 6�0-6�5). 
�. Quanto mais próxima de �00 células/mm3 for a contagem de linfócitos 
T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > 100.000 cópias/ml), 
mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral.
3. IO = infecções oportunistas: pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) 
quando CD4 < �00 células/mm3; toxoplasmose quando CD4<100 células/
mm3 e presença de IgG anti-toxoplasma.
4. Considerar também os sintomas e manifestações não definidores de 
aids.
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 37
Com que esquemas deve ser iniciada a 
terapia?
A decisão do médico em relação ao esquema anti-
retroviral inicial deve considerar alguns fatores, tais 
como:
 Potencial de adesão ao regime prescrito;
 Potência e toxicidade imediata e em longo prazo;
 Presença de co-morbidades;
 Uso concomitante de outros medicamentos;
 Adequação do esquema à rotina de vida do pacien-
te;
 Interação com a alimentação;
 Custo dos medicamentos.
A terapia inicial deve sempre incluir combinações 
de três drogas: dois Inibidores da Transcriptase Reversa 
Análogos de Nucleosídeos (ITRN) associados a um 
Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo de 
Nucleosídeo (ITRNN) ou a um Inibidor da Protease 
reforçado com ritonavir (IP/r) (Nível de evidência 1ª, 
Grau de recomendação A).
Achados de metanálise de 53 ensaios clínicos ran-
domizados avaliando a terapia inicial em 48 semanas 
de seguimento mostram equivalência na proporção da 
resposta virológica ao esquema inicial entre pacientes 
que recebem 2 ITRN + ITRNN (efavirenz) e 2 ITRN + 
IP/r (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação 
A) (Bartlett et al. AIDS 2006). Um ensaio clínico ran-
domizado (ACTG 5142) que comparou diretamente 
(comparação “cabeça-a-cabeça”) esquemas iniciais de 
tratamento anti-retroviral, combinações envolvendo 
2 ITRN e efavirenz (ITRNN) com 2 ITRN e lopina-
vir/r (IP/r) demonstrou que, na análise de intenção 
de tratamento, os resultados de supressão viral (carga 
viral < 50 cópias/ml) nos pacientes do grupo efavirenz 
(89% de supressão viral) foram superiores ao grupo 
lopinavir/r (77%). 
Particularmente, em estratégias de terapia seqüen-
cial, não existem dados publicados de longo prazo que 
permitam definir qual é a abordagem associada com 
melhores resultados. Por outro lado, vários estudos 
comparativos envolvendo pacientes virgens de tra-
tamento mostram que as taxas de sucesso virológico 
(medido pela proporção de indetectabilidade viral) 
nos esquemas contendo 2 ITRN + ITRNN foram, na 
maioria, equivalentes às taxas obtidas nos grupos que 
usaram esquemas contendo IP ou IP/r (Bartlett et al. 
AIDS 2006).
Além disso, esquemas que utilizam 2 ITRN + 
ITRNN são, em geral, de posologia mais simples, 
o que provavelmente facilita a adesão ao tratamento. 
Adicionalmente, a longa meia-vida do efavirenz pode 
permitir uma maior flexibilidade no horário de toma-
da, embora possa haver maior risco de falha quando 
ocorrem perdas de doses.
Diante dos resultados de equivalência dos es-
quemas com 2 ITRN + ITRNN em relação aos 
esquemas com 2 ITRN + IP/r, e por vantagens 
potenciais no manejo anti-retroviral, o Comitê 
optou por sugerir esquemas com ITRNN como 
primeira opção (Nível de evidência 1ª, Grau de 
recomendação A) Quadro 2 e esquemas com IP 
com o reforço farmacológico do ritonavir (IP/r), 
como alternativos para o início de terapia anti-re-
troviral em pacientes virgens de tratamento (Nível 
de evidência 1ª, Grau de recomendação A)
Escolha do esquema inicial 
(como iniciar)
Guia de Tratamento3�
Via de regra, eventos adversos, particularmente 
dislipidemia e resistência