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RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV
UFSM
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falha virológica e, por conseguinte, melhoras imunológica e clínica. Em pessoas assintomáticas com contagem de linfó- citos T-CD4+ acima de 350/mm3 não se recomendado iniciar o tratamento, já que os benefícios não estão suficientemente claros para contrabalançar potenciais riscos da terapia anti-retroviral. O tratamento deve ser recomendado em indivíduos assintomáticos, com contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) entre 200 e 350/mm3. Quanto mais próxi- ma de 200 células/mm3 estiver a contagem de T-CD4+, maior é o risco de progressão para aids, especialmente se associada à carga viral plasmática elevada (maior que 100.000 cópias/mm3). Nesses indivíduos, a deci- são de iniciar o tratamento dependerá da tendência de queda da contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou de elevação da carga viral, da motivação do paciente para iniciar o tratamento, sua capacidade de adesão e a presença de co-morbidades. Para as pessoas assintomáticas com contagem de linfócitos T- CD4+ entre 200 e 350/mm3 , o Comitê Assessor adotou a recomendação de início mais precoce do tratamento anti-retroviral, em relação ao documento anterior, com o objetivo de evitar que a contagem de linfócitos T-CD4+ se aproxi- me de 200/mm3 (Nível de evidência 2b, Grau de recomendação B). Caso o tratamento não seja iniciado nessa situação, as avaliações laboratoriais deverão ser realizadas em intervalos curtos, inferiores aos quatro meses indica- dos na rotina, com a finalidade de detectar uma piora imunológica. Quando não for possível a realização freqüente da contagem de linfócitos T-CD4+, nos indivíduos assintomáticos com contagens T-CD4+ entre 200 e 350/mm3, o tratamento deve ser iniciado para evitar as deteriorações clínica e imunológica (esta última definida como uma queda da contagem de linfócitos T-CD4+ superior a 25%) nas semanas ou meses subseqüentes (Nível de evidência 2b, Grau de recomendação B). A presença de sintomas ou manifestações clínicas associadas à imunodeficiência relacionada ao HIV, mesmo quando não definidoras de aids, sugere a necessidade de iniciar o tratamento anti-retro- viral, independentemente dos parâmetros imu- nológicos, devendo essa decisão ser considerada individualmente. As indicações para iniciar a terapia anti-retroviral (TARV) em pacientes co-infectados com tuberculose serão discutidas em detalhes no capítulo 11. O paciente deve ter clareza sobre a importância do primeiro esquema anti-retroviral como o momento de maior possibilidade de supressão da replicação viral e da resposta imunológica. A taxa de resposta virológica a tratamentos subseqüentes é progressivamente menor após cada falha. O Quadro 1 define os critérios para início da terapia em pacientes infectados pelo HIV. Em situações excepcionais em que não há pos- sibilidade de se realizar contagem de linfócitos T- CD4+, a introdução de terapia anti-retroviral e de quimioprofilaxias para infecções oportunistas deve Guia de Tratamento36 ser considerada mesmo para pacientes assintomáticos, quando o total de linfócitos estiver abaixo de 1.200/ mm3 no hemograma, especialmente se a dosagem de hemoglobina estiver abaixo de 13 g/dl. Nessa situação, é grande a probabilidade de a contagem de linfócitos T-CD4+ estar abaixo de 200 células/mm3, uma vez que a contagem de linfócitos T-CD4+ corresponde aproximadamente a 20% dos linfócitos totais. Quadro.1 Recomendações.para.início.de.terapia.anti-retroviral Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível ou CD4+ > 350 Não tratar (1) (Nível.de.evidência.5,.Grau.de.recomendação.D) Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm3 Recomendar tratamento (2) (Nível.de.evidência.2b,.Grau.de.recomendação.B) Assintomáticos com CD4 <200 células/mm3 Tratar + quimioprofilaxia para IO (3) (Nível.de.evidência.1b,.Grau.de.recomendação.B) Sintomáticos(4) Tratar + quimioprofilaxia para IO (3) (Nível.de.evidência.1b,.Grau.de.recomendação.B) 1. Na impossibilidade de acesso à contagem de linfócitos T-CD4+, a tera- pia anti-retroviral e as profilaxias primárias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.�00 linfócitos totais/mm3 (ou queda anual maior que 33%), especialmente se hemoglobina < 10g/dl (ou queda anual maior que 11,6%), pela grande probabilidade da contagem de linfócitos T-CD4+ ser < �00/ mm3 (J Acquir Immune Defic Syndr. �005. 99: 6�0-6�5). �. Quanto mais próxima de �00 células/mm3 for a contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > 100.000 cópias/ml), mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral. 3. IO = infecções oportunistas: pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) quando CD4 < �00 células/mm3; toxoplasmose quando CD4<100 células/ mm3 e presença de IgG anti-toxoplasma. 4. Considerar também os sintomas e manifestações não definidores de aids. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 37 Com que esquemas deve ser iniciada a terapia? A decisão do médico em relação ao esquema anti- retroviral inicial deve considerar alguns fatores, tais como: Potencial de adesão ao regime prescrito; Potência e toxicidade imediata e em longo prazo; Presença de co-morbidades; Uso concomitante de outros medicamentos; Adequação do esquema à rotina de vida do pacien- te; Interação com a alimentação; Custo dos medicamentos. A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três drogas: dois Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) associados a um Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo de Nucleosídeo (ITRNN) ou a um Inibidor da Protease reforçado com ritonavir (IP/r) (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A). Achados de metanálise de 53 ensaios clínicos ran- domizados avaliando a terapia inicial em 48 semanas de seguimento mostram equivalência na proporção da resposta virológica ao esquema inicial entre pacientes que recebem 2 ITRN + ITRNN (efavirenz) e 2 ITRN + IP/r (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A) (Bartlett et al. AIDS 2006). Um ensaio clínico ran- domizado (ACTG 5142) que comparou diretamente (comparação “cabeça-a-cabeça”) esquemas iniciais de tratamento anti-retroviral, combinações envolvendo 2 ITRN e efavirenz (ITRNN) com 2 ITRN e lopina- vir/r (IP/r) demonstrou que, na análise de intenção de tratamento, os resultados de supressão viral (carga viral < 50 cópias/ml) nos pacientes do grupo efavirenz (89% de supressão viral) foram superiores ao grupo lopinavir/r (77%). Particularmente, em estratégias de terapia seqüen- cial, não existem dados publicados de longo prazo que permitam definir qual é a abordagem associada com melhores resultados. Por outro lado, vários estudos comparativos envolvendo pacientes virgens de tra- tamento mostram que as taxas de sucesso virológico (medido pela proporção de indetectabilidade viral) nos esquemas contendo 2 ITRN + ITRNN foram, na maioria, equivalentes às taxas obtidas nos grupos que usaram esquemas contendo IP ou IP/r (Bartlett et al. AIDS 2006). Além disso, esquemas que utilizam 2 ITRN + ITRNN são, em geral, de posologia mais simples, o que provavelmente facilita a adesão ao tratamento. Adicionalmente, a longa meia-vida do efavirenz pode permitir uma maior flexibilidade no horário de toma- da, embora possa haver maior risco de falha quando ocorrem perdas de doses. Diante dos resultados de equivalência dos es- quemas com 2 ITRN + ITRNN em relação aos esquemas com 2 ITRN + IP/r, e por vantagens potenciais no manejo anti-retroviral, o Comitê optou por sugerir esquemas com ITRNN como primeira opção (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A) Quadro 2 e esquemas com IP com o reforço farmacológico do ritonavir (IP/r), como alternativos para o início de terapia anti-re- troviral em pacientes virgens de tratamento (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A) Escolha do esquema inicial (como iniciar) Guia de Tratamento3� Via de regra, eventos adversos, particularmente dislipidemia e resistência