RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

de que mesmo a supres-
são viral parcial (queda superior a 0,5 log da carga 
viral inicial) se correlaciona com benefícios clínicos 
transitórios (Murray e cols, 1999). Outros estudos de 
coorte sugerem que benefícios imunológico e clínico 
continuados podem ocorrer com carga viral inferior 
a 10 a 20 mil cópias (Raffanti e cols 2004; Ledergerber 
e cols 2004). Portanto, nos casos em que a obtenção 
de carga viral indetectável não é factível e não há 
condições de se aguardar um esquema potente, sob o 
risco de progressão clínica, a redução da carga viral ao 
nível mais baixo possível pelo maior período de tempo 
possível deve ser o objetivo do tratamento, mesmo na 
vigência da falha virológica. Enfatiza-se que resgates 
mais eficazes devem ser tentados à medida que novas 
opções de anti-retrovirais estejam disponíveis.
Causas de falha terapêutica
A presença de carga viral detectável durante o tra-
tamento anti-retroviral caracteriza a falha virológica. 
Deve-se salientar, entretanto, que existe uma associa-
ção extremamente freqüente entre a presença da falha 
virológica e a resistência aos anti-retrovirais (Sucupira 
2001), podendo a resistência ser a causa ou mesmo a 
conseqüência da replicação viral a despeito do uso de 
TARV. De fato, na falha virológica, é identificada resis-
tência em mais de 90% dos casos [Sucupira 2001].
Inúmeros fatores podem contribuir para falha 
virológica aos anti-retrovirais, por vezes culminando 
com a carga viral detectável, na ausência de resistência 
no teste de genotipagem. Alguns desses fatores podem 
ser citados:
 Adesão: uma das causas mais freqüentes de falha 
virológica é a baixa adesão ao tratamento, dada a 
complexidade da posologia e a ocorrência de efeitos 
adversos do tratamento. A perda de uma única dose 
de alguns medicamentos pode resultar na queda dos 
níveis séricos, atingindo-se níveis inferiores àque-
les requeridos para inibir a replicação viral, o que 
favorece, assim, a emergência de cepas resistentes. 
Deve-se permanecer atento ao fato de que a adesão 
pode diminuir ao longo do tempo.
 Potência: a insuficiente potência do esquema anti-
retroviral também pode acarretar supressão viral 
parcial, o que é, particularmente, visto em esquemas 
subótimos como esquemas duplos contendo inibi-
dores de transcriptase reversa ou em qualquer tipo 
de monoterapia.
 Fatores farmacológicos: podem levar à presença de 
carga viral detectável, à má absorção do anti-retro-
viral, à eliminação acelerada do medicamento e à 
baixa penetração em alguns santuários de replicação 
viral. Esta última pode ser uma explicação para a 
presença de carga viral detectável em estudos de 
tratamento com monoterapia com inibidores de 
protease incrementados com ritonavir. Além desses 
fatores, as interações com outros medicamentos que 
provoquem indução do sistema hepático CYP-450 
podem ocasionar aumento da metabolização dos 
ARV e com isso redução de seus níveis séricos.
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 4�
 Transativação heteróloga: pode elevar em até 184 
vezes a carga viral, sem ocasionar repercussões 
clínicas relevantes, seleção de resistência ou mesmo 
predispor à falha virológica definitiva. Pode durar 
até três semanas após infecção aguda, vacinação ou 
transfusão e, portanto, deve-se confirmar o retorno 
da carga viral aos níveis indetectáveis após três ou 
quatro semanas.
 Resistência celular: a partir de um mecanismo seme-
lhante ao que proporciona a resistência das células 
neoplásicas aos quimioterápicos, pode haver altera-
ção na concentração intracelular dos inibidores da 
protease, por ação da glicoproteína que se expressa 
na superfície celular. Em alguns casos, ela seria 
responsável pela extrusão dos IP após sua absorção, 
tanto no trato gastrintestinal como nos linfócitos. 
O mecanismo proposto é o aumento na expressão 
dessa proteína na superfície celular, proporcional à 
duração do uso do IP, levando a uma conseqüente 
queda na concentração intracelular do anti-retro-
viral. Por outro lado, alguns receptores celulares 
também podem assumir o papel de extrusão celular 
dos ITRN (como o BCRP/ABCG2). A resistência 
celular leva a um aumento modesto da carga viral, 
variando entre 100 e 10.000 cópias/ml.
 Laboratório: uma das possibilidades está associada a 
problemas laboratoriais, como, por exemplo, ao tubo 
PPT, o qual contém gel que separa o plasma (que 
deve ficar acima do gel) do conteúdo celular (que 
deve ficar abaixo do gel) (García-Bujalance 2007). 
É comum a separação incompleta entre plasma e 
conteúdo celular (linfócitos e plaquetas). Caso as 
células permaneçam junto ao plasma, o vírus in-
tegrado a essas células será detectado e o resultado 
estará falsamente superestimado. Em alguns casos, 
a carga viral indetectável revelará um resultado 
detectável, sendo que nesses casos a carga viral será 
baixa, normalmente inferior a 5.000 cópias/ml, e 
a recomendação é que o laboratório confirme a 
viremia na vigência de tubo sem gel (frasco com 
EDTA).
Teste de genotipagem
Estudos iniciais sobre a utilidade do teste de ge-
notipagem para detecção de resistência do HIV aos 
medicamentos anti-retrovirais apontaram para bene-
fício da resposta virológica à TARV quando o teste é 
utilizado para auxiliar na escolha de um esquema de 
resgate. Nesses estudos, quando se comparou pros-
pectivamente magnitude de queda da carga viral ou 
porcentagem de pacientes com carga viral indetectável 
após instituição de um esquema de resgate montado 
sem e com auxílio de genotipagem, o desempenho 
dos esquemas baseados no teste foi superior (Durant 
1999, Baxter 2000, Tural 2002). Inferiu-se, então, que 
a resposta virológica melhor deveria repercutir posi-
tivamente na sobrevida. Recentemente, dados de um 
estudo observacional mostraram que, naquela coorte 
norte-americana, a realização da genotipagem foi a 
variável independente mais relevante com relação ao 
tempo de sobrevida, tendo sido estatisticamente supe-
rior a variáveis como possuir seguro médico privado, 
raça, idade e nadir de CD4 (Palella e cols 2006).
Na prática clínica, a utilidade do teste de genoti-
pagem para detecção de resistência a drogas pode ser 
resumida abaixo:
1. Possibilita trocas de esquemas anti-retrovirais com 
resistência identificada, ao invés de resistência pre-
sumida;
2. Propicia o uso de drogas ativas por períodos mais 
prolongados;
3. Evita trocas desnecessárias de anti-retrovirais;
4. Evita toxicidade desnecessária de drogas inativas;
5. Economiza custos relacionados a trocas de drogas;
6. Promove uma noção mais realista do desempenho 
futuro do tratamento.
Uma das dificuldades do manejo da falha da tera-
pia anti-retroviral reside na utilização de conceitos de 
resistência genotípica e na aplicação dos achados do 
teste de genotipagem na prática clínica. Diversas va-
riáveis influenciam o aparecimento, a manutenção e o 
significado das mutações de resistência. Características 
do paciente (adesão ao tratamento, estágio da doença, 
fatores genéticos), das drogas (tipo de esquemas anti-
retrovirais utilizados previamente e no momento do 
teste, interações entre as drogas) e virais (subtipo viral, 
carga viral) interferem nos achados e na interpretação 
dos testes de genotipagem.
Tratando-se de uma tecnologia de recente incor-
poração, alguns conceitos devem ser enfatizados para 
a adequada interpretação do teste de genotipagem, 
conforme indicado na Tabela 1 .
Guia de Tratamento50
O teste de genotipagem otimiza a terapia de resgate. Sua realização logo após confirmação da falha viroló-
gica orienta a mudança precoce do esquema anti-retroviral, reduzindo a chance de acúmulo progressivo de 
mutações e de ampla resistência anti-retroviral.
Tabela.1
Considerações.para.uso.adequado.do.teste.de.genotipagem.para.detecção.de.resistência.a.drogas.anti-retrovirais
Considerações Observações
O teste de genotipagem deve ser realizado com carga viral 
detectável. 
Geralmente, o número de mutações é maior quanto maior