RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

nucleoside analogue reverse-
transcriptase inhibitors. AIDS 2002;16: 2165-2173.
Sulkowski MS, Thomas DL, Chaisson RE, Moore RD. Hepato-
toxicity associated with antiretroviral therapy in adults infected 
with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis 
C or B virus infection. JAMA 2000; 283:74-80.
Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, and others. Care of patients 
coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recom-
mendations from the HCV-HIV International Panel. AIDS 21(9): 
1073-1089. May 31, 2007. 
Efeitos adversos neuropsiquiátricos da 
terapia anti-retroviral
Sistema nervoso central
Efeitos neuropsiquiátricos associados ao efavirenz
Os efeitos adversos após o início do efavirenz foram 
discutidos no capítulo 7 e incluem tontura, cefaléia, 
insônia, sonhos vívidos, pesadelos, depressão, agita-
ção, irritabilidade, despersonalização, alucinações, 
dificuldade de concentração, ansiedade, depressão e 
idéia suicida (Staszewski S, et al., 1999; Moyle G. 1999; 
Treisman GJ et al., 2002). Aproximadamente 50% dos 
pacientes apresentam pelo menos uma manifestação 
neuropsiquiátrica, embora poucos interrompam o 
medicamento por esse motivo. 
Essas manifestações costumam ter início nas pri-
meiras quatro semanas, geralmente são transitórias e 
de leve a moderada intensidade. A incidência desses 
efeitos adversos parece ser maior em pacientes com 
antecedentes neuropsiquiátricos; por outro lado, não 
impõe maior proporção de interrupção do medica-
mento (Goldenberg D et al., 2000; Marzolini C et al., 
2001). O tratamento da depressão permite, muitas 
vezes, manter o esquema com efavirenz. 
As estratégias para minimizar os efeitos adversos 
do efavirenz podem ser: 
A) Não-farmacológicas: informar o paciente sobre os 
possíveis efeitos adversos a fim de evitar interrupções 
desnecessárias, orientar tomada do medicamento à 
noite, considerar técnicas de relaxamento; ou 
B) Farmacológicas: considerar o uso de benzodiazepí-
nicos, antidepressivos ou antipsicóticos e acompa-
nhamento do profissional de saúde mental (Phair 
JP et al., 2006).
Caso os efeitos adversos sejam intoleráveis ou in-
terfiram na qualidade de vida e adesão, o medicamento 
deverá ser substituído.
Sistema.nervoso.periférico
A) Neuropatia periférica
A neuropatia periférica está diretamente relaciona-
da ao uso de ITRN, particularmente os dideoxinucle-
osídeos, como o d4T e o ddI; com menor freqüência 
Guia de Tratamento72
pode estar associada ao AZT e 3TC. A associação de 
drogas neurotóxicas, como o d4T e o ddI, aumenta a 
incidência. 
Clinicamente, manifestam-se por hipoestesias, 
parestesias, disestesias e dor neuropática. A neuropatia 
tóxica é principalmente sensorial, distal e simétrica, 
com comprometimento predominante dos membros 
inferiores (Brew BJ, 2001). Em muitos casos, a neuro-
patia tóxica está associada à neuropatia causada pelo 
próprio HIV. A confirmação do diagnóstico pode ser 
feita por estudo eletroneuromiográfico (ENMG).
A presença de associação temporal dos sintomas 
com o início dos nucleosídeos, a melhora clínica ou 
eletrofisiológica depois da interrupção do medicamen-
to, a presença de hiperlactatemia e o efeito coasting, 
definido como uma piora transitória, duas a quatro 
semanas após a interrupção, sugerem a etiologia me-
dicamentosa (Brew et al., 2003). 
O tratamento inclui a interrupção do medicamento 
suspeito, quando possível. Em torno de dois terços dos 
pacientes apresentam expressiva melhora dos sinto-
mas. A presença de sintomas residuais pode se dever a 
lesão tóxica irreversível, concomitante neuropatia pelo 
HIV ou outras co-morbidades (diabetes, deficiência 
vitamínica, outras drogas neurotóxicas etc.).
O tratamento da neuropatia tóxica é fundamental-
mente sintomático e segue as recomendações da OMS 
para o manejo da dor crônica, incluindo analgésicos, 
antiinflamatórios, medicações tópicas, narcóticos 
e outras drogas adjuvantes (Grond S et al., 1991). 
Alguns ensaios clínicos demonstraram o benefício 
da gabapentina (Hahn K et al., 2004) ou lamotrigina 
(Simpsom DM et al., 2000), bem como as tradicio-
nais amitriptilina e carbamazepina (para indicação, 
consultar capítulo 10). Em casos refratários, o uso 
de narcóticos (metadona ou morfina) (Simpsom DM 
2002) e de adesivos de capsaicina podem ser úteis 
(Simpsom D et al., 2004). 
Tabela.8
Doses.dos.medicamentos.para.dor.neuropática
Medicamento Dose (mg/dia)
Gabapentina 300 a 1800
Lamotrigina 50 a 400
Carbamazepina 200 a 1200
Amitriptilina 25 a 150
B) Síndrome de fraqueza neuromuscular ascendente
A síndrome de fraqueza neuromuscular ascendente 
foi inicialmente associada ao uso do d4T; porém, 
outros medicamentos como o ddI, também podem 
estar implicados. A apresentação clínica é similar à 
Síndrome de Guillain-Barré, caracterizando-se pela 
presença de sintomas sensitivos e paraparesia flácida 
arrefléxica ascendente. A maioria de pacientes apresen-
ta hiperlactatemia, com ou sem outras manifestações 
de toxicidade mitocondrial, incluindo acidose lática. 
O tratamento recomendado inclui a imediata in-
terrupção do análogo de nucleosídeo e correção das 
alterações metabólicas. Apesar de pouco freqüente, 
merece destaque pela mortalidade superior a 20%, 
após a presença de expressivo déficit motor, associado 
à acidose metabólica (Neuromuscular Syndrome Study 
Group, 2004). 
Toxicidade mitocondrial
A toxicidade mitocondrial é atualmente reco-
nhecida como o mais importante efeito adverso do 
tratamento com ITRN, podendo levar à miopatia, 
neuropatia periférica, lipoatrofia, esteatose hepática e 
acidose lática. Mesmo após vários anos de exposição 
aos ITRN, a maioria dos pacientes não desenvolve 
toxicidade mitocondrial.
Os fatores de risco para toxicidade mitocondrial 
incluem gênero feminino, gravidez, d4T e associação 
de ribavirina com d4T. 
Os ITRN inibem a replicação do HIV devido à sua 
alta afinidade com a enzima transcriptase reversa (uma 
DNA polimerase viral). No entanto, os ITRN podem 
também se ligar a outras DNA polimerases humanas, 
como a DNA polimerase gama e a DNA polimerase 
mitocondrial gama, que é responsável exclusivamente 
pela replicação do DNA mitocondrial (mt DNA). A 
inibição da polimerase gama e a conseqüente diminui-
ção do mt-DNA resultam em disfunção com prejuízo 
da fosforilação oxidativa, que é a responsável pela 
produção de energia celular na forma de adenosina 
trifosfato (ATP). 
As conseqüências dessa toxicidade mitocondrial 
incluem baixa produção de energia e aumento da 
produção de lactato.
O padrão ouro para o diagnóstico de toxicidade 
mitocondrial relacionada aos ITRN é a biópsia mus-
cular ou hepática. 
Todos os ITRN possuem graus diferentes de afi-
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 73
nidade com a DNA polimerase mitocondrial gama, 
explicando os diferentes graus de toxicidade de cada 
uma das drogas. Assim sendo:
DDI > D4T
AZT > TDF = 3TC = FTC = ABC.
Miopatia
O AZT é o principal anti-retroviral associado à 
presença de miopatia, com incidência de 8 a 18%. A 
fisiopatogenia está relacionada ao dano na mitocôndria 
muscular por inibição da DNA polimerase gama, re-
sultando em diminuição da cadeia de DNA e depleção 
do DNA mitocondrial muscular.
Usualmente, ocorre de nove a doze meses após o 
início da medicação e caracteriza-se pelo comprome-
timento predominante da musculatura proximal dos 
membros inferiores (Brew, 2001). As manifestações 
clínicas incluem fraqueza muscular e mialgia. A 
maioria dos pacientes tem níveis elevados de CPK e 
ocasionalmente níveis de lactato elevados. A eletro-
miografia pode mostrar sinais de miopatia proximal 
mesmo com enzimas normais, mas o diagnóstico 
definitivo é estabelecido por achados característicos 
no estudo histopatológico após a biópsia muscular 
(Dalakas et al., 1990). 
O tratamento inclui, quando possível, a interrupção 
do AZT e, habitualmente, a melhora dos sintomas 
ocorre após quatro a seis semanas. A inexistência 
de resposta à interrupção