RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV

Z
E
10
10
35
25
300
200
1.000
600
450
300
1.500
800
600
400
2.000
1.200
2ª fase
(4 meses - RHE)
R
H
E
10
10
25
300
200
600
450
300
800
600
400
1.200
Siglas: Rifampicina = R Isoniazida = H Pirazinamida = Z Etambutol = E
Quadro.IV.-.ESQUEMA.III.-.3SZEEt/9EEt
Casos.de.falha.de.tratamento.do.esquema.I.e.esquema.IR
Fases do 
tratamento
Drogas
Peso do doente
Até 20 kg
Mais de 20 kg e até 
35 kg
Mais de 35 kg e 
até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1ª fase (3 meses 
- SZEEt)
S
Z
E
Et
20
35
25
12
500
1.000
600
250
1.000
1.500
800
500
1.000
2.000
1.200
750
2ª fase (9 
meses- EEt)
E
Et
10
10
25
600
250
800
500
1.200
750
Siglas: Estreptomicina = S Pirazinamida = Z Etambutol = E 
Etionamida = Et
Guia de Tratamento106
Síndrome.Inflamatória.da.Reconstituição.Imune.
(SRI).ou.reação.paradoxal
Embora já tenha sido descrito desde 19558 em 
pacientes com TB, esse fenômeno tornou-se extre-
mamente freqüente na era da terapia anti-retroviral 
altamente ativa. Estima-se sua prevalência entre 29 e 
36% em pacientes co-infectados que recebem TARV 
24,25,33,17,21. 
Durante o início do tratamento da tuberculose, 
a reconstituição do sistema imune pode levar à res-
posta TH1 exacerbada, que estimula a formação de 
granulomas, resultando em agravamento de lesões 
preexistentes ou aparecimento de novos sinais, sin-
tomas ou achados radiológicos de novas lesões, tais 
como linfadenomegalias com sinais flogísticos, que 
podem evoluir para fistulização e compressão de es-
truturas nobres ou levar à perfuração de órgãos (por 
exemplo, intestino). Esse fenômeno ocorre em resposta 
a antígenos micobacterianos 4 e não caracteriza falha 
do tratamento da TB 25.
A reação paradoxal é um diagnóstico que pressupõe 
a exclusão de resistência aos tuberculostáticos, de baixa 
adesão ao tratamento e de outros diagnósticos. Ainda 
não foram realizados estudos randomizados para 
definir o melhor tratamento desta reação, incluindo 
tempo e dosagem das drogas. Bons resultados têm sido 
descritos com o uso de antiinflamatórios não-hormo-
nais nas formas leves e moderadas e corticosteróides 
(prednisona) nas formas graves 25,33. A dose de pred-
nisona mais freqüentemente utilizada é de 1 mg/kg 
dia, por um período de pelo menos 30 dias (Nível de 
Evidência 5, Grau de Recomendação D); a retirada da 
prednisona deve ser lenta e após melhora significativa 
das lesões. Não existe indicação para interromper a 
TARV em função dessa síndrome. 
Referências bibliográficas
1. Barnes PF, Lakely DL, Burman WJ. Tuberculosis in patients 
with HIV infection. Inf Clin North Am 2002; 16:107-26
2. Blumberg et al. 2003. ATS CDC/Infectious Diseases Society 
of América. Am J Resp Crit Care Med 167:603-62
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de vigilância em 
saúde. Situação da tuberculose, avanços e desafios. Brasília; 
2005
4. Bourgarit A, Carcelain G, Martinez V. et al. Explosion of 
tuberculin-specific Th1-responses induces immune restora-
tion syndrome in tuberculosis and HIV co-infected patients. 
AIDS 2006;20(2):F1-7
5. Breen RAM, Miller RF, Gorsuch T et al. 2006. Adverse 
events and treatment interruption in tuberculosis patients 
with and without HIV co-infection. Thorax 61:791-794
6. Breen RA, Swaden L, Ballinger J, Lipman MC. Tuberculosis 
and HIV co-infection. A pratical therapeutical approach. 
Drugs 2006; 66(18)2299-2308.
7. Chaisson RE et al. Six months surpervised intermitent tuber-
culosis therapy in Haitian with and without HIV infection. 
Am J Resp Crit Care Med 1996; 154:1034-38
8. Choremis CB, Padiatellis C, Zou Mbou Lakis D, Yannakos 
D. Transitory exacerbation of fever and roentgenographic 
findings during treatment of tuberculosis in children. Am 
Rev Tuberc 1955; 72 (4): 527-536.
9. Corbet EL et al. The growing burden of tuberculosis: global 
trends and interaction with HIV epidemic. Arch. Intern. 
Méd 2003; 163: 1009-21, 
10. Dean GL et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected 
persons in the era of highly active antiretroviral therapy. 
AIDS 2002; 16:75-83
11. II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose. J. Bras. Pneumol 
2004; 30(1), S26-7
12. E d w a r d A P . P h a r m a c o k i n e -
t i c e n h a n c e m e n t o f p r o t e a s e i n h i b i t o r s . 
J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29 Suppl 1:S11-8. 
Review. 
13. El-Sadr WM, Perlman DC, Matts JP et al. Evaluation of na 
intensive intermitent induction regimen and duration of 
short course treatment for HIV related pulmonary tuber-
culosis. Clin Inf Dis 1998; 26:1148-58
14. Goletti D et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV 
replication. Role of immune activation. J Immunol 1996; 
157(3):1271-8.
15. Kappelhoff BS et al. Are adverse events of nevirapine and 
efavirenz related to plasma concentrations? Antivir Ther. 
2005;10(4):489-98
16. la Porte CJ, Colbers EP, Bertz R, Voncken DS, Wikstrom K, 
Boeree MJ, Koopmans PP, Hekster YA, Burger DM. Pharma-
cokinetics of adjusted dose Lopinavir-Ritonavir combined 
with rifampicin in healthy volunteers. Antimycrob. Agents 
Chemotherapy 2004; 48(5):1553-60
17. Lawn SD, Bekker LG, Miller RF: Immune reconstitution 
disease associated with mycobacterial infections in HIV-
infected individuals receiving antiretrovirals. Lancet Infect 
Dis 2005; 5(6):361-73.
18. López-Cortés LF et al. Pharmacokinetics interactions be-
tween efavirenz and rifampicin in HIV infected patients 
with tuberculosis. Clin Pharmacokinet 2002; 41(9)681-
90
19. MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT 1998. 
Report of the NIH panel to define principles of therapy of 
Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 107
HIV infection and guidelines for using antiretroviral agents 
among HIV-infected adults and adolescents. MMWR, 24, 
47/RR5.
20. MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT 2004. 
Updated guidelines for the use of rifamycins for the treat-
ment of tuberculosis among HIV-infected patients taking 
protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase 
inhibitors version 1.20 04
21. Manosuthi W et al. Efavirenz levels and 24-week effi-
cacy in HIV-infected patients with tuberculosis receiving 
highly active antiretroviral therapy and rifampicin. AIDS 
2005;19(14):1481-6.
22. Manosuthi W et al. Efavirenz 600 mg/day versus efavirenz 
800 mg/day in HIV infected patients with tuberculosis re-
ceiving rifampicin, J. Acquire Immune Def Syndrom 2006; 
20, 1: 131:132
23. Moreno S et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected 
patients: safety and antiretroviral efficacy of the concomi-
tant use of ritonavir and rifampicin. AIDS 2001; 15(9):1185-
6
24. Murdoch DM, Venter WD, Van Rie A, Feldman C. Immune 
reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of 
common infectious manifestations and treatment options. 
AIDS Res Ther 2007; 8;4:9. 
25. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical 
worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy 
in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 
158(1):157-61.
26. Pedral-Sampaio DB et al. Efficacy and Safety of Efavirenz 
in HIV patients on rifampicin for tuberculosis BJID 2004; 
8:211-15; 
27. Pedral-Sampaio DB, Netto EM, Brites C, Badaró R; Treating 
tuberculosis and AIDS patients: when to start and how long 
to keep giving drugs? AIDS 2002; 16(13): 18451846 
28. Pozniak AL, Ormerod LP, Miller R, Reply: Treatment of tuber-
culosis in HIV infected patients. AIDS 1999;13(4):435-45
29. Ribera E et al. Pharmacokinetics interaction between 
nevirapine and rifampicin in HIV-infected patients with 
tuberculosis. J Acquir Immune Def Synd 2001; 28:450-
53 
30. Ribera E, Azuaje C, Lopes, RM et al. Once Daily regimen 
of saquinavir ritonavir didanosine and lamivudine in HIV 
infected patients with standard tuberculosis therapy. J 
Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40 (3), 317-323.
31. Rolla VC et al. Safety, Efficacy and Pharmacokinetics of 
Ritonavir 400mg/Saquinavir