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RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV
UFSM
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da infecção pelo HIV Para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV, os laboratórios públicos, privados e convenia- dos ao Sistema Único de Saúde (SUS), devem adotar obrigatoriamente os procedimentos seqüenciados do fluxograma da Figura 1, de acordo com a Portaria 59/ GM/MS, de 28 de janeiro de 2003. Essa Portaria está sendo atualizada, alterando a realização dos testes para a detecção de anticorpos anti-HIV como diagnóstico a partir dos 18 meses de idade. Todas as amostras de soro ou plasma devem ser submetidas inicialmente a um imunoensaio, deno- minado Elisa (Teste 1), na etapa denominada triagem sorológica (Etapa I). As amostras com resultados não-reagentes nesse pri- meiro imunoensaio serão definidas como “amostra negativa para o HIV”. Nesse caso, o diagnóstico da infecção é concluído, não havendo a necessidade da realização de nenhum teste adicional. As amostras com resultados reagentes ou incon- clusivos nesse primeiro imunoensaio deverão ser submetidas a uma etapa de confirmação sorológica, composta de um segundo imunoensaio (diferente do primeiro na sua constituição antigênica ou prin- cípio metodológico) e testes confirmatórios, tais como a Imunofluorescência indireta, Imunoblot ou Western blot (Etapas II ou III). Observações: Os laboratórios podem optar pela realização da Etapa II ou Etapa III, para confirmação sorológica das amostras. Em alguns casos como, por exemplo, em resultados discordantes entre dois métodos diferentes, além da Etapa II, é necessário realizar a Etapa III. Diante de um resultado positivo, após a etapa de confirmação sorológica, os laboratórios devem solicitar uma nova amostra do paciente, a fim de confirmar o seu estado sorológico. Diante de um resultado reagente ou inconclusivo no primeiro imunoensaio (Elisa) e negativo ou indeterminado no Western blot, deve-se observar a necessidade da realização de investigação da so- roconversão ou pesquisa de anti-HIV-2. Guia de Tratamento1� Figura 1 Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de dois anos (recomendado acima de 1� meses). Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados para a realização do diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV devem ser capazes de detectar anti-HIV-1 e anti-HIV-2, além de ter registro no Ministério da Saúde. 1a .E TA PA 2a .E TA PA 3a .E TA PA Amostra ( Soro ou Plasma) Teste 1 (-) (+)./.(IC) TESTE 2 E IFI OU IB TESTE 2 (-) e IFI (-) ou IB (-) TESTE 2 (-) / IC e IFI (+) / I ou IB (+) / (I) TESTE 2 (+) / (IC) e IFI (-) / I ou IB (-) / (I) TESTE 2 (+) e IFI (+) / (I) ou IB (+) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1/HIV AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1 / HIV Coletar nova amostra e repetir a ETAPA 1 WESTERN BLOT (-) AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV -1 (I) AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV -1 (+) AMOSTRA POSITIVA PARA HIV -1 INVESTIGAR.SOROCONVERSÃO.E/OU.PESQUISAR.HIV.-2 COLETAR.NOVA.AMOSTRA.E. REPETIR.A.ETAPA.1 LEGENDA: Teste1.E.Teste.2 = Imunoensaio IFI.= Imunofluorescência Indireta IB = IMUNOBLOT IC = INCONCLUSIVO I = INDETERMINADO (-) = NÃO REAGENTE (+) = REAGENTE Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 1� Diagnóstico da infecção pelo HIV por testes rápidos Mais recentemente vêm sendo desenvolvidos testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV, com o objetivo de abreviar o tempo até a definição do diagnóstico. O desempenho de tais testes tem sido aprimorado nos últimos anos, aumentando sua sen- sibilidade e especificidade(3). Os testes rápidos são de fácil execução, não reque- rem equipamentos ou mão-de-obra especializada e podem ser executados em poucas etapas, em um tempo inferior a 20 minutos. Em regiões de baixa prevalência da infecção pelo HIV (< 1% da população geral), o valor preditivo po- sitivo de um único teste pode não ser suficientemente alto. Em geral, o aumento da prevalência da infecção na população, incrementa a probabilidade de que o indivíduo com resultado positivo esteja realmente infectado (4). Uma vez que o valor preditivo(3) do teste de triagem 3 Valor preditivo negativo – É a proporção de indivíduos com resultado negativo que não estão infectados. Valor preditivo positivo – É a proporção de indivíduos com resultado positivo que estão infectados. depende da prevalência da infecção pelo HIV na popu- lação, bem como da sensibilidade e especificidade do teste, um único teste rápido não permite o diagnóstico da infecção pelo HIV no Brasil. Para definir sua utilidade no diagnóstico da infec- ção pelo HIV no Brasil, o Ministério da Saúde, em cooperação com o Centers for Disease Control (CDC), promoveu uma avaliação do desempenho dos testes registrados no país, comparando sua sensibilidade e especificidade ao Elisa e Western blot. Essa avaliação permitiu a elaboração de um al- goritmo para o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizando-se somente testes rápidos, a partir de dois diferentes tipos de teste, denominados Teste 1 (T1) e Teste 2 (T2), realizados em paralelo, para toda e qualquer amostra coletada. Se os dois testes iniciais apresentarem resultados positivos, a amostra será considerada positiva para o HIV. Da mesma forma, se os dois testes apresentarem resultados negativos, a amostra será considerada negativa para o HIV. Um terceiro teste, ou Teste 3 (T3), será utilizado somente quando os testes iniciais (T1 e T2) apresentarem resul- tados discordantes, sendo que o T3 definirá o resultado da amostra (Figura 2). Figura 2 Algoritmo de testes rápidos para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 1� meses TESTE 1 + TESTE 2 NEGATIVO/NEGATIVO NEGATIVO/POSITIVO POSITIVO/NEGATIVO POSITIVO/POSITIVO TESTE 3 AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV AMOSTRA POSITIVA PARA O HIV NEGATIVO POSITIVO AMOSTRA NEGATIVA PARA O HIV AMOSTRA POSITIIVA PARA O HIV COLETAR NOVA AMOSTRA APÓS 30 (TRINTA) DIAS E REPETIR TODO O ALGORITMO Guia de Tratamento20 Uma vez aplicado o algoritmo, não há necessidade de se realizar os testes confirmatórios para concluir o diagnóstico da infecção pelo HIV, uma vez que os testes rápidos distribuídos pelo Ministério da Saúde já foram comparados com o “algoritmo laboratorial”, tendo apresentado igual desempenho. Além disso, todos os aspectos abordados na Portaria nº 34/SVS/MS, de 28 de julho de 2005, deverão ser observados. Cabe enfatizar que existem fatores biológicos que podem limitar a acurácia dos testes. Para garantir a qualidade do resultado dos mesmos, é necessária a implementação de um Programa para Garantia da Qualidade(1). Referências bibliográficas 1 - Constantine N. HIV Antibody Assays. HIV InSite Knowledge Base Chapter. 2 - Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garret PE, Schumacher RT, Peddada L, Heldebrant C, Smith R, Conrad A, Kleinman SH, Busch MP. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors implications for diag- nosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003, 17;1871-1879. 3 - Branson, BM. Rapid tests for HIV Antibody. AIDS Rev 2000; 2: 76-83. 4 - World Health Organization. Rapid HIV tests: guidelines for use in HIV testing and counseling services in resource- constrained settings. Geneva, 2004. 5 - Ferreira Jr OC, Ferreira C, Riedel M, Widolin MRV, Barbosa- Júnior A. For the HIV Rapid Test Study Group. Evaluation of rapid tests for anti-HIV detection in Brazil. AIDS 2005, 19 (suppl 4):S70-S75. 6 - Diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV – Testes de triagem – Brasília: Ministério da Saúde, Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS, 1997. (Série TELELAB). 7 - ________Portaria N. 59, 28 de janeiro de 2003. Diário Oficial da União. Brasília, 30 de janeiro de 2003. 8 - ________Portaria n. 34, de 28 de julho de julho de 2005. Diário Oficial da União. Brasília, 29 de julho de 2005. Seção 1, p-77-78. Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 21 Anexo