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TUTORIAL 4 (Síndrome do Túnel do Carpo)

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TUTORIAL 4 – LOCOMOÇÃO
OBJ. 1 → ESTUDAR A INERVAÇÃO MOTORA E SENSITIVA DA MÃO.
DERMÁTOMOS E MIÓTOMOS
→ Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior da medula, fazem conexão pequenos filamentos nervosos denominados filamentos radiculares → Se unem para formar, respectivamente, as raízes dorsal (sensitiva) e ventral (motora) dos nervos espinhais. 
· As 2 raízes, por sua vez, se unem para formar os nervos espinhais, ocorrendo essa união distalmente ao gânglio espinhal da raiz dorsal.
→ Dermátomo é o território cutâneo inervado por uma única raiz nervosa dorsal.
· Dermátomo → Recebe o nome da raiz que o inerva → Ex.: O dermátomo de C5. 
· Há uma considerável superposição entre dermátomos, de modo que os limites entre dermátomos adjacentes são imprecisos.
· Ao todo existem 31 dermátomos (cada um devido a um nervo espinhal) que são divididos como que em forma de 'fatias', como mostra a imagem a seguir:
→ Principais dermátomos do corpo:
· Dermátomos cervicais (Rosto e pescoço) → São especialmente inervados pelo nervo que sai das vértebras C1 e C2.
· Dermátomos torácicos (Tórax) → São as regiões inervadas por nervos que saem das vértebras T2 a T12;
· Dermátomos dos membros superiores (Braços e mãos) → São inervados pelos nervos que saem das vértebras C5 a T2;
· Dermátomos lombares e dos membros inferiores (Pernas e pés) → Contêm as regiões inervadas pelos nervos que saem das vértebras L1 a S1;
· Glúteos → É a área inervada pelos nervos que estão no sacro, em S2 à S5.
→ Importância de conhecer os dermátomos e miótomos:
· Cada nervo que sai da coluna é responsável por conferir sensibilidade e força numa determinada área do corpo → Logo, sempre que há uma compressão ou corte de um nervo, uma determinada área do corpo fica comprometida.
· Assim, é possível identificar qual parte da medula espinhal foi afetada por uma compressão, traumatismo ou hérnia de disco → Identificando a partir dos sintomas do pct qual foi o dermátomo (no caso de alterações sensitivas, como formigamento) ou miótomo (no caso de alterações motoras, como fraqueza muscular e impossibilidade de movimentação) atingido.
→ Já o miótomo ou campo radicular motor → É o conjunto de músculos inervados por uma única raiz ventral (motora). 
· A maioria dos músculos são multirradiculares, mas existem músculos unirradiculares como os intercostais.
→ Assim, em uma situação em que o pct relata formigamento e/ou dormência na parte lateral do pé, o mais provável, é que haja uma alteração na coluna, mais especificamente entre as vértebras L5 e S1, porque este é o seu dermátomo. 
→ Mas quando ela apresenta fraqueza e dificuldade de dobrar (flexão) o braço, a região afetada é a cervical, especificamente C6 e C7, porque esta região é o seu miótomo.
NERVOS DA MÃO
→ Os nervos mediano, ulnar e radial suprem a mão → Além disso, ramos ou comunicações dos nervos cutâneos lateral e posterior podem enviar algumas fibras que suprem a pele do dorso da mão. 
→ Na mão, esses nervos conduzem fibras sensitivas dos nervos espinais C6–C8 para a pele, de modo que os dermátomos C6–C8 incluem a mão.
→ Os nervos mediano e ulnar conduzem fibras motoras do nervo espinal T1 para a
mão; os músculos intrínsecos da mão formam o miótomo T1.
· NERVO ULNAR
→ O nervo ulnar se origina das raízes de C8 e T1 → Formam o tronco inferior e o fascículo medial dá origem ao nervo ulnar.
→ Então todos os nervos que serão inervados pelo nervo ulnar eles têm a sua segmentação entre C8 e T1 → Estando assim, em uma posição mais baixa do plexo braquial.
→ Quanto ao trajeto do nervo ulnar:
· Ele desce pelo braço, sem deixar nenhum ramo nessa região → No cotovelo, ele passa pela goteira ulnar, também conhecida como goteira condilar.
· No antebraço → Segue medialmente com a ulna, passando por baixo do flexor ulnar do carpo.
· Posteriormente → Ele passa pelo canal de Guyon (situado na base da mão) → Depois esse nervo ulnar vai se ramificar em ramos digitais → Um desses ramos projeta-se em direção ao polegar (responsável por inervar o flexor curto e o adutor do polegar) e os outros ramos vão para a região referentes ao 4º e 5º dedos.
· No punho, o nervo ulnar passa sob a parte superficial do retináculo dos músculos flexores (no túnel ulnar) com a artéria radial, e se divide em ramos terminais superficial e profundo e emite um ramo dorsal na face posterior.
 
Ramo dorsal
→ Ramo dorsal → Origina-se aproximadamente 5 cm da extremidade proximal do punho. 
→ Passa distal, dorsalmente e profundamente com relação ao músculo flexor ulnar do carpo → Perfura a fáscia profunda, desce ao longo do lado medial do dorso do punho e mão e a seguir se divide em 2 (ou 3 nervos digitais dorsais):
· 1º Supre o lado medial do dedo mínimo.
· 2º Supre os lados adjacentes dos dedos mínimo e anular.
· 3º (Quando presente) → Supre lados adjacentes dos dedos anular e médio → Este ramo, pode ser substituído, total ou parcialmente, por um ramo do nervo radial (que sempre se comunica com ele no dorso da mão. 
→No dedo mínimo, os nervos digitais dorsais se estendem apenas até a base da falange distal, e no dedo anular eles se estendem apenas até a base da falange média. 
· As partes mais distais do dedo mínimo e do lado medial do dedo anular são supridas por ramos dorsais dos ramos digitais palmares propriamente ditos do nervo ulnar (ramos da porção superficial do nervo, que supre em sua maior parte a face palmar).
· A parte mais distal do lado lateral do dedo anular é suprida por ramos dorsais do ramo digital palmar propriamente dito do nervo mediano.
Ramo terminal profundo
Ramo terminal superficial
→ Ramo terminal superficial → Supre o músculo palmar curto e a pele palmar medial. 
→ Se divide em 2 nervos digitais palmares → (1) Supre o lado medial do dedo mínimo, (2) o outro (um nervo digital palmar comum) envia um pequeno ramo para o nervo mediano e se divide em 2 nervos digitais propriamente ditos (Suprem os lados adjacentes dos dedos mínimo e anular na sua porção dorsal distal).
· Os ramos digitais propriamente ditos são distribuídos como os derivados do nervo mediano.
→ Ramo terminal profundo → Acompanha o ramo profundo da artéria ulnar quando ela passa entre o músculo abdutor do dedo mínimo e o músculo flexor do dedo mínimo e em seguida perfura o músculo oponente do dedo mínimo para acompanhar o arco palmar profundo dorsalmente aos tendões dos músculos flexores.
→ Supre os 3 mm. Curtos do dedo mínimo na sua origem.
→ Cruza a mão → Supre os músculos interósseos e o 3º e 4º músculos lumbricais.
→ Termina suprindo o músculo adutor do polegar, o 1º músculo interósseo palmar e usualmente o músculo flexor curto do polegar → Ele envia filamentos articulares para a articulação do punho.
→ Está relatado que o ramo terminal profundo dá ramos para algumas articulações intercarpais, carpometacarpais e intermetacarpais:
→ Inervação muscular do nervo ulnar (motora → Miótomo):
1. Flexor ulnar do carpo.
2. Flexor profundo do 4° e 5º dedos.
3. Abdutor do dedo mínimo.
4. Oponente do dedo mínimo.
5. Flexor do dedo mínimo. 
6. Interósseos palmares.
7. Interósseos dorsais.
8. Lumbricais (3º e 4º dedos).
9. Adutor do polegar.
10. Flexor curto do polegar (cabeça medial).
→ Sobre a inervação cutânea (sensitiva → Dermátono) do nervo ulnar → Ele vai inervar, principalmente, a região hipotênar dorsal e palmar da mão (4º e 5º dedos).
Quadro clínico
→ Os indivíduos que tem uma lesão no nervo ulnar, em geral, apresentam:
· Plegia/Paresia da musculatura inervada.
· Comprometimento funcional da oponência do dedo mínimo, preensão e pinças do IV e V dedos.
· Hipoestesia, anestesia ou parestesia da região cutânea inervada pelo nervo ulnar.
· Hipotonia e hipotrofia hipotênar e espaços interósseos e nos espaços interósseos.
· Sinal de Froment (Pct não consegue fazer adução do polegar → Acaba fazendo a flexão das interfalangianas, que são inervadas pelo nervo mediano).
Lesão do nervo ulnar
→ São causadas, principalmente, por fraturas de olecrano, luxações de cotovelo e lesões cortantes e hanseníase.
Síndrome do túnel ulnar
→ É uma neuropatia de compressãodo nervo ulnar ao passar através do túnel ulnar no punho → Causas → Cisto sinovial, trauma, e proximidade de músculos aberrantes ou acessórios.
→ Sintomas → Incluem dor na mão ou antebraço e alterações de sensibilidade no aspecto palmar dos dedos mínimo e metade medial do anular → A sensibilidade no aspecto medial do dorso da mão é normal.
→ Pode haver fraqueza e atrofia dos músculos intrínsecos da mão supridos pelo nervo ulnar → Gera postura em garra.
→ TTO cirúrgico envolve descompressão do nervo por divisão do teto do túnel ulnar e remoção da lesão causadora, por exemplo, cisto sinovial.
Divisão do nervo ulnar no punho
→ Divisão do nervo ulnar no punho → Paralisa todos os músculos intrínsecos da mão (exceto os 2 músculos lumbricais radiais). 
→ Ação dos músculos intrínsecos → Flexionam a articulação metacarpofalângica e estendem as articulações interfalângicas → Logo, isso é perdido com a divisão do nervo no punho.
→ Isso gera → Ação sem oposição dos músculos extensores longos e flexores dos dedos → A mão assume uma aparência em garra com a extensão das articulações metacarpofalângicas e flexão das articulações interfalângicas. 
· Essa “garra” é menos intensa nos dedos indicador e médio → Recebem a musculatura dos mm. Lumbricais radiais, que são supridos pelo nervo mediano.
→ Com essa divisão → Ocorre também a perda de sensibilidade no dedo mínimo e metade medial do dedo anular.
· Em comparação com uma divisão do nervo ulnar no cotovelo, a pele sobre o aspecto medial do dorso da mão é poupada porque o ramo dorsal do nervo ulnar é emitido aproximadamente 5 cm proximalmente à articulação do punho.
→ Uma paralisia combinada de nervo mediano e ulnar no punho→ Gera uma mão em garra completa com achatamento tenar e hipotênar, e adução e flexão do polegar. 
· Esta postura é conhecida como mão simiesca em virtude da similaridade à aparência da mão de um macaco.
· NERVO MEDIANO
→ O nervo mediano é formado a partir da junção dos fascículos lateral e medial do plexo braquial, recebendo, portanto, contribuições de todas as raízes do plexo braquial (de C5 a T1) → Isso é importante, porque como vamos ver, o nervo mediano vai prover inervação para músculos em diferentes segmentos do plexo braquial.
→ O trajeto do nervo mediano → Desce pelo braço, sem prover inervação nenhuma à esse nível → Atravessa no antebraço, o músculo pronador redondo → À esse nível, emite um ramo, o nervo interósseo anterior, que inerva os músculos flexor profundo do 2º e 3º dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado.
→ O nervo segue em direção ao punho, passa pelo retínaculo flexor no canal do carpo e depois se ramifica em nervos digitais.
· Distal ao retináculo o nervo aumenta e se achata, e usualmente se divide em 5 ou 6 ramos: o modo e o nível de divisão são variáveis.
Ramo cutâneo palmar
→ Ramo cutâneo palmar → Começa cerca de 3 cm proximal ao retináculo dos músculos flexores → Segue em um pequeno túnel na bainha do músculo flexor radial do carpo antes de perfurar a fáscia profunda onde se divide em:
· Ramos laterais → Suprem a pele tenar e se conectam com o nervo cutâneo lateral do antebraço.
· Ramos mediais → Suprem a pele palmar central e se conectam com o ramo cutâneo palmar do nervo ulnar.
→ Ramos comunicantes → Podem ser múltiplos → Muitas vezes se originam na região proximal do antebraço, às vezes a partir do ramo interósseo anterior. 
· Passam medialmente entre os músculos flexores superficial e profundo dos dedos e atrás da artéria ulnar para unir-se ao nervo ulnar.
Ramo muscular (ramo motor ou recorrente)
→ Ramo muscular → É curto e grosso → Se origina do lado lateral do nervo.
· Pode ser considerado ou o 1º ramo palmar ou um ramo terminal que se origina ao mesmo nível que os ramos digitais. 
· Segue lateralmente, imediatamente distal ao retináculo dos músculos flexores.
· Curva-se em torno da margem distal do retináculo → Inerva a porção superficial do músculo flexor curto do polegar → Continua superficial ao músculo ou o atravessa.
· Fornece um ramo, na margem medial, para o músculo abdutor curto do polegar.
· Passa profundamente ao mm. Abdutor curto do polegar → E vai suprir o mm. oponente do polegar, na sua margem medial. 
· Sua parte terminal → Pode dar um ramo para o 1º interósseo dorsal, e pode ser seu suprimento único ou parcial. 
→ Esse ramo muscular pode se originar no túnel do carpo e perfurar o retináculo dos músculos flexores → Ponto de importância cirúrgica.
Ramos digitais
→ Nervo mediano → Geralmente se divide em 4 ou 5 ramos digitais. 
→ Ele frequentemente se divide primeiro em:
· Um ramo lateral → Fornece ramos digitais ao polegar e ao lado radial do dedo indicador.
· Um ramo medial → Supre ramos digitais aos lados adjacentes dos dedos indicador, médio e anular → Outros modos de terminação podem ocorrer.
→ Nervos digitais → Suprem as bainhas fibrosas dos tendões dos músculos flexores longos, artérias digitais (fibras vasomotoras) e glândulas sudoríferas (fibras secretomotoras).
→ Distalmente à base de cada falange → Cada nervo digital dá um ramo que passa dorsalmente para o leito ungueal.
· O nervo principal frequentemente se trifurca para suprir a polpa e a pele da parte terminal do dedo.
→ Distalmente à base da falange proximal → Cada nervo digital propriamente dito também dá um ramo dorsal para suprir a pele no dorso das falanges média e distal.
Outros ramos
→ Além dos ramos do nervo mediano descritos acima, ramos vasomotores variáveis suprem as artérias radial e ulnar e seus ramos.
→ Algumas das articulações intercarpais, carpometacarpais e intermetacarpais são supridas pelo nervo mediano ou seu ramo interósseo anterior.
→ O nervo mediano faz a inervação cutânea da superfície palmar do polegar, 2º e 3º dedos, da porção lateral do 4º dedo e das pontas dorsais do 1º, 2º, 3º e a metade lateral do 4º dedo.
→ Quais os mm. Que são inervados pelo nervo mediano?
· Pronador redondo.
· Flexor radial do carpo.
· Palmar longo.
· Flexor superficial dos dedos.
· Pronador quadrado.
· Flexor profundo do 2º e 3º dedos.
· Flexor longo do polegar.
· Oponente do polegar.
· Abdutor curto do polegar.
· Flexor curto do polegar (cabeça lateral/ superficial).
· 1º e 2º lumbricais.
Quadro clínico
→ O quadro clínico de uma lesão no nervo mediano, cursa com:
· Ocorre comprometimento dos flexores de punho e dedos do lado radial.
· Comprometimento da pronação → Já que tem um comprometimento dos mm. Pronador redondo e pronador quadrado.
· Alterações sensitivas da região lateral da mão.
· Hipotonia e hipotrofia em região lateral de antebraço e região tenar.
· Alterações autonômicas.
· Perda funcional → Preensão e pinça → Principalmente, pelo comprometimento do oponente do polegar (importante para a ação de pinça).
· A mão adquire um formato de “mão em benção” → Em razão da paralisia do nervo mediano → Quando a pessoa fecha a mão, o polegar, o indicado e o dedo médio não o fazem.
Etiologia
→ Principais causas de lesão do nervo mediano:
· Compressão por cisto.
· Síndrome do túnel do carpo.
· Lesão cortantes do antebraço.
· Nervo radial
→ O nervo radial origina-se do fascículo posterior do plexo braquial → Esse fascículo posterior, recebe contribuições tanto do tronco superior, médio e inferior → Logo, o nervo radial, vai receber contribuições de C5 até T1.
Nervos digitais dorsais
→ Geralmente há 4 ou 5 pequenos nervos digitais dorsais:
· O 1º → Supre a pele da região lateral do polegar e a eminência tenar adjacente → Se comunica com ramos do nervo cutâneo lateral do antebraço.
· O 2º → Supre o lado medial do polegar.
· O 3º → Supre o lado lateral do dedo indicador.
· O 4º → Supre os lados adjacentes dos dedos indicador e médio.
· O 5º → Se comunica com um ramo do ramo dorsal do nervo ulnar e supre os lados adjacentes dos dedos médio e anular, mas frequentemente é substituído pelo ramo dorsal do nervo ulnar. 
→ Nervos digitais do polegar → Alcançam apenas até a raiz da unha.
→ Aqueles nervos digitais no dedo indicador → Vão até o meio do caminho ao longo da falange média.
→ Aqueles nervos no dedo médio e parte lateraldo dedo anular →Podem alcançar não mais longe que as articulações interfalângicas proximais. 
· As áreas dorsais restantes da pele nestes dedos são supridas por ramos digitais palmares dos nervos mediano e ulnar. 
· O ramo terminal superficial do nervo radial pode suprir o dorso inteiro da mão.
→ Quanto a inervação muscular, o nervo radial inerva 13 músculos:
· Tríceps.
· Ancôneo.
· Braquiorradial.
· Extensor radial longo do carpo.
· Extensor radial curto do carpo.
· Supinador.
· Extensor dos dedos.
· Extensor do indicador.
· Extensor do dedo mínimo.
· Abdutor longo do polegar.
· Extensores longo e curto do polegar.
OBJ. 2 → ENTENDER A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO E A FORMA COMO O NERVO MEDIANO PODE SER COMPRIMIDO (ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA, ETIOLOGIA, SINAIS E SINTOMAS, DIAGNÓTICOS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, TRATAMENTO E EXAMES COMPLEMENTARES).
→ O termo neuropatia compressiva refere-se à compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas adjacentes em regiões bem conhecidas como, por exemplo, o punho, na síndrome do túnel do carpo. 
· Esta é a síndrome compressiva mais comum, porém existem outros exemplos de síndromes envolvendo tanto o nervo mediano quanto outros nervos, como radial e ulnar (esquema 1).
DEFINIÇÃO
→ Síndrome do túnel do carpo (STC) → Refere-se ao complexo de sintomas e sinais causados pela compressão do nervo mediano à medida que passa pelo túnel do carpo.
ANATOMIA DO TÚNEL DO CARPO
→ O nervo mediano tem contribuições das raízes de C5 a T1, e no punho passa sob o túnel do carpo.
→ O túnel do carpo → Tem aproximadamente 5 cm de comprimento e se comporta fisiologicamente como um compartimento fechado. 
→ O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho. 
→ Limites:
· Superiormente → É formado pelo ligamento transverso do carpo (ou seja, o teto do túnel).
· Inferiormente → Pelos ossos carpais (chão do túnel) → Forma uma espécie de arco côncavo.
· Lateralmente → Delimitado pelo osso escafoide e trapézio, e na parede ulnar é delimitado pelo pisiforme e hamato (figura1).
→ No limite distal do retináculo → O nervo mediano divide-se em 6 ramos. 
→ Lesão iatrogênica é comum, sobretudo nos ramos;
· Cutâneo palmar → Origina-se cerca de 8 cm proximal à prega do punho e cursa diretamente sobre esta → Pode ser lesado durante a exposição do Ligamento transverso do carpo (LTC).
· Ramo recorrente motor → Pode apresentar algumas variações anatômicas e até mesmo a cruzar o LTC em até 23%, sendo facilmente lesado nas aberturas “às cegas”.
→ O arco superficial palmar (formado predominantemente pela artéria ulnar) está localizado de 2 a 26 mm do limite distal do LTC e é protegido por gordura → Esse arco é um marco intraoperatório do limite da abertura distal. 
· Esse limite distal geralmente corresponde na pele à linha cardinal de Kaplan → Linha imaginária transversa que se estende da base do polegar, cruzando a palma paralelamente à prega palmar superficial.
→ Túnel do carpo (circulado em vermelho na figura 2) → Tem como componentes: 
· O nervo mediano.
· 9 tendões, sendo 4 flexores profundos e 4 flexores superficiais do 2º, 3º, 4º e 5º dedos, além do flexor longo do polegar (figura 2).
 → Existem variações anatômicas em relação as estruturas que atravessam o túnel do carpo, como por exemplo a persistência de uma artéria mediana e ventres musculares dos flexores ou dos lumbricais que se estendem para o interior do túnel.Figura 1: Visão palmar da mão esquerda → A linha preta contínua na base do primeiro dedo (1) que segue um trajeto paralelo à prega palmar proximal (3) é a linha cardinal de Kaplan. 
→ A prega distal do punho (2) corresponde à extremidade proximal da incisão proposta (linha tracejada).
→ Em relação a essas variações anatômicas, às que podem favorecer a ocorrência de STC, são:
· Variações vasculares → Persistência da artéria mediana → Que é a via sanguínea dominante na mão embrionária, pode existir em grande número de indivíduos, podendo chegar a 16% da população normal. 
→ Está associada ao aparecimento da STC na sua forma crônica → Mecanismo proposto → O martelar contínuo da artéria sobre o nervo levaria lentamente à neuropraxia, a qual produz os sintomas que se agravam gradativamente.
→ Entretanto, em alguns casos a artéria mediana pode sofrer trombose aguda, em geral desencadeada por traumatismo repetitivo de suas paredes → Favorecido pelo espaço restrito do túnel do carpo e pela rigidez do ligamento transverso do carpo → Como a trombose evolui rapidamente, os sintomas surgem e pioram em questão de dias ou mesmo horas (STC aguda).
· Variações musculares e tendinosas:
· MM. PALMAR LONGO → Variação do músculo palmar longo com tendão intratúnel (chamado palmar longo profundo) → Se insere na face profunda da aponeurose palmar e pode ocasionar uma constrição do nervo mediano; 
→ Ou de um músculo palmar longo em posição inversa com corpos musculares intratúneis → Chamado palmar longo inverso.
· MM. FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS → Variações em que ele apresente extensão intratúnel (Variação mais frequente → 46% das mulheres e 7,8% dos homens) ou tenha corpo muscular acessório ou anastomose com o mm. Palmar longo estão associadas ao desenvolvimento de STC.
EPIDEMIOLOGIA
→ Síndrome do túnel do carpo (STC) → Distúrbio comum entre adultos. 
→ Incidência anual estimada de STC por 1000 pessoas/ano → Varia de 2,2 a 5,4 para mulheres e de 1,1 a 3 para homens.
· Rara entre as crianças.
→ Mais comum no sexo feminino → Proporção de prevalência entre as mulheres de aproximadamente 3:1. 
· Provável explicação para isso → Questão anatômica → A área transversal do túnel do carpo costuma ser menor em mulheres do que em homens.
→ A STC tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não dominante em 15%. 
→ Apresenta maior incidência entre 40-60 anos.
→ A literatura sugere que alguns pcts têm uma predisposição genética para STC.
· Pcts acometidos bilateralmente → Mais propensos a ter história familiar de STC do que pcts com doença unilateral. 
· No entanto, isso pode ser um reflexo da variabilidade anatômica herdada no tamanho do túnel do carpo, predisposição familiar a outras condições médicas, como diabetes, ou algum fator predisponente indefinido.
FISIOPATOLOGIA
→ Fisiopatologia da STC é multifatorial. 
→ O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da STC clínica → Em modelos experimentais, pressões a partir de: 
· 20 a 30 mmHg → Já causam prejuízo na microcirculação neural; 
· 80 a 120 mmHg → Há sua interrupção da microcirculação neural. 
→ Distúrbios na microcirculação → Causam um aumento na permeabilidade dos vasos epineurais e endoneurais → Gera edema, com aumento da pressão intrafascicular. 
→ Além disso, com pressões de 30 mmHg já passa a ocorrer desmielinização, decorrente de necrose e apoptose das células de Schwann.
→ A etiologia precisa do aumento da pressão do túnel do carpo na STC é incerta → Mas evidências experimentais sugerem que a compressão anatômica e/ou a inflamação são possíveis mecanismos.
→ O aumento da pressão no túnel do carpo pode:
· Ferir o nervo diretamente.
· Prejudicar o transporte axonal.
· Comprimir os vasos no perineuro e causar isquemia do nervo mediano.
→ No túnel do carpo passam 9 tendões flexores → Qualquer um dos quais pode ficar inflamado ou espessado e acabar comprimindo o nervo mediano. 
· Outras causas possíveis de compressão → Espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões em massa (cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente) e edema ou condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas (como a artrite reumatoide).
→ Anatomicamente, há 2 locais de compressão do nervo mediano: 
· Ao nível do limite proximal do túnel do carpo → Ocasionado pela flexão do punho ou por causa da alteração na espessura → Causa rigidez da fáscia antebraquial e porção proximal do Retínaculo dos flexores.
· Ao nível da porção mais estreita → Próximo do hâmulo e do hamato.
→ Compressão e tração nervosa podem criar → Problemas na microcirculação sanguínea intraneural, lesões no nível dabainha de mielina e no nível axonal e alterações no tecido conjuntivo de suporte. 
→ Lundborg propôs uma classificação anatomoclínica para a STC:
· Estágio precoce → Inicialmente, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna. São fatores que concorrem para esse acometimento noturno:
· Redistribuição, em posição supina, dos fluidos das membranas superiores;
· Falta de um mecanismo de bomba muscular que contribua para drenagem dos fluidos intersticiais no túnel do carpo;
· Tendência a posicionar o punho em flexão e aumentar a pressão intratúnel;
· Aumento da PA na segunda metade da noite.
→ Se a pressão ultrapassar 40-50mmHg → Gera retorno venoso deficiente na microcirculação intraneural e diminuição do aporte de oxigênio intraneural → Leva à estase venosa → Promovendo o aparecimento de edema endoneural. 
→ Aumento da pressão de 30mmHg → Gera abrandamento progressivo do transporte axonal lento e rápido.
→ Caso o pct reposicione seu punho, fazendo movimentos dos dedos → Os sintomas são corrigidos → Pq permite a drenagem do edema. 
→ Após o alívio da compressão → Ocorre uma melhoria rápida dos sintomas.
· Estágio intermediário → – Os sintomas são noturnos e diurnos. 
→ As anomalias da microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular → Geram aumento de pressão dos fluidos endoneurais.
→ Há destruição da bainha de mielina e dos nodos de Ranvier.
→ Após alívio da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas ocorre por causa do restabelecimento da microcirculação intraneural. 
→ Mas os danos à bainha de mielina demanda de semanas a meses e causa sintomas intermitentes e anomalias eletrofisiológicas persistentes.
· Estágio avançado → Há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes (axoniotmeses).
→ Após a liberação nervosa, a recuperação depende da regeneração nervosa, demanda vários meses e pode ser incompleta.
→ A recuperação depende do potencial de regeneração axonal do pct, que está relacionado à idade, a existência de uma polineuropatia e da severidade da compressão.
→ Na realidade, mesmo com a compressão de todas as fibras nervosas no interior de um mesmo nervo, elas não estarão no mesmo estágio de lesão. 
· Fibras nervosas periféricas na região do tronco nervoso são afetadas antes que as fibras mais centrais.
· Fibras mielinizadas são afetadas antes em relação às não mielinizadas.
· Fibras sensitivas são afetadas antes em relação às motoras.
→ Na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos. 
ETIOLOGIA
→ A etiologia da STC é multifatorial, com fatores locais e sistêmicos contribuindo em diversos graus. Há uma conexão bem estabelecida entre o aumento da pressão no canal carpal e a STC clínica. 
→ Aumento do tecido conectivo na forma de uma fibrose sinovial não inflamatória → Possível mecanismo de base para a STC → Envolve processos bioquímicos e estruturais, como: 
· Aumento da expressão da prostaglandina E2 e do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).
· Proliferação, hipertrofia e obstrução vascular com espessamento da parede.
· Redução do conteúdo de elastina.
· Predominância de colágeno tipo 4 em detrimento do colágeno tipo 3 (mais comum na população sadia) no tecido conjuntivo.
→ Para facilitar o raciocínio diagnóstico, vamos dividir as etiologias da STC em 5 grandes grupos: 
· Traumática → Causas traumáticas → Incluem fraturas e luxações → Podem levar a formação de hematomas, deformidade angular, imobilizações inadequadas e consolidação viciosa. 
→ Ex.: Fratura de Colles → Corresponde a uma fratura do rádio distal em que o fragmento fraturado do rádio se desvia para cima. 
→ A causa mais comum dessa fratura é a queda sobre o braço estendido → Caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada “dorso de garfo”.
· Condições relacionada ao trabalho: posturais, esforços repetitivos → A pressão no interior do túnel do carpo aumenta em extensão e em flexão do punho.
→ Os movimentos repetitivos em flexão-extensão do punho, assim como flexão dos dedos e supinação do antebraço, foram implicados nesse aumento.
→ Logo, exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco de STC. 
→ Alguns fatores ocupacionais foram propostos para causar ou agravar a STC, são eles: 
· Uso repetitivo das mãos e pulsos.
· Uso vigoroso das mãos e pulsos.
· Trabalhar com ferramentas vibratórias.
· Pressão sustentada do pulso ou da palma da mão.
· Extensão e flexão prolongadas do punho.
· Uso das mãos em baixas temperaturas.
· Condições preexistentes: obesidade, diabetes, Artrite reumatoide, hipotireoidismo, osteoartrite de mão, acromegalia → A frequência da STC é aumentada em relação à população geral em pcts com essas condições.
→ Em mulheres grávidas o acúmulo de líquidos é o provável mecanismo.
→ Nos pcts com acromegalia a STC é justificada pelo aumento de tecidos moles (edema sinovial e hiperplasia do tendão).
· Infecciosa → Causas infecciosas também podem levar a STC pela formação de abcesso local com compressão do nervo mediano.
· Idiopática → Quando nenhuma causa pode ser encontrada para justificar uma síndrome do túnel do carpo, chamamos ela de idiopática.
→ Ocorre mais frequentemente no sexo feminino (65% a 80%).
→ Das metanálises em 2002 e em 2008f oi demonstrado que sexo, idade e fatores genéticos e antropométricos (tamanho do túnel do carpo) representam os fatores de predisposição mais importantes.
OBS: Os inibidores da aromatase, medicamentos utilizados na hormonioterapia para o câncer de mama, parecem estar associados a um risco aumentado de artralgias e síndrome do túnel do carpo.
· O mecanismo proposto seria o aumento da espessura do tendão desencadeado por essas drogas.
Quadro clínico
→ Característica marcante da STC clássica → Dor ou parestesia no território do nervo mediano → Com envolvimento dos três primeiros quirodáctilos e da metade radial do quarto quirodáctilo.
· O dedo médio é comumente o primeiro a ser envolvido.
→ Sintomas da STC → Tipicamente piores a noite e muitas vezes despertam os pct do sono. 
· Alguns pcts reagem a esses sintomas agitando ou torcendo as mãos, ou colocando-as em água corrente quente. 
→ Os sintomas sensoriais da STC são geralmente limitados aos dedos supracitados.
· Mas pode haver variabilidade significativa:
· Dor e parestesia → Podem estar localizadas no pulso ou envolver a mão inteira. 
· Não é incomum os sintomas sensoriais irradiarem para o antebraço, e menos frequentemente para acima do cotovelo e ombros → Mas o pescoço não é afetado. 
→ Os sintomas da STC são frequentemente provocados por atividades que envolvem flexão ou extensão do punho, ou elevação dos braços → Como dirigir, ler, digitar e segurar o telefone.
→ Curso clínico da STC → Pode seguir padrão alternado (com períodos de remissão e exacerbação). 
→ Nos casos mais graves de STC → O envolvimento motor leva a queixas de fraqueza ou falta de jeito ao usar as mãos (Dificuldade em segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, abotoar roupas ou abrir as tampas das jarras). 
→ Os sinais clínicos podem incluir fraqueza na abdução e oposição do polegar e atrofia da eminência tenar.
· O acometimento motor, representado pela atrofia tenar é, em geral, um achado tardio na evolução da síndrome do túnel do carpo e normalmente representa doença avançada.
→ Alterações da sudorese e da temperatura da mão no território do nervo mediano também podem ser encontradas.
DIAGNÓSTICO (+ TESTES)
→ A síndrome do túnel do carpo (STC) possui diagnóstico clínico com história e exame físico típicos de STC. 
→ Suspeita-se dessa síndrome quando os sinais e sintomas característicos estão presentes. 
· Os mais importantes são dor noturna ou parestesia na distribuição do nervo mediano. 
· Inspeção 
→ Na inspeção pode ser identificada a hipotrofia ou atrofia da eminência tenar que aparece em casos mais avançados. 
→ Os pcts podem chegar relatando que perderama “gordurinha” da mão.
→ Importante informar aos pcts que essa atrofia já estabelecida se mantêm mesmo que haja melhora da síndrome compressiva com o tratamento.
· Exame físico
→ Podem ser realizados testes de sensibilidade e motricidade e testes irritativos para o nervo mediano.
→ No exame físico motor → Observa-se, em geral, comprometimento motor que se restringe ao músculo abdutor curto do polegar. 
· Os demais músculos inervados pelo nervo mediano (adutor e flexor curto do polegar) ou têm inervação dupla pelo nervo ulnar ou são compensados pelos músculos longos do antebraço. 
· A hipotrofia e a paresia do músculo abdutor curto pode ser facilmente demonstrada ao exame físico.
→ No exame sensorial → A alteração de sensibilidade no exame físico, quando presente, é caracterizada por hipoestesia na distribuição do nervo mediano, que é mais bem evidenciada nas pontas dos dedos.
 
Teste de sensibilidade e motricidade
→ Déficits sensoriais e motores podem estar presentes nas regiões da mão inervadas pelo nervo mediano, mas sua ausência não exclui o diagnóstico de STC.
→ A sensação deve ser testada em todas as regiões da mão, antebraço e parte superior do braço. 
→ Os déficits sensoriais geralmente ocorrem tardiamente no curso da STC, e envolvem os dedos medianos inervados, mas poupam a eminência tenar. 
→ A fraqueza muscular pode ocorrer na STC avançada e é limitada aos músculos da eminência tenar.
· Isso se manifesta principalmente como fraqueza na abdução e na oposição do polegar.
Testes irritativos (ou provocativos) para o nervo mediano
· Teste de Phalen
→ Consiste em manter os punhos na flexão máxima durante 1 minuto. 
→ A posição fletida do punho comprime ainda mais o nervo mediano já comprimido na posição neutra, no caso de STC. 
· É positivo quando a sensação de formigamento ou dormência é relatada no território do nervo mediano e com mais frequência no dedo médio.
→ Teste de Phalen invertido → Tem o mesmo objetivo, porém com os punhos em extensão máxima, na “posição de oração” → Com as palmas das mãos juntas na frente do corpo.
→ O teste é positivo quando ocorre dor ou parestesias dos dedos do aspecto radial da mão. Apresenta uma sensibilidade de 74% e, quando positivo, se relaciona com a severidade da STC.
· Teste ou sinal de Tinel
 → Consiste na percussão leve sobre o punho, na localização do nervo mediano. 
→ Resultado positivo → Quando essa percussão transmite uma sensação de parestesia na região de distribuição do nervo mediano. 
· Importante → A percussão de um nervo em local de compressão, onde há desmielinização ou axônios em regeneração, desencadeia a sensação desagradável de choque.
→ A sua sensibilidade varia de 23% a 67% e a sua especificidade é alta (67% a 93%).
 
· Teste de Durkan
→ O examinador pressiona com os 2 polegares a região do carpo por 30 segundos.
→ É positivo se os sintomas comuns da STC se apresentarem ao longo do trajeto no nervo mediano.
→ Apresenta 87% de sensibilidade e especificidade de 90%. 
· Teste de flexão do punho com compressão do nervo mediano 
→ A flexão do punho com pressão exercida sobre o nervo mediano por 20 segundos ocasionando os sintomas da STC → Tem uma sensibilidade de 82% e especificidade de 99%.
Exames complementares
· Eletroneuromiografia (ENMG)
→ Pode ser usada em casos duvidosos, nos quais a clínica e o exame físico não chegaram ao diagnóstico de STC, porém a suspeita se mantém. 
→ Se o diagnóstico está fortemente estabelecido, não é necessária a realização de ENMG.
→ É um exame útil para avaliar a gravidade da compressão nervosa e auxiliar nas decisões relacionadas à intervenção cirúrgica. 
· Além disso é um exame auxiliar na busca de diagnóstico diferencial.
→ Esse exame é operador-dependente e fatores como a temperatura cutânea e a idade influenciam nos resultados. 
→ A ENMG pode ser positiva em 0% a 46% dos sujeitos assintomáticos e negativa em 16% a 24% dos pacientes com diagnóstico clínico da STC. 
· Sua sensibilidade varia de 56-85% e sua especificidade de 94 a 99%.
· Radiografia na incidência de tunell view
→ Faz-se extensão do punho, de modo que o túnel do carpo fique com uma angulação de 15º (incidência em tunell view).
→ A radiografia representa valor diagnóstico limitado na STC.
→ Pode ser usada na avaliação de partes ósseas para avaliar o formato, conformidade do túnel do carpo, presença de estenose óssea do carpo, ou até mesmo de calcificações de partes moles.
· Outros exames de imagem
→ Ultrassonografia → Sua aplicação no diagnóstico da STC ainda está para ser determinada, entretanto, se considera que uma área seccional do nervo mediano no punho menor que 8 mm2 praticamente exclui o diagnóstico de STC. 
· Por sua vez, uma área seccional maior que 12 mm2 relaciona-se com uma probabilidade elevada da síndrome.
→ Ressonância magnética → Pode detectar anormalidades do nervo mediano, tendões flexores, estruturas vasculares e ligamento transverso do carpo. No entanto, a utilidade diagnóstica da ressonância magnética para STC permanece incerta. 
· Assim, a RM é reservada para casos incomuns no intuito principal de descartar uma lesão em massa.
· Exames laboratoriais
→ É recomendado que em todo paciente com STC se faça uma avaliação laboratorial mínima com estudos da função tiroidiana (TSH e T4 livre) para exclusão de hipotiroidismo e da função renal para exclusão de insuficiência renal crônica que pode causar neuropatia urêmica. 
→ Deve-se também solicitar a glicemia para afastar o diagnóstico de diabetes, e o hemograma pode ser útil para o diagnóstico de mieloma múltiplo, que evolui comumente com anemia.
→ Os testes de gravidez podem ser necessários em alguns casos selecionados, visto que a síndrome pode desaparecer após o término da gravidez.
→ As anormalidades dos exames laboratoriais não contraindicam um eventual procedimento cirúrgico, mas o tratamento da doença adjacente pode permitir a melhora dos sintomas em muitos doentes, evitando-se uma cirurgia desnecessária.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
→ Polineuropatia → Todas as polineuropatias, inclusive as relacionadas ao diabetes melittus, favorecem uma STC com alterações estruturais e funcionais do nervo mediano → O torna mais sensível a todos os fenômenos compressivos.
→ Síndrome de compressão nervosa (“Síndrome da dupla constrição”) → A hipótese da dupla-compressão foi postulada por Upton e McComas em 1973 e descreve o conceito de que a compressão do nervo em uma região diminui a sua habilidade de tolerar uma nova compressão distal.
→ A correlação clínica desse fenômeno pode ser evidenciada pela alta incidência de STC em pacientes com radiculopatia cervical. 
→ Com isso em mente, o diagnóstico da STC pode considerar a possibilidade de concomitante compressão de raiz cervical, síndrome do desfiladeiro torácico ou lesão mais proximal do mesmo nervo. 
· A descompressão do túnel do carpo pode aliviar os sintomas do paciente sem haver necessidade de descomprimir os outros sítios, mas o comprometimento da raiz cervical pode levar a sintomas persistentes mesmo após a descompressão.
→ Radiculopatia Cervical C6 → Pode mimetizar a STC. Geralmente é aliviada com repouso e exacerbada com o movimento do pescoço. A alteração sensitiva tem distribuição dermatomérica.
→ Síndrome do Desfiladeiro Torácico → A alteração sensitiva é maior na face ulnar da mão e do antebraço e ocasiona perda da função motora de outros músculos da mão, que não a tenar.
→ Síndrome do Pronador Redondo → Causada pela compressão do nervo mediano na parte superior do antebraço, é caracterizada por dor palmar mais intensa que na STC, exatamente porque o ramo cutâneo palmar não passa sob o retináculo dos flexores.
→ Síndrome de Quervain → É uma tenossinovite do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar → Causada por movimentos repetitivos da mão. 
→ A dor é principalmente no pulso, junto ao polegar, e é agravada pela flexão do polegar com desvio ulnar do punho (teste de Finkelstein).
TRATAMENTO
· Conservador
→ TTO conservador → Reservado para pcts com casos mais leves, nos quais não há atrofia tenarnem comprometimento da sensibilidade, e nos quais os sintomas da STC não interfiram nas atividades de vida diária.
→ Algumas opções para esses pcts são:
· Uso de órteses → A pressão no túnel do carpo aumenta com a extensão e a flexão do punho, portanto, a utilização de uma tala ou braçadeira que mantém o pulso em uma posição neutra pode diminuir a pressão no túnel do carpo. 
→ O uso da tala noturna proporciona melhora dos sintomas da STC e da função da mão.
→ O uso da tala continuamente proporciona melhora semelhante ao uso da tala somente no período noturno, quando avaliada a melhora dos sintomas e da função da mão com até seis semanas de tratamento. 
→ Duração do tto → De 3 semanas a 3 meses. 
→ A órtese pode ser associada com a infiltração, caso não se obtenha melhora apenas com a tala. 
· Injeção de glicocorticoides → A injeção de glicocorticoides na região do canal do carpo destina-se a reduzir a inflamação do tecido. 
→ O alívio é observado após alguns dias ou até duas ou três semanas após a aplicação. 
→ A injeção local de corticosteroides tem uma eficácia significativamente melhor do que a injeção de placebo em um mês, tendo eficácia mais prolongada do que a corticoterapia via oral em dois a três meses. 
· Sugere-se limitar a frequência de injeções de glicocorticoides para STC a não mais de 1 vez a cada 6 meses por pulso, e não é recomendada a realização de mais de 3 aplicações.
→ Pcts que apresentam sintomas recorrentes após 2 injeções → Indicado usar outros tto não cirúrgicos (se ainda não foram experimentados) ou avaliação cirúrgica. 
→ As injeções podem ser muito úteis, no entanto, esta terapia está associada a vários riscos, como:
· Exacerbação da compressão do nervo mediano.
· Injeção acidental no nervo mediano ou ulnar.
· Ruptura digital do tendão flexor. 
→ A injeção é feita com metilprednisolona na dose de 20 a 40 mg. 
· Glicocorticoides orais → Parecem ser eficazes para a melhora a curto prazo dos sintomas da STC.
→ Estudos mostram melhora significativa dos sintomas com o uso de 2 a 4 semanas. 
· Para pcts que recusam a terapia de injeção, pode-se fazer uso de glicocorticoides orais (por exemplo, prednisona 20 mg diariamente por 10 a 14 dias). 
→ TTO com glicocorticoide por via oral → Não deve se estender além de 4 semanas → Gera efeitos colaterais deletérios da terapia prolongada com glicocorticoide.
OBS: O uso de diuréticos, AINEs e vitamina B6 não produz benefício aos pcts com STC durante curto tempo de tratamento. 
→ A vitamina B6 pode ser usada como adjuvante e quando administrada por 12 semanas melhora o edema e a mobilidade dos dedos. 
→ Já os AINES → Segundo um estudo randomizado controlado não demonstrou benefício significativo quando comparados ao placebo, no que tange a melhora dos sintomas da STC → Mas podem ser utilizados para o alívio da dor ao longo do dia.
· Fisioterapia → Algumas técnicas podem ser usadas para alívio dos sintomas. 
→ Mobilização óssea do carpo → Técnica que envolve o movimento dos ossos e articulações do punho. 
→ Essa técnica melhorou significativamente os sintomas de STC após 3 semanas, em comparação com nenhum tto.
· Medidas comportamentais → Evitar movimentos repetitivos e estresses mecânicos que podem estar relacionados com o processo doloroso. Avaliação da terapia ocupacional.
· Yoga → Um estudo revelou bons resultados quando comparada com a imobilização do punho.
· Outros → Acupuntura, terapia com laser de baixa intensidade, magnetoterapia e quiropraxia são tto descritos e que não demonstraram ser melhores que placebo.
OBS: Os preditores associados à falha da terapia conservadora na STC, incluem: 
· Longa duração dos sintomas (> 6 a 12 meses).
· Idade superior a 50 anos.
· Parestesia constante.
· Discriminação de dois pontos prejudicada (> 6 mm).
· Sinal de Phalen positivo < 30 segundos.
· Latências motoras e sensitivas prolongadas demonstradas por testes eletromiográficos.
· Cirúrgico
→ TTO cirúrgico → Reservado para falhas do tto conservador e para os casos mais graves (com perda sensorial, fraqueza ou sintomas incapacitantes). 
→ Todos os pcts com indicação cirúrgica devem realizar uma eletroneuromiografia para determinar a gravidade da lesão nervosa. 
→ A cirurgia →Consiste na descompressão do túnel do carpo realizada por meio da secção do ligamento transverso do carpo (LTC), também chamado de retináculo dos flexores. 
→ 3 técnicas são atualmente usadas para sua realização:
· Técnica aberta → É a mais antiga e fornece uma visão completa da anatomia e de possíveis anomalias, diminuindo o risco de lesões em estruturas críticas. 
→ Essa abordagem também permite a exploração do canal do carpo para, por exemplo, procurar por massas. 
→ Uma variedade de incisões longitudinais pode ser empregada, mas a mais utilizada é a incisão que começa bem proximal à linha cardinal de Kaplan (desenhada do ápice da dobra interdigital entre o polegar e o dedo indicador, em direção ao lado ulnar da mão)
→ Traça-se prolongamento da borda radial do 4º dedo e do ponto de intersecção desse prolongamento com a linha de Kaplan até a prega de flexão do punho (cerca de 3 a 4 cm) → Faz-se a incisão.
· Técnica miniopen → Na técnica miniopen, a incisão realizada é bem menor que na técnica aberta, podendo variar de 1 a 1,5cm.
→ O ligamento transverso do carpo também é acessado e seccionado com liberação do espaço do carpo e descompressão do nervo mediano.
· Técnica endoscópica → Na técnica endoscópica a incisão é feita proximal à prega de flexão do punho para introdução do endoscópio. 
→ Se a visualização é imperfeita ou a introdução do instrumento é difícil, o ato deve ser convertido à cirurgia aberta. 
· O pct deve ser informado sobre a possibilidade de conversão antes do início do procedimento.
→ Nessa técnica há preservação da fáscia palmar (gordura subcutânea e pele) → Pode resultar em menos sensibilidade da cicatriz e em um retorno mais precoce ao trabalho, em comparação com a técnica aberta.
OBS: Nos pcts que querem ter uma melhora na estética do “coxim” da mão, pode ser realizado o retalho adiposo da eminência hipotenar, para transferir gordura para a área que esta atrofiada e assim melhorar seu aspecto estético.
Complicações
· Sintomas persistentes (7%-20%) → Pode ser devido à transecção incompleta do LTC.
→ Os pcts devem ser re-operados e completar a transecção.
→ Outra possibilidade é o diagnóstico incorreto, o que geralmente ocorre quando não são realizadas avaliações eletrofisiológicas no pré-operatório.
· Sintomas recorrentes → Nova compressão do nervo mediano por cicatriz hipertrófica, geralmente causada por uma incisão que cruza o pulso perpendicular à prega de flexão.
→ Outra causa é a formação de tecido cicatricial em torno do nervo mediano, que pode ser evitada por meio exercícios de amplitude adequados podem, em teoria, reduzir a morbidade associada a esse problema.
· Novos sintomas → As complicações neurológicas geralmente envolvem lesão acidental de um dos ramos ou do próprio nervo mediano. 
→ O problema mais frequente é a lesão do ramo cutâneo palmar e pode ser evitado ao se realizarem sempre incisões longitudinais e deslocadas radialmente à prega intertenar.
→ Os fascículos mais superficiais e anteriores do nervo mediano são os mais vulneráveis à lesão. 
· Quando lesados causam hipoestesia e parestesias nos II e III dedos. 
· Outras complicações neurológicas incluem lesão do nervo ulnar, formação de neuroma e síndrome da dor regional complexa.
· Outras complicações → Lesão da artéria ulnar e do arco superficial palmar; adesões no tendão flexor, dedo em gatilho; infecções; rigidez articular causada por imobilização pós-operatória prolongada.
OBJ. 3 → ENTENDER A LEGISLAÇÃO TRABALHISTA E MÉDICO LEGAL NESSE CASO.
→ As doenças do sistema musculoesquelético continuam a figurar entre as principais causas de incapacidade e absenteísmo na população de trabalhadores em geral. 
→ Conforme a população trabalhadora envelhece, esse quadro tende a continuar naturalmente. 
· O impacto dessas afecções reflete-se em número considerável de reclamações e processostrabalhistas. 
· As doenças dos membros superiores receberam alguns codinomes ao longo dos anos (LER, DORT), entretanto, elas já eram descritas anteriormente para a população geral (não somente trabalhadores), bem como tinham sua etiologia conhecida, sua história natural estudada e seu tratamento e seu prognóstico estabelecidos. 
→ O perito médico e o médico do trabalho precisam estar familiarizados com essas doenças e seus fatores de risco para que os primeiros possam realizar uma avaliação isenta e embasar seus laudos tecnicamente, enquanto os segundos têm condições de atuar na sua prevenção e no diagnóstico precoce.
→ A Síndrome do Túnel do Carpo consiste na compressão do nervo mediano do canal do carpo, localizada no punho → Provoca sensações de dormência e formigamento, bem como dores ocasionalmente nos indivíduos acometidos por esta doença.
→ Muitas vezes essa lesão nos membros superiores é decorrente do trabalho exercido pelo empregado.
· Aqueles com esforços repetitivos sem a devida prevenção e intervalo para descanso durante a jornada de trabalho → Torna-se, portanto, uma doença profissional e/ou uma doença do trabalho.
→ Neste sentido, a Lei nº 8.213/91, em seu artigo 20, incisos I e II → Considera:
· Doença profissional → Aquela produzida ou desencadeada pelo exercício de um trabalho peculiar.
· Doença de trabalho → Adquirida ou desencadeada em função de condições especiais, como acidente de trabalho.
→ Logo, sendo constatada por meio de perícia médica que a STC foi originada do trabalho em razão das atividades prejudiciais aos membros superiores, esta lesão é caracterizada como doença profissional ou doença do trabalho equiparável a acidente de trabalho.
· O empregado enfermo tem direito à estabilidade acidentária.
→ Se o empregado for afastado do trabalho em razão desta lesão, percebendo benefício previdenciário tal como o auxílio-doença acidentário, terá estabilidade provisória no emprego por doze meses após retornar às suas atividades.
→ O trabalhador não pode ser demitido sem justa causa enquanto perdurar o período de estabilidade acidentária → Sob pena de reintegrar o funcionário ou pagar todos os salários e vantagens devidos durante a estabilidade.
→ Caso a STC gere, ainda, abalos psicológicos e danos na vida pessoal do empregado → A Justiça do Trabalho pode considerar a empresa responsável por estes danos → Cabendo inclusive indenização por danos morais.
→ Indenização por danos materiais, na forma de pensão ou lucros cessantes, também poderá ser devida quando a ofensa à saúde e integridade física do empregado – STC -, comprovado o nexo de causalidade da lesão com as atividades laborais → Resultar na incapacidade do exercício do seu ofício ou profissão, sobretudo em atividades que exijam o esforço dos braços e das mãos. 
→ Outro ponto → Caso a doença seja diagnosticada depois da sua demissão, o empregado também terá direito ao reconhecimento da estabilidade no emprego e recebimento dos salários devidos como se estivesse trabalhando.
· Desde que seja comprovado mediante perícia que a doença tem relação com as atividades que eram desempenhadas na empresa.
→ Portanto, é fundamental que o empregado acometido pela STC procure um advogado trabalhista a fim de obter auxílio na busca de seus direitos.

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