Anemia Ferropriva

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MED 2017 Maria Eduarda Machado - 144
Anemia Ferropriva
É a anemia secundária à depleção dos estoques de ferro do organismo, sendo a deficiência de ferro é a principal causa de anemia no mundo (até 10% da população mundial). A prevalência é maior nos países subdesenvolvidos e entre as mulheres (gravidez e menstruação). O nosso organismo precisa de ferro para a formação de Hb, mas ele também não pode ficar livre na circulação, onde se torna tóxico, devendo ser armazenado em compartimentos.
Homeostase do Ferro
Existem cerca de 4 gramas de ferro no organismo:
- 2,1g na hemoglobina.
- 1g no fígado.
- 600mg nos macrófagos do sistema retículo-endotelial do baço e medula.
- 300mg na mioglobina.
- 3-7mg na forma de ferro circulante ligado à transferrina (parte mais ativa).
A maior fonte de ferro para a síntese de HB vem da destruição das hemáscias senescentes pelos macrófagos do baço. Esse ferro torna-se imediatamente disponível para a síntese e o excesso é armazenado como ferritina ou hemossiderina. 
Não há excreção de ferro no organismo, nem hepática nem renal, a única perda fisiológica de ferro é através da esfoliação de células da pele e da mucosa, que é compensada pela dieta. A acidez gástrica emulsifica a comida ingerida para liberar o ferro, que então é absorvido no intestino delgado (na anemia ferropriva essa absorção pode ser aumentada em até 5x). Na borda em escova das células absortivas intestinais existe uma enzima, a ferro-redutase, que transforma ferro férrico em ferro ferroso. Para auxílio existe o transportador DMT-1 (transportador de metal divalente -1). Uma vez interiorizado na célula o ferro pode ser armazenado como ferritina ou liberado para o plasma com a atuação de uma outra enzima, a ferroportina. No plasma, a transferrina transporta o ferro. Quanto menos ferro no organismo, maior sua capacidade total de ligação ao ferro. Após ser liberado da protoporfirina, o ferro (na sua forma ferrosa 2+) pode ser armazenado na ferritina ou ser liberado do enterócito para o plasma através de um “exportador” chamado ferroportina. Como a transferrina tem mais afinidade é pelo ferro na forma férrica (3+), o Fe (2+) deve ser oxidado. E quem faz isso? Agora sim, a hefaestina.
A hepcidina, produzida pelo fígado, diminui a disponibilidade de ferro através de dois mecanismos → diminuir a absorção de ferro pelo intestino e diminuindo a liberação de ferro do sistema reticuloendotelial. Situações que estimulam a sua síntese: inflamação (IL-6, LPS) e sobrecarga de ferro.
Obs: A forma mais facilmente absorvível é a do anel heme em carnes (ferro ferroso ou ferro heme), e a menos absorvível é como hidróxido de ferro (ferro férrico ou ferro não heme). Fatores que interferem na absorção do ferro na tabela. 
Estágios da Deficiência de Ferro 
1. Balanço Negativo de Ferro:
- Demanda por ferro supera a capacidade do organismo de obter pela dieta, perda de sangue > habilidade do intestino de absorver ferro da dieta.
- Mobilização de ferro dos estoques: ↓ ferro e ferritina na medula (ferritina < 15 corresponde à ausência de reserva medular de ferro). Normais → ferro sérico, TIBC, protoporfirinas e indíces hematimétricos. Síntese de Hb e morfologia das hemácias: não afetadas.
2. Eritropoese Deficiente em Ferro
- Estoques começam a ser depletados → ↓ Fe sérico e ↑ gradual do TIBC e das porfirinas.
- Quando a saturação de transferrina cai abaixo de 15 a 20% → síntese de Hb prejudicada → ↓ Hb e Ht.
- Anemia normocítica normocrômica, com Hb de 10 a 12 g/dL, com apenas algumas hemácias microcíticas (anisocitose no sangue periférico).
3. Anemia Ferropriva
- Hb de 7 a 8g/dL. Hipocromia (HCM baixo) e microcitose mais evidentes. Poiquilocitose no esfregaço.
- Somente nos estágios mais avançados é que há a anemia microcítica (VCM baixo): Ferritina<15mg/dL, ferro sérico<30mcg/dL, sat de transferrina<15%, RDW elevado (~16%) e hemoglobina baixa.
- Olhar tabela 1.
Etiologia da Deficiência de Ferro
Aumento na demanda
- Perda sanguínea (TGI, TGU, TR, doação de sangue, hemodiálise, menstruação de fluxo intenso/prolongado).
- Crescimento.
- Gravidez.
- Hemólise intravascular com hemoglobinúria (hemoglobinúria paroxística noturna, próteses cardíacas).
- Terapia com eritropoetina.
Suprimento inadequado
- Dieta inadequada.
- Má absorção:
	By-pass gástrico.
	Doenças gástricas/duodenais (ex: D. de Crohn).
	Acloridria (o suco gástrico é importante na conversão do ferro férrico em ferroso).
	Doença celíaca.
Função anormal da transferrina
- Atransferrinemia congênita.
- Autoanticorpos contra receptores da transferrina.
Principais causas em 
- Crianças e adolescentes: aumento da necessidade pelo crescimento ou sangramento no TGI por infestação parasitária.
- Mulheres pré-menopausa: hipermenorreia.
- Homens e mulheres pós-menopausa: sangramento GI. Sempre descartar a possibilidade de câncer de cólon (outros tumores do TGI também podem ter perda sanguínea oculta). Todo paciente com > de 50 anos com anemia ferropriva deve fazer uma colonoscopia mesmo que a EDA mostre doença ulcerosa péptica.
- Obs: investigar causas menos comuns, como doença celíaca, gastrite autoimune e infecção por H.Pylori em dois casos:
	Homens e mulheres pós-menopausa com anemia ferropriva, em quem os estudos de causas gastrointestinais tiverem sido negativos.
Mulheres férteis e crianças/adolescentes refratários à administração oral de ferro, nos quais há maior suspeita de absorção anormal.
Manifestações Clínicas
- Palidez (vista pp depois que a Hb cai para 7-8mg/dL).
- Fadiga crônica.
Relacionados à ferropenia:
- Glossite atrófica (atrofia de papilas).
- Queilite angular.
- Unhas quebradiças e coiloníquia (unha em forma de colher).
- Esplenomegalia de pequena monta.
- Esclera azul.
- Pica, amilofagia, pagofagia (gelo, + característico), geofagia.
- Síndrome de Plummer-Vison ou Paterson-Kelly (disfagia por membrana esofagiana).
- Anorexia e irritabilidade (os mais comuns em crianças).
- Síndrome das pernas inquietas (outras causas: doença renal avançada, diabetes, esclerose múltipla e doença de Parkinson).
- Atraso no crescimento e desenvolvimento da criança (ferropenia crônica).
- Aumento da morbimortalidade infecciosa.
Avaliação Laboratorial
Diagnóstico da deficiência de ferro
Achados compatíveis com produção de células vermelhas com deficiência de ferro:
- VCM e HCM normais (fase normo/normo) ou baixos (micro/hipo).
- RDW aumentado (variabilidade do tamanho celular – anisocitose) – DD com talassemia, que tem RDW normal.
- Reticulócitos reduzidos.
- Trombocitose reativa (pode).
	Achados da depleção de ferro:
- Ferritina baixa < 15-30 (VN: 40-200ng/ml). (Obs: em menores de cinco anos, ferritina < 12: depleção de ferro)
- Ferro sérico diminuído <30 (VN: 50 a 150mcg/dl).
- Capacidade total de ligação ao ferro aumentada (TIBC) > 360 (VN: 300 a 360 mcg/dl).
- Saturação de transferrina diminuída < 20% (VN: 25 a 50%).
- Receptor solúvel da transferrina (sTfR) aumentado (N: 4 a 9 mcg/dl) – DD com anemia de doença crônica, onde está baixo, ele se eleva quando aumenta a necessidade de ferro e quando há estímulo à eritropoese.
- Protoporfirina livre eritrocítica aumentada (N: até 30 mcg/dl). A reação final na síntese do heme envolve a incorporação do ferro à
protoporfirina, sendo natural que, na presença de pouco ferro, ocorra uma elevação de protoporfirina não ligada a este metal
(acima de 100 mcg/dl). (Também aumenta na intoxicação por chumbo).
- Padrão-ouro: aspirado de MO com ausência de ferro nos macrófagos e eritroblastos.
Tratamento
Reposição Oral
- Tratamento ideal da anemia ferropriva não complicada.
- Preferência pelos sais de ferro ferroso, que são mais solúveis no pH do duodeno e do jejuno, sendo o sulfato ferroso o sal mais barato.
Sulfato Ferroso: 100mg de sulfato ferroso possui 20% de ferro elementar (20mg).
- A dose em adultos é de 200mg de Fe elementar por dia → 300mg de sulfato ferroso (60mg deFe elementar) 3 a 4x ao dia.
- Dose em crianças: 3-5mg/kg de ferro elementar por dia, divididos em 3 tomadas.
- A melhor absorção é de estômago vazio, 1 a 2 horas antes das refeições, de preferência associados à vitamina C ou suco de laranja.
- Efeitos adversos: alterações gastrointestinais. Caso o paciente sinta dor epigástrica excessiva, pirose, náusea ou outros quando administrado em jejum, pode ser tentada a reposição junto com a alimentação para que seja mais bem tolerado. Também pode se iniciar com 1 cápsula ao dia e aumentar gradativamente para 3.
Tempo de reposição
- Adultos: 6 a 12 meses após normalizar o hemograma, no intuito de reabastecer os estoques corporais de ferro. Os valores de ferritina também podem guiar a reposição (suspender quando > 50ng/ml).
- Crianças: pelo menos 8 semanas após resolução da anemia.
Avaliação da Resposta Terapêutica
1. Melhora dos sintomas de fadiga na 1ª semana.
2. Reticulocitose, aumento com 4-5 dias e pico com 7-10 dias. Melhor escolha para avaliar resposta terapêutica precocemente.
3. Hemoglobina: aumento com 1 semana e normalização com 6 semanas.
Sem Resposta?
- Pensar nas causas de refratariedade:
1. Anemia multifatorial.
2. Má aderência ao tratamento.
3. Ritmo do sangramento crônico > reposição.
4. Não absorção do ferro por problemas gástricos ou duodenais.
Investigar os últimos (falado lá em cima) e trocar reposição oral por parenteral.
Teste de Tolerância ao Ferro
- Determina a capacidade do paciente em absorver ferro.
- Adm 2 comprimidos de sulfato ferroso → 2h → medir ferro sérico.
- Capacidade absortiva adequada: aumento do ferro sérico em, pelo menos, 100mcg/dl.
Reposição Parenteral
- Via Intravenosa (IM: risco de sarcoma de partes moles e hiperpigmentação no local da aplicação).
- Disponíveis: ferro dextran, hidróxido de ferro (Noripurum), gluconato de ferro e ferro sucrose).
- Efeitos adversos: choque anafilático (+ temido, principalmente com ferro dextran), febre, artralgias e hipotensão.
- Pode-se fazer um teste inicial para avaliar a tolerância com 25mg de ferro dextran, no entanto a infusão contínua em taxa lenta tem o mesmo valor, já que desenvolvimento de sibilo, queda da PA ou dor torácica obriga a interrupção imediata. Pode-se fazer também a adm de anti-histamínico antes da reposição. 
- Obs: reação ao ferro dextran não contraindica reposição parenteral com outros sais.
Indicações
- Intolerância ao ferro oral (dor abdominal, náuseas, vômitos).
2) Incapacidade de atender às necessidades de ferro por via oral, seja por demandas muito “agudas”, seja por demandas contínuas
do ferro (ex.: pacientes com DRC em uso de EPO e em Hemodiálise; sangramentos gastrointestinais persistentes).
3) Síndromes de má absorção duodenojejunais (ex.: doença celíaca).
4) Anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar da aderência terapêutica.
Administração
1. Adm dose total necessária; ou
2. Fracionar a dose em aplicações semanais e sucessivas.
- Se a dose de ferro dextran for elevada, diluir em SG5% ou SF0,9%.
Cálculo (em mg de ferro elementar) →
- Ferro dextran 1mg : 50mg de ferro elementar.
- Noripurum 1ml : 20mg de ferro elementar (100mg de ferro elementar por ampola de 5ml).
Prevenção
Suplementação de ferro e ácido fólico na gravidez → reduzir risco de baixo peso ao nascer da criança, anemia e ferropenia na gestante. As mulheres devem receber a suplementação até o 3º mês pós-parto (ou pós-aborto).
Suplementação Profilática em Crianças
- AME, termo, peso ao nascer normal: dos 6 meses aos dois anos. (tabela 2).
- Termo, peso ao nascer normal, sem AME: dos 4 meses aos 2 anos. (tabela 2).
- Prematuros, e recém-nascidos com baixo peso, independente de AME: a partir de 30 dias (tabela 3).