Neoplasia/Câncer de Pulmão - Imagem/Radiologia - UC10/P4/Aula3

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1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
ALTERAÇÕES DE IMAGEM ESPERADAS EM NEOPLASIAS DE PULMÃO 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
• Nódulo ou massa geralmente com margens espiculadas ou lobuladas (figura 1), principalmente em adenocarcinoma, carcinoma 
de células escamosas e carcinomas de grandes células. 
• Escavação pode ocorrer, sendo mais comum no carcinoma de células escamosas (figura 2). 
• Desvantagem: são raramente detectados na radiografia antes de atingirem 1cm ou mais de diâmetro, ou seja, pacientes em 
estágio inicial podem apresentar exame normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neoplasias Pulmonares 
Figura 2 - Adenocarcinoma de pulmão. Imagens localizadas de radiografia de tórax do lobo superior direito (A) e do lobo superior esquerdo 
(B) em dois pacientes diferentes mostram nódulos pulmonares solitários com margens espiculadas. 
Figura 1 - Carcinoma de células escamosas. Radiografia de tórax 
em PA mostra massa escavada no lobo superior esquerdo. 
Notam-se também sinais de enfisema nos lobos superiores. 
Os achados no RX sugestivos são: 
• Opacidade hilar, massa peri-hilar ou hilar; 
• Sinais de lesão endobrônquica obstrutiva: atelectasia, 
pneumonite obstrutiva (tipicamente sem broncogramas aéreos) 
→ + frequentes em escamoso ou de pequenas células. 
• Presença de derrame pleural; 
• Evidência de invasão tumoral na parede torácica: destruição 
costal, contato da massa maior que 3cm com parede torácica; 
• Escavação (mais comum em carcinoma epidermoide); 
• Pneumonia envolvendo apenas um lobo ou segmento, 
principalmente associada a perda de volume e ausência de 
broncogramas aéreos; 
• Presença de nódulos ou massa, geralmente com bordas 
espiculadas ou lobuladas; 
• Linfonodomegalia hilar ou mediastinal. 
 
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Figura 3 - Atelectasia do lobo superior direito com 
sinal S de Golden em paciente com carcinoma de 
pulmão. (A1) Rx em PA mostra atelectasia do lobo 
superior direito com deslocamento cefálico e medial 
da pequena fissura. O sinal S de Golden é formado 
pela concavidade da porção lateral (cabeças de setas) 
e baulamento inferior da porção medial (seta) da 
pequena fissura. Nota-se também pinçamento 
justadiafragmático direito (seta curva). (B) Imagem de 
TC de tórax com contraste mostra atelectasia do lobo 
superior direito secundária à obstrução do brônquio 
principal direito por massa (M) hipodensa. 
SINAL DO S DE GOLDEN → Traduz uma deformação da pequena fissura consequente à existência de uma massa hilar, 
neoplásica. Esta condiciona obstrução do brônquio lobar superior direito e subsequentemente colapso do respectivo lobo. A 
pequena cisura que delimita estas alterações apresenta-se com a forma de um “S invertido” (linha tracejado - 
A2), de concavidade inferior periférica (colapso pulmonar) e convexidade central (massa). 
Figura 5 – Carcinoma de pulmão. Nódulo no lobo superior 
esquerdo e linfonodomegalia hilar ipsilateral. 
Figura 4 – Carcinoma bronquioloalveolar. Mostra extensas 
áreas bilaterais de consolidação. 
 
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• A tomografia computadorizada torácica é um importante procedimento diagnóstico para a determinação da existência e extensão 
do câncer pulmonar, revelando o tamanho e localização do tumor, além de dar dicas acerca do tipo patológico. 
• Achados de imagem: 
 Nódulo ou massa geralmente com atenuação de partes moles e margens espiculadas ou lobuladas (figura 6). 
 Nódulo ou massa de margem lisa pode ocorrer, porém é menos frequente (20%). 
 ADENOCARCINOMA E ADENOCARCINOMA SUBTIPO MISTO (adenocarcinoma invasivo com componente de carcinoma 
bronquioloalveolar) frequentemente manifestam-se como nódulos “semissólidos”, também denominados de parcialmente 
sólidos (figura 7), ou seja, nódulos com atenuação em vidro fosco com área central densa/sólida (atenuação mista). 
 
 
• O ADENOCARCINOMA IN SITU (também chamado de adenocarcinoma minimamente invasivo ou adenocarcinoma lepídico – 
antigo carcinoma bronquioloalveolar) pode ocorrer como nódulos (únicos ou múltiplos) ou como opacidade com atenuação em 
vidro fosco ou áreas de consolidação lentamente progressivas (figura 8). Quando é invasivo é chamado de lepídico. 
 Achados menos frequentes incluem nódulos centrolobulares e padrão de pavimentação em mosaico (figura 9). 
 
Figura 6 - Adenocarcinoma invasivo. Imagem localizada de TC 
axial demonstra nódulo sólido com margens espiculadas no lobo 
superior direito. 
Figura 7 – Adenocarcinoma subtipo misto. Imagem localizada 
de TC axial demonstra nódulo semissólido, ou seja, com 
atenuação mista no lobo superior esquerdo. 
Figura 8 – Adenocarcinoma lepídico. TCAR mostra 
consolidações focais nos lobos inferiores e consolidação 
periférica de base pleural na língula, circundadas por 
opacidades com atenuação em vidro fosco. 
Figura 9 – Ad. Lepídico. Consolidação no segmento posterior do 
lobo superior e segmento superior do lobo inferior à direita. 
Nódulos centro lobulares com atenuação em vidro fosco estão 
presentes no pulmão esquerdo e no lobo inferior direito. Nota-
se também padrão de pavimentação em mosaico no segmento 
anterior do lobo superior direito 
 
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• Há correlação entre: 
 Nódulos com atenuação em vidro fosco + adenocarcinoma lepídico (figura 10) 
ou hiperplasia adenomatosa atípica; 
 Nódulos sólidos + achados histológicos de adenocarcinoma invasivo (figura 
6); 
 Nódulos parcialmente sólidos ou semissólidos (com atenuação mista de vidro 
fosco e áreas sólidas) + achados histológicos de adenocarcinoma subtipo 
misto (figura 7). 
 
 
• Nódulos menores que 5 mm com atenuação em vidro fosco geralmente representam hiperplasia adenomatosa atípica. 
• Pseudocavidades (áreas arredondadas ou ovais de baixo coeficiente de atenuação) geralmente com menos de 1cm de diâmetro, 
ou broncogramas aéreos podem ser vistos em até 30% dos adenocarcinomas invasivos e adenocarcinomas lepídicos (figura 12). 
• Calcificações finas ou excêntricas podem ser encontradas em carcinomas principalmente quando maiores que 3cm de diâmetro 
(figura 11). 
 As calcificações podem representar granulomas preexistentes ou calcificações distróficas relacionadas com o carcinoma. 
 
 
Raramente uma opacidade nodular com 
atenuação em vidro fosco maior que 1 
em sem áreas sólidas pode representar 
adenocarcinoma invasivo ou 
adenocarcinoma com subtipo misto 
Figura 10 – Adenocarcinoma lepídico. (A) TCAR inicial mostra nódulo não sólido (atenuação em vidro fosco) no lobo superior direito. O 
exame de controle realizado três meses depois (B) não demonstra alterações significativas, enquanto o exame realizado 30 meses depois (C) 
mostra pequeno crescimento do nódulo. A ressecção cirúrgica do nódulo revelou adenocarcinoma lepídico. 
Figura 11 – Carcinoma de pulmão com calcificações excêntricas. 
TC sem contraste demonstra nódulo pulmonar com calcificações 
excêntricas. 
Figura 12 – Adenocarcinoma de pulmão com pseudocavidade. 
Imagem de TCAR mostra nódulo pulmonar irregular com 
brônquios dilatados e de calibre normal no seu interior. 
 
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• Necrose resultando em área central de baixa atenuação ocorre 
frequentemente em carcinomas com mais de 3 em de diâmetro. 
• Escavação ocorre em cerca de 20% dos carcinomas de células 
escamosas, em 6% dos carcinomas de grandes células, e em 2% 
dos adenocarcinomas (figura 13). 
 A parede da cavidade geralmente é espessa e nodular, mas 
pode também ser fina e lisa. 
 95% dos nódulos ou massas escavadas com espessura da 
cavidade medindo mais de 16 mm são malignos, enquanto os 
com espessura da cavidade medindo menos de4 mm são 
benignos em 92% dos casos. 
 
 
 
 
 
• Um tumor endobrônquico frequentemente resulta em atelectasia 
ou pneumonite obstrutiva de uma parte ou de todo o pulmão. 
 A diferenciação requer uso de contraste iodado IV. 
 O tumor endobrônquico realça pouco e o pulmão 
atelectasiado mostra importante impregnação pelo meio de contraste. 
• Linfonodomegalia hilar unilateral ou mediastinal isolada (geralmente carcinoma de pequenas células) ou associada a nódulo ou 
massa pulmonar (geralmente carcinoma de não pequenas células) (figura 15). 
 Carcinomas agressivos podem resultar em obliteração dos planos de gordura entre linfonodos mediastinais (figura 16). 
 
 
Figura 13 – Carcinoma escamoso do pulmão. Imagem localizada 
de TC axial mostra massa escavada de paredes espessas e 
contornos lobulados no lobo inferior direito. 
A maioria dos CA de pulmão duplica de volume entre 30 e 450 dias 
(mas podem acontecer em menos de 30 dias). 
Nódulos pulmonares que não aumentam de volume em dois anos 
são quase certamente benignos (exceção: adenocarcinoma lepídico, 
apresenta-se com atenuação em vidro fosco e cresce lentamente). 
 
Figura 14 – Nódulo sólido (adenocarcinoma): crescimento rápido. (A) Imagem localizada de TCAR do lobo superior esquerdo mostra nódulo 
espiculado com pseudocavidades. (B) Imagem de TCAR realizada 12 meses depois mostra importante crescimento do nódulo que 
apresenta contornos lobulados. 
 
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PET/CT 
• O estudo da tomografia por emissão de pósitrons (PET) 
com o análogo da glicose marcado com flúor radioativo 
- fluordesoxiglicose (FDG) - tem uma sensibilidade de 
aproximadamente 95% e um alto valor preditivo 
negativo na diferenciação entre nódulo maligno e 
benigno. 
• Falsos negativos incluem nódulos menores que 1 em e 
tumores com baixa atividade metabólica, tais como o 
tumor carcinoide típico, carcinomas 
bronquioloalveolares e adenocarcinoma de baixo grau. 
• Os nódulos pulmonares que apresentam atenuação em 
vidro fosco ou nódulos parcialmente sólidos são, com 
frequência, falsos negativos ao estudo de PET. 
• A especificidade do PET é de aproximadamente 80%, 
podendo haver captação de FDG em carcinoma de 
pulmão, processos inflamatórios e infecciosos, como 
tuberculose, histoplasmose e sarcoidose. 
 
 
Figura 15 – Carcinoma de pulmão associado à linfonodomegalia hilar e mediastinal. (A) Imagem de TC de tórax com contraste ao nível do 
arco aórtico demonstra nódulo no lobo superior esquerdo e linfonodomegalia paratraqueal superior esquerda (2L). (B) Imagem de TC ao 
nível da artéria pulmonar esquerda mostra linfonodomegalia na janela aortopulmonar e hilo esquerdo. 
Figura 16 – Carcinoma de pequenas células. Imagem de TC 
de tórax com contraste mostra linfonodomegalia confluente 
na estação linfonodal paratraqueal superior com 
obliteração dos planos de gordura e invasão da traqueia. 
Figura 19 – Adenocarcinoma de pulmão com exame de PET/CT positivo. 
Nódulo pulmonar solitário no lobo inferior direito com captação de FDG 
(setas) em paciente do sexo feminino e 50 anos de idade. A ressecção da 
lesão confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão 
 
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TUMOR DE PANCOAST 
• É chamado de tumor do sulco superior porque este é um sulco criado 
pela passagem da artéria subclávia até a pleura dos ápices dos lobos 
superiores. 
• O termo síndrome de Pancoast pode ser aplicado a qualquer 
carcinoma do introito intratorácico superior acompanhado de dor no 
ombro ou no braço ou de síndrome de Horner. 
• Representa cerca de 5% dos casos. 
• Geralmente representa carcinoma de células escamosas ou 
adenocarcinoma. 
• Pode manifestar-se como uma massa no ápice do pulmão como 
aparente espessamento pleural apical (figura 17). 
• Deve-se suspeitar de neoplasia (carcinoma) traduzida como aparente 
espessamento pleural apical na radiografia de tórax nas seguintes 
situações: 
 o aparente espessamento pleural apical tem uma assimetria de 
mais de 5 mm com o ápice contralateral; 
 convexidade inferior do espessamento pleural; 
 quando se observa aumento do espessamento pleural apical nas 
radiografias de seguimento. 
 
 
 
 
Figura 17 - Tumor de Pancoast. (A) Radiografia de tórax em PA mostra massa no ápice do pulmão esquerdo. (B) Radiografia localizada do 
ápice direito em outro paciente mostra massa com destruição do 3º arco costal posterior (setas). 
Os sintomas de tumores do introito intratorácico 
superior (carcinoma do sulco pulmonar superior ou 
tumor de Pancoast) podem estar relacionados com 
invasão da parede torácica (dor), plexo cervical (dor e 
fraqueza do ombro) ou da cadeia simpática e gânglios 
estrelados (síndrome de Horner). 
Figura 18 – Paciente, 73, masc. 
Dor no Ombro. No RX evidencia-se 
opacidade no ápice do pulmão D. 
Na TC, grande massa no ápice do 
pulmão direito invadindo a parede 
torácica e erodindo a segunda e 
a terceira costelas direitas. 
 
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RADIOGRAFIA 
• Opacidade dos tecidos moles no ápice do pulmão, que traduz uma massa. 
• Pode aparecer como um aparente espessamento apical com assimetria de mais de 5mm com o ápice contralateral, convexidade 
inferior do espessamento pleural ou quando se observa o espessamento apical nas radiografias de segmento. 
• Envolvimento ou extensão da costela na fossa supraclavicular pode ser evidente. 
• Destruição da costela ou da vértebra adjacente pode ser identificada na radiografia em aproximadamente 30% dos casos de 
tumor de Pancoast (figura 17-B). 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• A TC é o principal exame utilizado para diagnóstico, pois permite boa avaliação do parênquima pulmonar, é um método mais 
barato e acessível. 
• Apresenta baixa sensibilidade e especificidade para o estadiamento local preciso. É excelente para identificar envolvimento 
ósseo. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Possui excelente demonstração de envolvimento de partes moles e de estruturas adjacentes, como o plexo braquial, raízes 
nervosas e vasos subclávios. 
• É muito mais sensível (88%) e específica (100%) para estadiamento local. É o método de escolha para estadiamento local! 
 
Figura 19 - Tumor de Pancoast. A massa pulmonar apical direita definida de forma irregular é vista invadindo o aspecto direito do corpo 
vertebral, costela... 
Figura 20 - Tumor de Pancoast 
esquerdo localmente invasivo 
com destruição da primeira e 
segunda costelas, invasão da 
fossa supraclavicular 
 
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ESTADIAMENTO E SEGUIMENTO DAS NEOPLASIAS DE PULMÃO 
• Os pacientes com carcinomas de pequenas células têm o 
prognóstico avaliado em duas categorias: 
 Doença limitada, definida como carcinoma confinado 
a um campo de radiação tolerável (inclui linfonodos 
mediastinais, supraclaviculares regionais e derrame 
pleural); 
 Doença extensa, na qual o carcinoma ultrapassa 
esses limites. 
• Os pacientes com carcinoma de pulmão de não pequenas 
células são avaliados de acordo com a TNM. 
• O estadiamento final do câncer de pulmão é clínico (inclui 
exame físico, exames de imagem, testes laboratoriais e procedimentos como broncoscopia, mediastinoscopia, mediastinotomia, 
toracoscopia e toracotomia exploratória) e anatomopatológico. No entanto, é importante tentar avaliar o tumor de modo não 
invasivo inicialmente, com o intuito de guiar a conduta. 
• Para o cirurgião é importante saber a extensão do tumor, existência de invasão, e se é potencialmente ressecável ou irressecável. 
• Os métodos de imagem utilizados no estadiamento podem incluir radiografia, tomografia computadorizada, ressonância 
magnética, ultrassonografia, PET e cintilografia. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Achados que configuram invasão da parede torácica: destruição ósseaou de massa óbvia na parede torácica. Além disso, 
achados de espessamento pleural focal, ângulos obtusos entre a massa e a parede torácica. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Superior a TC na avaliação da invasão da parede torácica em tumores apicais (tumor de Pancoast) mas com valor de avaliação 
da parede lateral torácica semelhante ao da TC. 
• Superior a TC na avaliação da invasão da coluna vertebral, medula óssea e dos forames neurais. 
• Achado precoce de invasão da parede torácica: rompimento da gordura extrapleural normal por tecidos moles. 
 A gordura extrapleural é visualizada em T1 como uma linha em hipersinal. 
 
 
Estágio I 
Sem metástases nodais e totalmente ressecável com 
lobectomia ou pneumonectomia. Dependendo do 
tamanho do tumor ou presença de envolvimento de um 
brônquio principal, é classificado em IA e IB. 
Estágio II 
Com envolvimento de linfonodos hilares ou tumor T3. 
Ressecável com lobectomia ou, mais frequentemente, 
pneumonectomia. 
Estágio IIA 
Tumor extenso, porém ressecável (T3 N1, T1 N2, T2 N2, 
T3 N2). 
Estágio IIIB 
Cirurgicamente irressecável, mas limitado ao tórax e, 
portanto, elegível para radioterapia. 
Estágio IV Metástase à distância. 
O tumor de Pancoast é altamente invasivo pelo fato de não precisar crescer muito para conseguir atingir estruturas adjacentes. 
Ademais, ele está localizado próximo a estruturas muito importantes e de fácil disseminação (plexo braquial e vasos 
subclávios). Por isso, a probabilidade de metástase frente a um tumor Pancoast é maior. 
Figura 21 - Imagem de RM de 
Pancoast demonstra tumor com 
extensão além da gordura 
extrapleural (setas) e invasão 
localizada da parede torácica. 
Figura 22 - Derrame pleural, principalmente sendo unilateral, 
é um indicativo de metástase. Deve-se então fazer uma 
biópsia da pleura. 
 
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QUANDO ESTÁ INDICADA A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PARA AVALIAR NEOPLASIAS MALIGNAS DE PULMÃO? 
• A RM é um bom método para avaliação de parênquima pulmonar? NÃO, porque mesmo sendo uma tecnologia mais avançada, 
para o parênquima perde para TC. Pode ter seu papel para outras particularidades mas não para parênquima pulmonar. 
• Metástases vertebrais (indo para o canal vertebral) e cerebrais. 
• Tumor de Pancoast. 
OBSERVAÇÕES 
 
 
 
 
 
Nódulo X Massa = Nódulo é < 3cm; 
Consolidação X Massa/Nódulo = Na radiografia, o 
nódulo/massa possui margens bem definidas. Já a 
consolidação, não consegue dizer onde começa e nem 
onde termina, como se estivesse misturado o 
parênquima. 
Pneumonia pós-obstrutiva: é um dos achados que podem 
indicar o CA de pulmão. Parece uma atelectasia, contudo, a 
fissura menor permanece em sua posição de origem. A 
pneumonia pós obstrutiva é resultante do acúmulo de secreção 
brônquica devido a obstrução brônquica. O PET CT evidencia o 
câncer. Na TC com contraste, a área de secreção não realça 
(fica hipoatenuante).