Caso Clínico - Inflamação em Região do Metatarso (Dedo do Pé)

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PA: 140x90 mmHg Sat O2: 96% FC: 109 bpm T: 35,9 oC
SINAIS VITAIS ANTROPOMETRIA P: ? kg Est: ? cm
ANAMNESE
#PÓS-COVID
#HEMATOQUEZIA
#HAS
#CARDIOPATIA
CORUS 500MG CONTÍNUO
ICTOS (CARVEDILOL) 12,5MG CONTÍNUO
LASIX 40 MG CONTÍNUO
MAREVAN 2,5MG CONTÍNUO
DIPIRONA 500MG SE DOR
ID: Carlos, 50 anos, solteiro, pardo, Ens Médio incompleto, aposentado, natural e procedente de Lages,
sem religião
QP: “dor no dedo”
HDA: paciente refere dor local latejante em 1o metatarso de pé D há 1 dia; dor contínua, causando
dificuldade para andar; melhor com medicação (dipirona)
HDP: paciente relata possuir hematoquezia; últimos exames laboratoriais realizados em 05/02/2021;
realizou cirurgia cardíaca em Rio do Sul há 1 ano; refere alergia de pele; nega alergia à alimentos e
medicamentos; pós-covid
ISDAS: paciente refere eventual epistaxe; refere otalgia; refere baixa acuidade visual; refere dispnéia ao
esforço; refere disúria com eventual colúria
HF: relata irmão falecido há 10 anos por cardiopatia; possui irmão com DM
HFSP: realizou 2 doses vacina Coronavac; mora com a ex-cunhada, sendo que ela realiza as atividades
domésticas; refere boa ingesta hídrica, cerca de 2L/dia; relata dificuldade em consumir alimentos verdes;
refere consumo de arroz, feijão, macarrão e carne; realiza atividade física periodicamente; nega tabagismo
EXAME FÍSICO
BEG, LOC, MUC
AC: RR2T, BNF, SS
AP: MV+, SRA, sem esforço respiratório
ABD: plano, RHA+, sem VMG, som não timpânico à percussão, dor à palpação na região hipogástrica
TÓRAX: presença de cicatriz da cirurgia cardíaca em esterno
OTO: membrana timpânica D opaca com sinais de lesões
OLHOS: diminuição contração pupilar bilateralmente
OST: presença de dor, rubor, edema, calor e perda de função no 1o metatarso
AVALIAÇÃO
HAS
cardiopatia
disúria
hematoquezia
CONDUTA
orientações
solicito exames laboratoriais
renovo receita de uso contínuo
prescrevo buscopan composto 20 cp 1 cp de 8/8h se dor
prescrevo dipirona 500mg 30 cp 1 cp de 6/6h
aguardo retorno com exames