INTRODUÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA

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INTRODUÇÃO DE 
ELETROCARDIOGRAMA 
 É o registro da atividade elétrica do coração. 
 Introdução 
● Primeiro exame de qualquer cardiopata 
o Simples 
o Barato 
o Não invasivo 
o Fácil execução 
● ECG: registra as diferenças dos potenciais elétricos entre 
eletrodos metálicos colocados na superfície corporal que 
são amplificadas, filtradas e registrados pelo 
eletrocardiógrafo. 
● Interpretação: considerar clínicos no pacientes  um 
mesmo dado pode ser normal em um RN e patológico em 
um adulto. 
 Aplicações do ECG 
● Distúrbios do ritmo, distúrbios de condução, síndromes 
coronarianas agudas, alterações hidroeletrolíticas, 
pericardite podem ser diagnosticadas. 
● Isquemia miocárdica e infarto 
● Sobrecargas (hipertrofia ou dilatação) atriais e 
ventriculares 
● Arritmias 
● Efeito de medicamentos 
o Ex: digitálicos 
● Alterações eletrolíticas 
o Ex: potássio 
● Funcionamento de marcapassos mecânicos 
 Ondas do ECG 
 
 
 
 
 
● Sequência: PQRST 
● A onda P representa a contração/despolarização atrial. 
● O complexo QRS é a despolarização/contração 
ventricular. 
● A onda P é a repolarização, período refratário/de repouso 
em que o coração entra. 
 Músculo cardíaco 
● Três tipos principais: 
o Músculo atrial 
o Músculo ventricular 
o Especializadas fibras musculares excitatórias e 
condutoras  ritmicidade e velocidade de condução 
variáveis, formando um sistema excitatório para o 
coração. 
 Anatomia 
 
 
● Os átrios ficam separados dos ventrículos por tecido 
fibroso que circunda os orifícios valvares entre eles. 
● Potenciais de ação só podem ser conduzidos, do sincício 
atrial para o sincício ventricular, por meio de um sistema 
especializado de condução, o feixe átrio ventricular. 
● Essa divisão do coração em dois sincícios é importante 
porque permite que os átrios se contraiam pouco antes dos 
ventrículos, fundamental para a eficácia do bombeamento 
cardíaco. 
 Sistema de condução 
● Começa próximo a desembocadura da veia cava  nó 
sinusal  todo o AD e depois para o AE 
● Atinge o nó átrio ventricular  feixe de His  fibras de 
Purkinge direta e esquerda  atingindo o ventrículo. 
● Fibrilação atrial  80% dos AVCs isquêmicos  fazer 
sempre ECG. 
 
● Onda P  tempo para despolarização e contração atrial e 
o início da contração ventricular 
o No eletro não tem a repolarização atrial. 
o É onde se encontra a mudança da musculatura 
entre átrio e ventrículo. 
o Eletricamente representa a despolarização atrial. 
Mecanicamente representa a contração atrial. 
o Existem patologias em que não se tem a contração 
atrial  um exemplo é a fibrilação atrial  arritmia 
responsável por 80% dos AVCs isquêmicos. 
● Intervalo PR  termina a contração atrial e atinge o nó 
átrio ventricular  início da contração ventricular  entra 
no feixe de His. 
● Complexo QRS  despolarização e contração 
ventricular 
● Onda Q  primeira deflexão negativa. 
● Primeira deflexão negativa do QRS é a onda Q 
o Importante em bloqueios de ramos  pode 
encontrar 2R, SS-, RR-. 
o Existem alguns eletrocardiogramas (ECGs) em 
que a onda Q vai representar alguma patologia. 
● Onda R  primeira deflexão positiva do QRT é a onda R 
 feixe de his para as fibras de purkinge ramo direito e 
esquerdo  se for uma onda larga indica maior tempo para 
ocorrer a condução  bloqueio de ramo. 
o A primeira deflexão positiva do QRS é a onda R. 
o A segunda deflexão negativa do QRS é a onda S. 
o Bloqueio de ramo  aumento da largura do QRS 
 pois leva mais tempo para se transferir do átrio 
para os ventrículos. 
● Terminou o QRS, começa a fase de relaxamento 
ventricular (repolarização): contração já terminou e já 
fecharam as válvulas semilunares, e já começou a abrir as 
válvulas atrioventriculares. 
● Seguimento ST  ramo que liga o S ao T  onde há 
onda infra e supra. 
● Onda T  repolarização ventricular  indica a diástole 
 sangue vai do átrio para o ventrículo bem no início. 
● Termina a fase de repolarização ventricular. 
 
 Derivações etetrocardiográficas 
● 12 derivações – posicionamento dos eletrodos. 
o Seis derivações que representam o plano frontal, 
ou “visão” frontal do coração: DI, DII e DIII são 
derivações bipolares, enquanto aVR, aVL e aVF são 
derivações unipolares. Elas são obtidas por meio dos 
eletrodos periféricos (membros). 
o DI, DII e DIII obtêm registros por meio da 
diferença de potencial entre os membros, enquanto 
aVR, aVL e aVF inscrevem traçados por meio de 
um conjunto de resistências, cujo potencial é 
considerado zero, se comparado aos membros. Essa 
combinação de derivações dá origem a 6 eixos 
(separados por 30°), essenciais para o entendimento 
da atividade elétrica cardíaca no plano frontal. 
 
o Seis derivações precordiais que representam o 
plano horizontal. Os eletrodos (pólo positivo) são 
posicionados no tórax do paciente. A referência 
negativa do sistema é formada por um eletrodo 
composto conhecido como terminal central de 
Wilson, que é formado pela combinação do sinal dos 
o membros por meio de resistências de 5.000 ohms. 
 
● Derivações do plano frontal 
o Derivações dos membros 
o 3 derivações bipolares ou derivações de Einthoven 
 DI (+BE, -BD) 
 DII (+PE,-BD) 
 DIII (+PE,-BE) 
 Resultante de 3 forças forma um triângulo 
eqüilátero. 
 
o 3 derivações unipolares 
 aVr (braço direito) 
 aVl (braço esquerdo) 
 aVf (perna esquerda) 
o O potencial elétrico registrado é o mesmo com o 
eletrodo em qualquer local do membro. 
 
● Derivações no plano horizontal 
o V1  quarto espaço intercostal linha para esternal 
direita. 
o V2  quarto espaço intercostal linha para esternal 
esquerda. 
 Ângulo de Lui  2ºEIC 
o V3  entre V2 e V4 
o V4  quinto EIC na linha hemiclavicular 
o V5  quinto EIC na linha axilar anterior 
o V6  quinto EIC na linha axilar média. 
 
 
o V1 e V2  lado direito e septos 
o Outros  ventrículo esquerdo 
o Amplitude da onda R vai aumentando  pois a 
musculatura do VD é menos hipertrófica que o VE. 
o Significa a formação do plano horizontal do 
coração  são as precordiais. 
o Obs.: Ângulo de Louis  protuberância +- no 2º 
EIC  desce 2 EIC e vai pra linha paraesternal. 
o A mudança de posição dos eletrodos pode 
interferir nos traçados do ECG. 
o Acometimentos/sobrecarga do lado direito  
espera-se que sejam avaliados em V1 e V2. 
 O restante (V3, V4, V5, V6) espera-se 
avaliar o lado esquerdo do coração (que é o 
mais importante). 
 
● O registro eletrocardiográfico 
o CORAÇÃO: bomba que contrai ritmicamente para 
bombear sangue desoxigenado para os pulmões e 
oxigenado para a circulação sistêmica. 
o NÓ SINUSAL: inicia o impulso cardíaco (situa-se 
no átrio direito – AD – próximo à desembocadura da 
veia cava superior). 
 Marca-passo normal do coração! 
o Estímulo cardíaco: 
 Nó sinusal >> átrio direito >> átrio 
esquerdo >> nó atrioventricular >> fibras de 
Purkinje. 
 Arranjo do traçado eletrocardiográfico 
● Parede ântero-septal 
o V1 e V2 
 
● Parede anterior 
o V3 e V4 
 
● Parede lateral alta e ântero lateral 
o V5 e V6 
o Lateral alta 
 Dois anteriores e aVl e DI 
o V5 e V6 representam toda a parede lateral. 
 Quando tem acometimento de V5 e V6, é 
em parede lateral. 
 Se for V5, V6 e DI é parede lateral alta. 
 
● Parede inferior 
o DII, DIII e aVf 
 
 
 
 Causas de baixas voltagens no registro eletrocardiográfico 
● QRS menos que 5mm nas derivações periféricos com 
redução 10mm nas precordiais. 
● Enfisema 
● Anasarca 
● Pneumotórax 
● Derrame 
o Pleural 
o Pericárdico 
● Obesidade 
● Hipotireoidismo 
 O registro esletrocardiográfico 
● Papel quadriculado 
o Velocidade de 2,5cm/s 
o Normalmente laranja, mas pode ser de várias 
cores. 
 
● Horizontal = tempo 
o Cada mm no papel = 0,04s 
o Cada 0,5 cm no papel = 0,20s 
● Vertical = voltagem 
o 1cm = 1mV 
● Quadradinho 
o Horizontal:0,04s 
o Vertical: 1mV 
● Quadradão 
o Horizontal: 0,20s 
o Vertical: 5mV 
o Importante para depois fazer a contagem dos 
quadradinhos  por exemplo: quando tiver um QRS 
muito amplo que pode indicar uma sobrecarga 
ventricular. 
 
 
 O registro eletrocardiográfico 
● Intervalo PR: avaliação de bloqueios atrioventriculares 
 até 5 quadradinhos 0,20s 
o O que tiver a mais que isso já tem bloqueio 
atrioventicular primário. 
● Onda P: até 3 quadradinhos de largura: 0,12s. 
● Complexo QRS  da onda Q a onda S  até 3 
quadradinhos de largura. 
o Se tiver alargamento de QRS  tempo maior  
algo está atrapalhando a despolarização ventricular 
 estímulo saindo dos feixes de His até as fibras de 
Purkinje. 
● Seguimento ST  alterações isquêmicas de 
desnivelamento que são alterações sistêmicas  ou supra 
ou infra  não tem uma medida padrão normal. 
● Síndrome do QT longo  alteração da despolarização 
ventricular  estimula o indivíduo fazer arritmias 
taquiventriculares fatais. 
● Ondas características (P,Q,R,S,T) as quais correspodem 
eventos elétricos de ativação do miocárdio. 
● Intervalo RR  FC  avalia se os RR é regular e 
irregular. 
● Onda P = despolarização atrial. 
● Complexo QRS = despolarização ventricular. 
● Onda T = repolarização dos ventrículos. 
 
 Interpretação sistematizada do ECG 
● passo 1: calibração; 
● passo 2: frequência cardíaca; 
● passo 3: ritmo; 
● passo 4: eixo elétrico do complexo QRS; 
● passo 5: ondas e intervalos normais. 
● 1 – calibração e características técnicas 
o Calibração do aparelho. 
o Avaliar se tem interferências ou não no ECG, se 
tem identificação. 
o Se o eletrodo foi conectado corretamente ou se 
indica assistolia. 
o A velocidade normal de inscrição do traçado 
eletrocardiográfico no papel é de 25 mm/s. 
o Cada quadrado pequeno (1 mm) corresponde 
portanto a 40 ms. 
o Cada quadrado grande (5 mm) corresponde a 200 
ms. 
o Cada 10 mm de amplitude vertical do traçado 
eletrocardiográfico corresponde a 1 mV na 
calibração padrão (N). 
o OBS: Em traçados de baixa amplitude, existe a 
opção de dobrar o ganho do aparelho para melhor 
interpretação assim 1 mV a 20 mm de amplitude (2 
N). 
 
● 2 – freqüência cardíaca 
 
Ou 1500/ Nº quadradinhos. 
o Observação: no caso de ECG com ritmo irregular 
(intervalo RR irregular), a melhor forma de obter a 
FC é contando o número de complexos QRS em um 
intervalo de 6 segundos, multiplicando o resultado 
por 10. 
 
● 3 – Avaliação do ritmo 
o Ritmo sinusal (normal), ritmo de fibrilação atrial. 
o Passo 1: tente identificar a onda P e analisar a sua 
morfologia – onda P sinusal ou ectópica? 
 
o Passo 2: estabeleça a relação entre a onda P e o 
complexo QRS – toda onda P é seguida de um 
complexo QRS? 
o Passo 3: faça a análise do QRS (estreito ou largo). 
o Passo 4: estabeleça a regularidade do ritmo 
(regular ou irregular) – os intervalos RR são 
constantes? Sendo irregulares, mantêm um padrão 
de irregularidade (regularmente irregular) ou não 
(irregularmente irregular)? 
o Passo 5: defina o ritmo e estabeleça uma 
correlação clínica com o paciente em questão. 
o OBS: No ECG normal, o ritmo sinusal é 
identificado por onda P positiva nas derivações DI, 
DII, aVf, V4 e V6, negativa em aVR e negativa ou 
bifásica nas derivações DIII e V1. Cada onda P é 
seguida de um complexo QRS, gerando um intervalo 
RR regular. 
 
● 4 – onda P 
o Amplitude e duração. 
● 5 – intervalo RR 
o Dentro do normal ou alargado ou aumentado. 
● 6 – intervalo QRS 
● 7 – eixo elétrico médio do QRS 
o Importante na identificação de sobrecargas de 
câmaras cardíacas, bloqueios hemifasciculares, entre 
outros. Uma estimativa mais detalhada pode ser feita inscrevendo 
a polaridade de cada eixo do plano frontal no esquema de 
sobreposição das derivações. Calcula-se, então, a resultante dos 
vetores, admitindo uma estimativa do eixo cardíaco com erro 
menor que 30°. 
 
 
 
 
 
 
● 8 – progressão da onda R nas derivações precordiais 
o Progressão: começa pequenininho e vai 
aumentando. 
o Não progressão: sinal indireto de isquemia 
● 9 – segmento ST 
● 10 – onda T 
● Ondas e intervalos normais 
o 1. Onda P: representa a despolarização atrial 
 Morfologia: a corrente elétrica atrial é 
gerada no nó sinusal (átrio direito (AD), 
seguindo inferiormente para o próprio AD e 
lateralmente para o átrio esquerdo (AE), com 
um vetor resultante com eixo de 
aproximadamente 60°. Inscreve-se, portanto, 
como onda positiva nas derivações DI, DII, 
aVF, V4 e V6, negativa ou bifásica nas 
derivações DIII e V1. O aspecto bifásico em 
V1 deve-se aos dois componentes da onda 
vistos separados (ativação de AD e AE); 
 Duração normal: 120 ms = 0,12s = 3 
quadradinhos. 
 A amplitude normal da onda P nas 
derivações periféricas é menor que 0,25 mV 
(dois quadradinhos e meio). A deflexão 
negativa em V1 deve ter, no máximo, 0,1 mV 
de profundidade. 
o 2. Intervalo PR: representa o tempo de condução 
elétrica do átrio ao ventrículo: 
 Morfologia: intervalo medido entre o início 
da onda P até o início do complexo QRS; 
 Duração normal: 120 a 200 ms = 0,12 s a 
0,20 s = 3 a 5 quadradinhos. 
o 3. Complexo QRS: corresponde à despolarização 
ventricular: 
 Morfologia: a deflexão negativa inicial é a 
onda Q. Representa a despolarização septal. 
Normalmente, pode ser vista nas derivações 
dos membros e entre V4 e V6. A primeira 
deflexão positiva é a onda R. Representa a 
despolarização do ventrículo esquerdo (VE), 
exceto em V1, onde uma pequena onda R 
representa a despolarização septal. A 
deflexão negativa após a onda R é chamada 
onda S. Representa a despolarização da 
parede lateral alta. Nas derivações V1 e V2, a 
onda S também significa a despolarização do 
VE; 
 Quando de pequena amplitude, as ondas do 
complexo QRS devem ser representadas por 
letras minúsculas (q, r, s); 
 Duração normal: 80 a 100 ms = 0,08s a 
0,10 s = 2 a 2,5 quadradinhos. 
o 4. Segmento ST: corresponde ao período entre a 
despolarização e repolarização ventricular. Seu 
ponto inicial é denominado ponto J: 
 Morfologia: é medido do ponto J ao início a 
onda T. É geralmente isoelétrico, podendo ter 
uma pequena concavidade superior. 
o 5. Onda T: representa a repolarização ventricular: 
 Morfologia: é normalmente assimétrica, 
larga, de amplitude variável. Sua polaridade 
costuma ser a mesma da maior onda do 
complexo QRS, numa mesma derivação. 
o 6. Intervalo QT: compreende todo intervalo em 
que existe algum fenômeno de repolarização de 
membrana celular: 
 Morfologia: é medido do início do 
complexo QRS até o final da onda T. 
 Duração normal: o tempo total de 
repolarização varia inversamente com a 
frequência cardíaca. A medida do intervalo 
QT deve ser corrigida, portanto, utilizando a 
fórmula de Bazett: 
 
o Onda U: pode estar presente como uma pequena 
deflexão separada e posterior à onda T, 
principalmente nas derivações V1 e V2. Sua causa 
não é bem definida, mas pode corresponder à 
repolarização do sistema de condução elétrica (fibras 
de Purkinje). É mais vista em casos de bradicardia. 
 
 
 Ritmo 
● Identificar 
o Ritmo sinusal 
 ENLACE A/V 
 Ritmo saindo do nó sinusal  precisa ter a 
onda P. 
 Uma onda P precedendo cada QRS 
 Cada QRS antecedido por uma onda P 
 Onda P com posição espacial normal 
(positiva em DI, DII ou aVf)  onde deve ter 
o enlace P-QRS. 
● Cacular freqüência cardíaca 
o Normal entre 60 e 100 spm (pode ser aceito de 50 
a 100). 
o Formas de calcular 
 1500/nº de quadradinhos entre o intervalo 
RR 
 Sequencia: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 
– 40 – 30 
 Cada quadradão tem sequencia de ordem 
decrescente nos 5 quadradinhos. 
 
 
● Determinação da frequência cardíaca 
o Frequência cardíaca normal entre 60 e 100 bpm. 
 1 quadrado grande, 300 bpm. 
 2 quadrados grandes, 150 bpm. 
 3 quadrados grandes, 100 bpm. 
 4 quadrados grandes, 75 bpm. 5 quadrados grandes, 60 bpm. 
 6 quadrados grandes, 50 bpm. 
o OU 
 Dividir 1500 pelo número de quadradinhos 
(mm). 
◊ Cada quadradinho dura 0,04s, o que 
dá em 1 minuto (60s) 1500 
quadradinhos. 
o Regra dos 10 segundos 
 Quando o registro tem pelo menos 10 
segundos por página, pode-se contar o 
número de batimentos nesse tempo e 
multiplicar por 6 e assim se terá o número de 
batimentos por minuto. 
 Ex.33x6 = 198bpm 
 Bom para ritmos irregulares. 
 Nº de batimentos no tempo do eletro X 6. 
 Ritmo sinusal 
● Onda P antes do complexo QRS 
● Onda P com posição espacial normal (positiva em DI, 
DII e aVf). 
o Qualquer uma delas que tenha o enlace QRS já é 
suficiente para que se tenha um ritmo sinusal. 
● Frequência adequada ao nó sinusal. 
 Onda P 
● Despolarização de átrios 
● Tamanho normal; 
o Altura: 2,5 mm 
o Comprimento: 0,08 – 0,10s 
● Eixo 
o Entre + 30º e + 70º (média de + 50º). 
o Onda P sempre deve ser positiva em D1. 
● Hipertrofia atrial gera aumento da onda P 
o Picale: hipertrofia de AD. 
o Mitrale: hipertrofia de AE. 
● Arritmia não sinusal = ausência da onda P. 
 
● Onda P normal e nas sobrecargas: 
 
 Intervalo PR 
● Medir do inicio da onda P ao inicio do QRS 
● Varia de acordo com a idade e a freqüência cardíaca 
o Menor 0,12s (adultos) 
o Síndrome de Wolff Parkinson White 
 Estímulo não é sinusal 
o Maior que 0,20 s Bloqueio A/V 
 Bloqueio AV de primeiro grau. 
● É o tempo de condução do nó atrioventricular. 
 
● Intervalo PR normal e alterado: 
 
 O complexo QRS 
● MORFOLOGIA VARIÁVEL 
o Ativação ventricular em três vetores 
● Saber quanto esse complexo tem de tempo  até 3 
quadradinhos ou mais que 3 quadradinhos. 
● Morfologia variável (derivações, biotipo). 
o A ativação ventricular é representada por 3 
vetores. 
 1º vetor: despolarização septal. 
 2º vetor: resultante da despolarização do 
VD e VE. 
 3º vetor: despolarização das porções basais 
do septo e ventrículos. 
o O coração pode apresentar rotação sobre os seus 
eixos. 
● Amplitude variável 
● Duração de até 0,11 s. 
o ↑ duração: bloqueio de ramo (E ou D). 
● Representa a ativação ventricular. 
● QRS normal e alterado: 
 
 O segmento ST 
● Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T. 
● Deve estar no mesmo nível do PR  isoelétrico em 
relação ao PR. 
● Alterações do ST 
o Supradesnivelamento 
 Lesão miocárdica (fase inicial do IAM) 
 Pericardite aguda 
o Infradesnivelamento 
 Lesão miocárdica (fase aguda do IAM) 
 Ação digitálica 
● Faz parte da repolarização ventricular. 
● Segmento ST normal: 
 
 
● Infradesnivelamento do segmento ST: 
 
 
● Supradesnivelamento do segmento ST: 
 
 A onda T 
● É uma onda única e assimétrica 
● Tem uma subida mais lenta e uma descida mais rápida. 
● Ramo ascendente mais lento que o descendente 
● Ápice arredondado 
● A isquemia miocárdica modifica a onda T 
o Onda T positiva apiculada: isquemia sub-
endocárdica 
o Onda T negativa e apiculada: isquemia sub-
epicárdica. 
o Geralmente na fase inicial do infarto tem-se uma 
simetria da onda T  sinal de primeiras alterações 
da isquemia miocárdica. 
● A amplitude e a duração não são medidas. 
● Mede-se o QT. 
o Vai do início do QRS ao fim da onda T. 
 Pode estar alterado e distúrbios eletrolíticos 
e por medicamentos. 
● Morfologia: arredondada e assimétrica, sendo que a 1ª 
porção é mais lenta que a 2ª porção. 
● Pode ser positiva ou negativa. 
o Em geral positiva de V1 a V6 (adulto). 
o Pode ser negativa – V1 e V2 (mulher jovem e 
adultosmelanodérmicos). 
o Em geral negativa em aVr e D3. 
● Representa a repolarização ventricular. 
● Onda T normal: 
 
● Onda T invertida (isquemia sub-epicárdica): 
 
● Onda T simétrica (isquemia sub-endocárdica): 
 
 Variações do normal 
● Algumas situações podem criar variações do traçado 
eletrocardiográfico normal sem possuir significado 
patológico. 
● Manobras que alteram o tônus autonômico como, por 
exemplo, hiperventilação, beber água gelada e manobra de 
Valsalva, podem produzir depressão do segmento ST. 
● Inversões de onda T nas derivações precordiais podem 
também ocorrer em pessoas normais. 
● Elevação do segmento ST em derivações como V2 e V3 
corresponde a uma outra possibilidade de achado sugestivo 
de doença em uma pessoa sem cardiopatias ou outras 
condições patológicas. 
● O segmento ST apresenta elevação de quase 3 mm em 
V2 e 2 mm em V3. Foi obtido de um paciente saudável e 
assintomático representando, portanto, uma variante da 
normalidade. 
● Especialmente em homens negros, pode-se também 
encontrar elevação do segmento ST de até 4 mm em 
derivações precordiais, como no ECG. É a chamada 
repolarização precoce, que está relacionada a um aumento 
do tônus vagal em indivíduos saudáveis. Nessa situação, a 
elevação de ST inicia-se no ponto J e apresenta formato 
côncavo. 
 
 Posicionamento incorreto dos eletrodos 
● Em se tratando das derivações precordiais, por exemplo, 
a má colocação leva a diferentes morfologias do complexo 
QRS, que não corresponde à esperada progressão de R e 
regressão de S nessas derivações. 
● O erro mais comum é o posicionamento de V1 e V2 
acima do 4º espaço intercostal, o que leva à redução da 
amplitude da onda R como pode acontecer no infarto agudo 
do miocárdio (IAM) de parede anterior. 
● A inversão das derivações periféricas dos membros é 
também comum, e leva aos padrões anormais. 
 
● Na dextrocardia, os complexos QRS nas derivações 
precordiais são progressivamente menores no sentido V1-
V6, sem aparecimento e aumento característico da onda R.