ICTERÍCIA NEONATAL

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ICTERÍCIA NEONATAL 
INTRODUÇÃO 
- É uma das manifestações mais frequentes do RN, podendo acometer RN de todas IGs. 
- A icterícia é presença de coloração amarela da pele e/ou das conjuntivas, sendo definida como a concentração 
sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/dL ou bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente 
mais que 10% do valor de bilirrubina total (BT). 
- A icterícia é visível na avaliação clínica quando o nível de BT é > 5mg/dL. 
- A maioria dos casos decorrem do aumento da bilirrubina indireta e apresentam uma evolução benigna. Na prática, 
85% dos RN a termo e também prematuros desenvolvem icterícia clínica. Em torno de 6% de RN saudáveis a termo 
mostram um nível de BT > 12,9 mg/dL, e 3% > 15 mg/dL. 
- Uma pequena parte de pacientes, com um nível “crítico” de bilirrubina indireta podem desenvolver a 
encefalopatia bilirrubínica, complicação grave denominada Kernicterus. Esse termo é reservado à forma crônica da 
doença, com sequelas clínicas permanentes por neurotoxicidade da bilirrubina. 
FISIOPATOLOGIA 
- Existem várias restrições do metabolismo da bilirrubina que explicam a chamada “icterícia fisiológica”: a origem 
está na degradação de hemácias, fisiologicamente normal aos RN. 
- A partir desse evento se instala uma cascata de eventos: 
sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e menor capacidade de 
captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina: 
• Decorre da produção aumentada de BI, o RN produz 2-3x mais 
bilirrubina que o adulto, por causa da maior quantidade 
proporcional de hemoglobina e menor vida média das 
hemácias, que é de 70-90 dias. 
• Uma vez que o catabolismo de 1g de Hb fornece 34 mg de 
bilirrubina, a produção diária de bilirrubina no neonato é de 
6-10 mg/kg, sendo 75% derivada do catabolismo dos 
eritrócitos e 25% do anel heme , das proteínas hepáticas e da 
destruição de eritrócitos imaturos. 
- Sabe-se que a icterícia tem uma progressão craniocaudal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
- A estimativa clínica não é suficiente para avaliação de RN com BI > 12 mg/dL, sendo necessário a dosar as 
bilirrubinas em todos os bebês ictéricos. 
- A amostra de sangue coletado deve permanecer em frasco ou capilar envolto em papel alumínio para evitar o 
contato com a luz e a degradação da bilirrubina. 
- A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada, de preferência, no 
esterno. Os aparelhos apresentam coeficiente elevado de correlação com 
a BT sérica até valores de 13 a 15 mg/dL em RN a termo e pré-termo, 
independente da coloração da pele. Entretanto, valores acima de 13 
mg/dL devem ser confirmados pela mensuração sérica de BT. 
 
- Avaliação laboratorial: 
Investigação laboratorial da hiperbilirrubinemia indireta 
Bilirrubina total e frações 
Hemoglobina, hematócrito, contagem de reticulócitos 
Tipagem da mãe e RN, sistemas ABO e Rh (antígeno D) 
Prova de Coombs direta (sangue de cordão ou amostra do RN) 
 
- Outros exames podem ser importantes, principalmente para justificar casos que não podem ser explicados por 
incompatibilidade ABO ou Rh, como: 
• Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell), se mãe 
multigesta ou previamente trasnfundida, ou em RN com prova Coombs direta positiva sem fator 
identificável; 
• Dosagem de G6PD; 
• Teste do pezinho avalia a função da tireoide; 
• Dosagem sérica de Na é útil em alguns casos. 
- O aparecimento de icterícia nas primeiras 24-36h alerta para a presença de doença hemolítica sanguínea Rh ou 
ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos de hemólise. 
1. Icterícia fisiológica: 
- Trata-se de quadro comum, benigno e autolimitado. 
- Reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. 
- Estudo em alguns RN saudáveis a termo revelou seguintes níveis séricos de BT: 
• percentil 50: 5,6 mg/ dL no 3º e 4º dias de vida; 4,8 mg/dL no 6º dia. 
• percentil 95: 8,2 mg/dL na 24ª hora de vida; 12,2 mg/dL no 4º dia; 8,5 mg/ dL no 12º dia. 
- A literatura classicamente atribui o valor de 13 mg/dL como o máximo para delimitar a icterícia fisiológica. 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Icterícia não fisiológica: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- A IG entre 35-26 semanas, independente do peso ao nascer é considerada um dos fatores de risco mais 
importantes para hiperbilirrubinemia significativa em razão da capacidade diminuída da conjugação hepática da 
bilirrubina e da dificuldade na sucção e deglutição para manter oferta adequada de leite materno.- 
- O risco de RN com 36 desenvolver BT > 20 mg/dL é 8x maior quando comparado a um RN de 41 semanas de IG. O 
baixo aporte é fator associado importante nesses RN, normalmente com poder de sucção ainda diminuído, por 
favorecer o aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. 
- A perda exagerada de peso nos primeiros dias de vida, em RN sob aleitamento exclusivo, sem evidências de 
hemólise ou outra causa de icterícia, pode sugerir esse diagnóstico. Sódio sérico > 150 mEq/L reforça a hipótese. 
- Outra causa frequentemente de aumento da BI é o jejum prolongado, que favorece a absorção da bilirrubina no 
nível intestinal e seu maior aporte para a circulação sanguínea. Lembrando que a icterícia prolongada pode ser a 
única manifestação do hipotireoidismo congênito, pois o hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da 
glicuroniltransferase. 
- Na presença de céfalo-hematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubinemia manifesta-se 48-72h 
após o extravasamento sanguíneo e pode causar icterícia prolongada. 
- Deficiência de G6PD: deve ser pesquisada em todo RN que apresente icterícia não fisiológica. No período neonatal 
existem duas formas de apresentação da doença: 
• Hemolítica aguda com rápida ascensão da BI, desencadeada por agentes oxidantes (antimaláricos, infecção, 
talcos mentolados, naftalina); 
• Hemolítica leve, associada ao polimorfismo genético com expressão reduzida da glicuroniltransferase e 
conjugação limitada da bilirrubina, sem presença de anemia. 
• Estima-se que pode atingir até 7% da população brasileira, sendo a triagem neonatal da G6PD feita em papel 
de filtro e a dosagem quantitativa realizada em sangue com reticulócitos normais. 
- Icterícia por leite materno: 
• Tipicamente se inicia entre 3 e 5 dias de vida, atingindo o pico após 2 semanas, quando começa a declinar 
lentamente, desaparecendo entre 3 e 12 semanas após nascimento. 
• Ocorre em bebês saudáveis, com bom ganho de peso, sob aleitamento natural, e constitui diagnóstico de 
exclusão. 
Causas não fisiológicas de hiperbilirrubinemia indireta 
Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito Deficiência ou inibição da conjugação da 
bilirrubina 
Doenças hemolíticas Icterícia por leite materno 
Incompatibilidade Rh Hipotireoidismo congênito 
Incompatibilidade ABO Síndrome de Gilbert 
Incompatibilidade por antígenos irregulares (c, E, Kell, etc.) Síndrome de Crigler‑Najjar tipos I e II 
Deficiência de G6PD 
Esferocitose, eliptocitose 
Hemoglobinopatias (alfatalassemia) 
Causas adquiridas 
Infecções, especialmente sepse 
Coleções sanguíneas extravasculares (céfalo‑hematomas e 
outras hemorragias) 
Policitemia 
NPO prolongado, baixo aporte de leite 
Anomalias gastrointestinais/com obstrução de trânsito 
 
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• O aumento de bilirrubinas se deve exclusivamente à fração direta. 
• A causa não esta totalmente esclarecida, podendo decorrer de algum fator presente no leite materno que 
favoreça a absorção intestinal de bilirrubinas. 
• Entre 20-40% das mulheres apresentam níveis elevados de beta-glucuronidase no seu leite, o que explicaria 
da icterícia. 
• De qualquer forma, não há necessidade de tto da icterícia por leite materno, não se indicando 
descontinuidade do aleitamento. 
Abordagem da hiperbilirrubinemia indireta 
- Nomograma de Bhutani, classifica os riscos do valor de BT, com predomínio de BI, em RN com 35 semanasou mais 
de IG, conforme a idade pós natal. 
A designação de risco de RN saudável de termo ou próximo do 
termo é baseada nos valores de bilirrubina específica para sua 
idade em horas de vida. 
Zona de risco: percentil 95 
Zona intermediário: entre o percentil 40-75 
Zona de baixo risco: abaixo do percentil 40 
 
 
Incompatibilidade Rh (antígeno D): 
- A hemólise ocorre quando as hemácias do feto e RN, portadoras do antígeno D, são destruídas por anticorpos 
maternos IgG anti-D. 
- São mães sensibilizadas em gestações anteriores, com prova de Coombs indireta positiva. A intensidade da 
hemólise pode determinar formas: 
• Leve: com icterícia tratável no máximo por fototerapia e anemia, que pode perdurar entre 1 e 3 meses; 
• Moderada: tratada com fototerapia por vários dias, as vezes a indicação de exsaguinotransfusão (EST), 
anemia mais profunda e também encontrada até 1-3 meses. 
• Grave: com hidropsia fetal e péssimo prognostico. 
Incompatibilidade ABO: 
- Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, ou seja Rh positivo ou negativo. 
- Mais encontrada na primeira gestação, com curso variável. 
- Icterícia costuma aparecer nas primeiras 24-36h de vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2 semanas. 
- O nível de BT pode atingir valores altos, como 20 mg/dL. A anemia não é proeminente. Menos grave que a 
incompatibilidade Rh, também exige cuidados. 
- Usualmente tratara por fototerapia; em alguns casos a EST é indicada. 
Complicações da hiperbilirrubinemia indireta: 
- A mais temida é a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). 
- A fase aguda da doença ocorre nos primeiros dias e perdura por semanas, com letargia, hipotonia e sucção débil. 
- Se a hiperbilirrubinemia não é tratada aparece hipertonia com hipertermia e choro agudo de alta intensidade. 
- A hipertonia manifesta-se com retroarqueamento do pescoço e do tronco, progredindo para apneia, coma, 
convulsões e morte. 
 
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- As crianças sobreviventes apresentam a forma crônica da doença, com tétrade paralisia cerebral atetoide grave, 
neuropatia auditiva, paresia vertical do olhar, displasia dentária e deficiência mental. 
Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta: 
- As formas mais utilizadas são: 
• Fototerapia 
• Exsaguinotransfusão (EST) 
 
• Diminuir em 2 mg/dL o nível de indicação de fototerapia ou EST se doença 
hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência de G6PD, asfixia, letargia, 
instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia < 3 g/dL. 
• Iniciar fototerapia de alta intensidade sempre que: BT > 17 a 19 mg/dL e 
colher BT após 4 a 6 horas; BT entre 20 e 25 mg/dL e colher BT em 3 a 4 horas; 
BT > 25 mg/dL e colher BT em 2 a 3 horas, enquanto o material da EST está 
sendo preparado. 
• Se houver indicação de EST, enquanto ocorre o preparo, colocar o RN em 
fototerapia de alta intensidade, repetindo a BT em 2 a 3 horas para reavaliar a 
indicação de EST. A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de 
encefalopatia bilirrubínica ou se a BT estiver 5 mg/dL acima dos níveis referidos. 
• A fototerapia pode ser suspensa, em geral, quando BT < 8 a 10 mg/dL, 
sendo a BT reavaliada 12 a 24 horas após suspensão para detectar rebote. 
 
• Considerar o valor inferior na presença de fatores de risco: doença hemolítica, 
deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose, 
hipotermia ou albuminemia < 3 g/dL. 
 
 
- A fototerapia com proteção ocular é o método mais utilizado nas últimas décadas. Visa a reduzir os níveis de 
bilirrubinas que poderiam indicar EST. A eficácia depende o comprimento de onda da luz, da irradiação espectral e 
da superfície corpórea exposta à luz. 
- Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil 95 no nomograma de Bhutani, é preferível indicar a fototerapia de 
alta intensidade, de preferência com lâmpadas azuis especiais, para aumentar a irradiância e a superfície corpórea 
exposta a luz. Nesses casos, não deve haver interrupção de exposição do RN ao aparelho sequer para mamar. 
- Atualmente, a maioria dos casos de aumento da BI é controlada por meio da fototerapia. 
- A doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh tem sido a principal indicação de EST, podendo ser indicada 
após o nascimento, quando BI > 4mg/dL e/ou Hb < 12g/dL no sangue de cordão. Em casos de hidropsia fetal, o 
procedimento inicia-se após a estabilização das condição ventilatórias, hemodinâmicas, do equilíbrio acidobásico e 
da correção da anemia. 
- Na doença hemolítica por incompatibilidade Rh, a BT deve ser determinada a cada 6/8h, e a EST, indicada se 
houver elevação igual ou superior a 0,5 a 1 mg/dL/hora nas primeiras 36h de vida, ou ainda conforme os níveis de 
BT, peso ao nascer e presença de fatores agravantes da lesão bilirrubínica neuronal. 
- Nas doenças hemolíticas imunes, se houver aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou a BT se aprox. de 2-3 
mg/dL do nível de indicação de EST, pode-se administrar imunoglobulina standard ev 0,5-1g/kg em 2 horas e repetir 
após 12h, se necessário. 
 
 
 
 
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HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
- A elevação resulta de distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas potencialmente graves. 
- A colestase neonatal caracteriza-se pelo aumento prolongado da BD e é reflexo da redução da excreção pelos 
hepatócitos ou doença do trato biliar. 
- A icterícia causada pela BD elevada confere à pele um tom esverdeado ou amarelo-acastanhado opaco. 
- As causas a serem consideradas envolvem obstrução, sepse, doença do trato biliar, toxinas, inflamação e doenças 
metabólicas ou genéticas. 
- Entre os critérios que indicam hiperbilirrubinemia grave está: 
• Aumento da BT > 1mg/dL, se BT < 5ng/dL; 
• Quando BD > 20% da BT se BT >5 mg/dL. 
- A colestase é causada por uma obstrução extra ou intra-hepática ao fluxo biliar e resulta em retenção no soro de 
substâncias que normalmente são excretadas na bile, e o marcador mais comum é a hiperbilirrubinemia conjugada. 
Apesar de não ser neurotóxica, seu acúmulo é sempre patológico e deve ser feito o diagnóstico de forma precoce 
em razão do potencial de gravidade da atresia biliar, uma das causas mais comuns de colestase. 
- A icterícia pode ser o primeiro sinal de disfunção hepática. 
- Outras manifestações clínicas podem estar presentes, como: 
• Urina de cor escura; 
• Fezes acólicas (descorada); 
• Hepatomegalia. 
- Esses sinais contribuem para definição da etiologia fazendo-se 
necessário exames complementares para auxílio da patologia base, entre as mais prevalentes são a atresia de vias 
biliares e a hepatite neonatal. 
- Atresia biliar: 
• É definida como ausência ou obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, sendo a principal indicação de 
transplante hepático em crianças. 
• Os RN desenvolvem icterícia progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e podem apresentar acolia fecal, 
no entanto, muitas vezes aparentam bom estado geral e adequado ganho de peso. 
• Os testes laboratoriais apresentam níveis elevados de BD, discreto ou moderados aumentos de 
aminotransferases e elevação da gama-glutamiltranspeptidase (GGT ou Gama-GT); 
• Estudo brasileiro revelou que a maioria dos pct é operada tardiamente (após 60 dias de vida), situação 
relacionada a um pior prognostico. 
- Hepatite neonatal idiopática: 
• É uma doença de causa desconhecida. 
• Inclui-se do diagnóstico diferencial da atresia, sendo caracterizada por aumento prolongado da BD e pelo 
achado histológico de células gigantes em biópsia hepática. 
- A sepse neonatal causada por organismos Gram+ ou Gram- está associada a colestase. Nos casos de ITU por E. coli, 
a icterícia pode ser o único sinal presente. 
- Em infecções congênitas, como nos casos de toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes e sífilis, os RN também podem 
evoluir com icterícia colestática. 
- Erros inatos do metabolismo cursam com hiperbilirrubinemia direta, como nos casos de galactosemia ou 
tirosinemia, patologias que devemser diagnosticadas precocemente para inicio de um tto eficaz e melhor 
prognóstico.