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06/09/20210 ANESTESIOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA – 2º SEMESTRE 2020 - ABORDAGEM CLÍNICA E CIRÚRGICA DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO: O paciente politraumatizado: Lesões múltiplas, de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistemas - Fazer mapeamento do que compromete a vida do paciente de imediato, estabilizar para depois tratar demais problemas individualmente. Ex: paciente com fratura exposta de fêmur e sangramento interno. - “Apesar do tratamento imediato e intensivo otimizado, em muitos pacientes vítimas de trauma, animais e humanos igualmente, morrem após as primeiras horas de admissão no hospital, ou após semanas devido a SRIS1 (síndrome da resposta inflamatória sistêmica). ” – as vezes a extensão do trauma foi tão severo, que o organismo acaba liberando várias substancias pró inflamatórias depois da estabilização do paciente. · Consequências do trauma: - Imediata: poucas horas. Causas: traumatismo craniano, hemorragia catastrófica classe IV (> 40% volemia – sangue total, venosa, arterial ou grande quantidade de pequenos vasos), insuficiência respiratória - Precoce: após 12 horas. Causas: hemorragia subcapsular (ou então hemorragias em rim, capsula renal, articulação), retroperitoneal, pneumotórax (pulmão colaba por culpa da entrada de ar na cavidade torácica), hemotórax, grandes edemas - Tardia: semanas. Causas: distúrbios acido-basicos, gastroentericos, coagulopatias, SRIS · Necessidade de pronto atendimento: - Carrinho de ressuscitação, fluido, aquecedores, oxigenioterapia 100%, drogas para ressuscitação, monitores de parâmetros vitais. - Risco de óbito: anamnese muito especifica: o que aconteceu, a quanto tempo aconteceu? – A anamnese completa só depois do paciente estar estabilizado!! - Sequelas · Conduta imediata: - Respiratório - cardio – neuro -> sistemas que precisam ser priorizados!! - Prioridade aos parâmetros vitais: - Resgate e salvamento - Transporte - Admissão – quando chega na clínica, ficar de prontidão com tudo o que for necessário para estabilizar o paciente! - Estrutura apropriada/equipamentos/equipe treinada e sincronizada (divisão rápida das tarefas para salvar a vida do paciente) -Avaliação primaria ou suporte básico: - Rápida - Padronizada (treinada) - ABCDE do paciente politraumatizado. · Reconhecer as alterações e trata-las: - A: vias áreas, verificar se estão livres e funcionantes/íntegros. - Pescoço e tórax - Som anormal ou esforço - Enfisema subcutâneo – rupturas dos anéis traqueais – processo de inspiração e expiração vasa ar, pressionando a região, fazendo com que o animal fique asfixiado. - Dispneia: paciente ainda respira sozinho ou não? - Cianose - Parada respiratória: intubar e movimentar o AMBU a 20-30 mpm - B: respiração: - Ventilação X respiração: intubado, sem obstrução de via respiratória, porem, sem respirar sozinho – ar ambiente ou O2 100% - Ausculta pulmonar - Crepitação (lembra o roçar de fios de cabelo, som bem discreto), estertores (muco purulenta, roçar), sibilos (lembra um assobio, associado ao período inspiratório - bronquioconstrição), abafamentos, borborigmos (no tórax, vai aparecer quando ocorre hérnia diafragmática!) - C: circulação: - Ausculta cardíaca: - Pulsação das artérias femoral e metatarsiana - Mucosa oral e TPC: - Branca/acizentada: mau prognostico - Maior que 3 segundos: indicativo de problemas - D: avaliação neurológica: - Deve ser feito antes de qualquer medicação analgésica ou sedativo, pois pode interferir na realidade da avaliação! - Escala de coma de Glasgow modificada - Neurolocalização da lesão - Graduação da severidade - Prognostico - Utilizada para rotina de emergência e/ou terapia intensiva - Identificar a gravidade e comprometimento neurológico do paciente à chegada na clinica - Definir um fator prognostico (conforme a pontuação) - Guiar as condutas terapêuticas conforme variação na pontuação; - Ao final da avaliação neurológica, deve-se somar os pontos contabilizados nas três áreas, obtendo-se um valor de 03-18 pontos Pontos de prognostico da escala de Glasgow: 03-08: desfavorável 09-14: reservado 15-18: favorável - E: avaliação externa - Feridas, deformidades, sangramentos · Suporte avançado: - Histórico mais detalhado e especifico (perguntas necessárias para triar um plano de tratamento rápido): viu o acidente? Onde bateu? Caminhou após a batida (traumatismo craniano ou trauma em coluna – impossibilidade de caminhar, animal pode se arrastar – ruptura de fibras neurológicas)? Urinou (trauma abdominal – fratura de pelve, com possível formação de fraturas com pontas ósseas - ruptura de bexiga, sangramento, obstrução)? Doença previa? Quais medicamentos utiliza? Tem alergia a algum medicamento? - Exame físico completo, além do ABCDE - Exames complementares 13/10/2020 - AFAST: ultrassonografia de abdômen – não precisa de treinamento especifico, pois não sera procurado órgãos em especifico, mas sim focos em situações de emergências: · Líquido livre, hemorragia interna? · Ruptura de órgão? · Torsão, vólvulo? - TFAST: ultrassonografia de tórax, mesma coisa do citado acima · Líquido livre, efusão pleural (liquido na pleura), hemorragia intratorácica? · Pneumotórax, efusão pericárdica (liquido dentro do saco pericárdico)? · Cardiopatia? - Radiografia: não demorar muito nem procurar posições perfeitas, fazer só o necessário para observar alterações, não precisa ser com perfeição, mas sim serem adaptadas! – Animal com dor!!! · Adaptada – animal está com dor · Traumática total – lesão cervical: tetraparesia; · Crânio – muitas vezes não adianta, pois, lesões em encéfalo não aparece no raio X – aí seria indicado tomografia ou ressonância (mas precisa estabilizar o animal, pois esses exames são demorados e precisam de anestesia) - Exames Laboratoriais: 4 obrigatórios · Hematócrito (volume globular) – SEMPRE, pois pode mudar de uma hora para outra, mostrando hemorragia aguda, por exemplo · PPT (proteína plasmática total) – em hemorragias agudas ativas, a proteína total não altera tanto, mas em hemorragias que já estão ativas a um tempo, tem grande alteração de PPT – indica necessidade de transfusão sanguínea! · Glicose (1 / 6 / 12 horas) – se animal for diabético, averiguar com mais constância ainda! · Lactato (6 horas) – caso tenha a possibilidade de ter hemogasometria na clínica. · Fluidoterapia no Paciente Hemorrágico - Cães: RESSUCITAÇÃO · 10 a 22 ml/kg/15 min · 80 a 90 ml/kg – 25% a cada 30 min - Gatos: RESSUCITAÇÃO · 4 a 6 ml/kg/15 min · 50 a 55 ml/kg – 25% a cada 30 min Cateter Diâmetro Infusão por min Peso animal - 24g 17 mL/min Até 5 kg - 22G 33 mL/min 10 kg - 20G 55 mL/min 15 kg - 18G 105 mL/min 30 kg - 16G 155 mL/min 45 kg - 14G 333 mL/min 100 kg Veia para acesso Ordem Punção cefálica – membro anterior 1ª Dissecar safena (animal com estado neurológico muito debilitado – inconsciente) – membro posterior 2ª Dissecar jugular (animal com estado neurológico muito debilitado – inconsciente) 3ª · Após duas tentativas sem sucesso com Ringer Lactato (cristaloide), -Pressão baixa, pulso filiforme, taquicardico, taquipneico – sinais vitais não estabilizados! - Coloide: · 5 a 10 ml/kg IV – cão · 1 a 5 ml/kg IV – gato · Infusão em tempo de 15 a 20 min · Não para renais ou com déficit de coagulação, pois nessas situações não é recomendado uso de coloides! - Acesso central (dissecada de jugular) VS acesso periférico · Ringer lactato – acesso periférico · Coloide – acesso central – ou diluir 1:1 (com solução fisiológica) · Fluidoterapia vs Hemorragia - HEMORRAGIA NÃO CONROLADA E HIPOTENSO - O melhor é completar o que perdeu com o mesmo componente – perdeu sangue total, repõe com sangue total - RISCOS DO TRATAMENTO (CRISTALÓIDE) - Hemodiluição – soro, dilui os componentes sanguíneos · Déficit oxigenação – hemácias acabam sendo diluídas no volume total de sangue, por causa da hemodiluição, diminuindo o carreamento de oxigênio. - Déficit de coagulação - Aumento da pressão arterial e incremento da hemorragia - FLUIDOTERAPIA RESSUSCITATIVALIMITADA - “Ressuscitação hipotensiva” - Manter pressão arterial entre 60 - 65 mmHg - Normalização após interrupção da hemorragia se mantem a fluido de reposição, mas se a pressão despencar muito, fazer a fluido de ressuscitação mesmo com a hemorragia ativa (mas dar preferência para administrar sangue total). · Hemorragia com Hipotensão Drogas vasopressoras para aumento da pressão arterial - DC: FC x VS (debito cardíaco= frequência cardíaca X volume sistólico) - PA= DC x RVP (pressão arterial – debito cardíaco X resistência vascular periférica) - Dopamina (5 – 20 μg/kg/min) - Noradrenalina (0,1 – 2 μg/kg/min) – caso a pressão continue caindo mesmo com o uso da dopamina, vai servir para manter a PA, porque faz vasoconstrição periférica! - Uso cauteloso – meu paciente tem déficit de volume! – Dar preferência para noradrenalina. · Metas Terapêuticas: - Ficar de olho na saturação, principalmente, pois se baixar muito, vai precisar de transfusão sanguínea!!! - Servem para guiar a relação de prognostico e como agir com o paciente politraumatizado! - SpO2: saturação de oxigênio, abaixo de 90 precisa intervir, necessário procurar a causa dessa diminuição! - Para manter temperatura normal, precisa da circulação normal, então pacientes com problemas em circulação, hemorragia e etc, vão estar com hipotermia, então, é necessário controlar a causa primaria. · Hemorragia e hipóxia OXIGENAÇÃO - Incubadora – gatos e cães pequenos, pode ser uma caixa selada, com entrada direta para oxigênio 100% - Cateter nasal - Entubação - Ventilação com pressão positiva · Trauma e Hemorragia - MONITORIZAÇÃO - Clínica · Débito urinário (perfusão renal) - rins são os órgãos que mais sofrem baixa perfusão de oxigenação – síndrome cardiorrenal: isquemia renal, com consecutiva doença renal · Produção de urina normal, tem que ser maior que 1,0 ml/Kg/hora · Sondagem vesical se necessária, para controlar o quanto é produzido de urina – é utilizado, indiretamente, como avaliar a taxa de filtração glomerular · DOR – tramadol, buterfanol, ou qualquer outro opioide - pode administrar analgésico, não vai deprimir o SNC e piorar o quadro do animal, mesmo se crítico! · Intercorrências pré, trans e pós-operatórias · Tratamento precoce e individualizado.
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