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AULA 6 - Abordagem Clínica e Cirúrgica do Paciente Politraumatizado 06-10 13-10

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06/09/20210
ANESTESIOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA – 2º SEMESTRE 2020
- ABORDAGEM CLÍNICA E CIRÚRGICA DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO: 
O paciente politraumatizado: Lesões múltiplas, de diversas naturezas que podem comprometer diversos órgãos e sistemas
- Fazer mapeamento do que compromete a vida do paciente de imediato, estabilizar para depois tratar demais problemas individualmente. Ex: paciente com fratura exposta de fêmur e sangramento interno.
- “Apesar do tratamento imediato e intensivo otimizado, em muitos pacientes vítimas de trauma, animais e humanos igualmente, morrem após as primeiras horas de admissão no hospital, ou após semanas devido a SRIS1 (síndrome da resposta inflamatória sistêmica). ” – as vezes a extensão do trauma foi tão severo, que o organismo acaba liberando várias substancias pró inflamatórias depois da estabilização do paciente.
· Consequências do trauma: 
- Imediata: poucas horas. Causas: traumatismo craniano, hemorragia catastrófica classe IV (> 40% volemia – sangue total, venosa, arterial ou grande quantidade de pequenos vasos), insuficiência respiratória
- Precoce: após 12 horas. Causas: hemorragia subcapsular (ou então hemorragias em rim, capsula renal, articulação), retroperitoneal, pneumotórax (pulmão colaba por culpa da entrada de ar na cavidade torácica), hemotórax, grandes edemas
- Tardia: semanas. Causas: distúrbios acido-basicos, gastroentericos, coagulopatias, SRIS
· Necessidade de pronto atendimento: 
- Carrinho de ressuscitação, fluido, aquecedores, oxigenioterapia 100%, drogas para ressuscitação, monitores de parâmetros vitais.
- Risco de óbito: anamnese muito especifica: o que aconteceu, a quanto tempo aconteceu? – A anamnese completa só depois do paciente estar estabilizado!!
- Sequelas
· Conduta imediata: 
- Respiratório - cardio – neuro -> sistemas que precisam ser priorizados!!
- Prioridade aos parâmetros vitais: 
- Resgate e salvamento
- Transporte
- Admissão – quando chega na clínica, ficar de prontidão com tudo o que for necessário para estabilizar o paciente!
- Estrutura apropriada/equipamentos/equipe treinada e sincronizada (divisão rápida das tarefas para salvar a vida do paciente)
-Avaliação primaria ou suporte básico:
- Rápida
- Padronizada (treinada)
- ABCDE do paciente politraumatizado.
· Reconhecer as alterações e trata-las: 
- A: vias áreas, verificar se estão livres e funcionantes/íntegros.
- Pescoço e tórax
- Som anormal ou esforço
- Enfisema subcutâneo – rupturas dos anéis traqueais – processo de inspiração e expiração vasa ar, pressionando a região, fazendo com que o animal fique asfixiado. 
- Dispneia: paciente ainda respira sozinho ou não? 
- Cianose
- Parada respiratória: intubar e movimentar o AMBU a 20-30 mpm
- B: respiração:
- Ventilação X respiração: intubado, sem obstrução de via respiratória, porem, sem respirar sozinho – ar ambiente ou O2 100%
- Ausculta pulmonar 
- Crepitação (lembra o roçar de fios de cabelo, som bem discreto), estertores (muco purulenta, roçar), sibilos (lembra um assobio, associado ao período inspiratório - bronquioconstrição), abafamentos, borborigmos (no tórax, vai aparecer quando ocorre hérnia diafragmática!)
- C: circulação: 
- Ausculta cardíaca: 
- Pulsação das artérias femoral e metatarsiana
- Mucosa oral e TPC: 
- Branca/acizentada: mau prognostico
- Maior que 3 segundos: indicativo de problemas
- D: avaliação neurológica: 
- Deve ser feito antes de qualquer medicação analgésica ou sedativo, pois pode interferir na realidade da avaliação!
- Escala de coma de Glasgow modificada
- Neurolocalização da lesão
- Graduação da severidade
- Prognostico
- Utilizada para rotina de emergência e/ou terapia intensiva
- Identificar a gravidade e comprometimento neurológico do paciente à chegada na clinica
- Definir um fator prognostico (conforme a pontuação)
- Guiar as condutas terapêuticas conforme variação na pontuação;
- Ao final da avaliação neurológica, deve-se somar os pontos contabilizados nas três áreas, obtendo-se um valor de 03-18 pontos
 
Pontos de prognostico da escala de Glasgow:
03-08: desfavorável
09-14: reservado
15-18: favorável
- E: avaliação externa
- Feridas, deformidades, sangramentos
· Suporte avançado:
- Histórico mais detalhado e especifico (perguntas necessárias para triar um plano de tratamento rápido): viu o acidente? Onde bateu? Caminhou após a batida (traumatismo craniano ou trauma em coluna – impossibilidade de caminhar, animal pode se arrastar – ruptura de fibras neurológicas)? Urinou (trauma abdominal – fratura de pelve, com possível formação de fraturas com pontas ósseas - ruptura de bexiga, sangramento, obstrução)? Doença previa? Quais medicamentos utiliza? Tem alergia a algum medicamento? 
- Exame físico completo, além do ABCDE
- Exames complementares
13/10/2020
- AFAST: ultrassonografia de abdômen – não precisa de treinamento especifico, pois não sera procurado órgãos em especifico, mas sim focos em situações de emergências: 
· Líquido livre, hemorragia interna?
· Ruptura de órgão?
· Torsão, vólvulo?
- TFAST: ultrassonografia de tórax, mesma coisa do citado acima
· Líquido livre, efusão pleural (liquido na pleura), hemorragia intratorácica? 
· Pneumotórax, efusão pericárdica (liquido dentro do saco pericárdico)? 
· Cardiopatia?
- Radiografia: não demorar muito nem procurar posições perfeitas, fazer só o necessário para observar alterações, não precisa ser com perfeição, mas sim serem adaptadas! – Animal com dor!!!
· Adaptada – animal está com dor
· Traumática total – lesão cervical: tetraparesia; 
· Crânio – muitas vezes não adianta, pois, lesões em encéfalo não aparece no raio X – aí seria indicado tomografia ou ressonância (mas precisa estabilizar o animal, pois esses exames são demorados e precisam de anestesia)
- Exames Laboratoriais: 4 obrigatórios
· Hematócrito (volume globular) – SEMPRE, pois pode mudar de uma hora para outra, mostrando hemorragia aguda, por exemplo
· PPT (proteína plasmática total) – em hemorragias agudas ativas, a proteína total não altera tanto, mas em hemorragias que já estão ativas a um tempo, tem grande alteração de PPT – indica necessidade de transfusão sanguínea!
· Glicose (1 / 6 / 12 horas) – se animal for diabético, averiguar com mais constância ainda!
· Lactato (6 horas) – caso tenha a possibilidade de ter hemogasometria na clínica.
· Fluidoterapia no Paciente Hemorrágico
- Cães: RESSUCITAÇÃO
· 10 a 22 ml/kg/15 min
· 80 a 90 ml/kg – 25% a cada 30 min
- Gatos: RESSUCITAÇÃO
· 4 a 6 ml/kg/15 min
· 50 a 55 ml/kg – 25% a cada 30 min
	Cateter
	Diâmetro
	Infusão por min
	Peso animal
	-
	24g
	17 mL/min
	Até 5 kg
	-
	22G
	33 mL/min
	10 kg
	-
	20G
	55 mL/min
	15 kg
	-
	18G
	105 mL/min
	30 kg
	-
	16G
	155 mL/min
	45 kg
	-
	14G
	333 mL/min
	100 kg
	Veia para acesso
	Ordem
	Punção cefálica – membro anterior
	1ª
	Dissecar safena (animal com estado neurológico muito debilitado – inconsciente) – membro posterior 
	2ª
	Dissecar jugular (animal com estado neurológico muito debilitado – inconsciente)
	3ª
· Após duas tentativas sem sucesso com Ringer Lactato (cristaloide), 
-Pressão baixa, pulso filiforme, taquicardico, taquipneico – sinais vitais não estabilizados!
- Coloide: 
· 5 a 10 ml/kg IV – cão
· 1 a 5 ml/kg IV – gato
· Infusão em tempo de 15 a 20 min
· Não para renais ou com déficit de coagulação, pois nessas situações não é recomendado uso de coloides!
- Acesso central (dissecada de jugular) VS acesso periférico 
· Ringer lactato – acesso periférico
· Coloide – acesso central – ou diluir 1:1 (com solução fisiológica)
· Fluidoterapia vs Hemorragia
- HEMORRAGIA NÃO CONROLADA E HIPOTENSO
- O melhor é completar o que perdeu com o mesmo componente – perdeu sangue total, repõe com sangue total
- RISCOS DO TRATAMENTO (CRISTALÓIDE)
- Hemodiluição – soro, dilui os componentes sanguíneos
· Déficit oxigenação – hemácias acabam sendo diluídas no volume total de sangue, por causa da hemodiluição, diminuindo o carreamento de oxigênio.
- Déficit de coagulação
- Aumento da pressão arterial e incremento da hemorragia
- FLUIDOTERAPIA RESSUSCITATIVALIMITADA
- “Ressuscitação hipotensiva”
- Manter pressão arterial entre 60 - 65 mmHg
- Normalização após interrupção da hemorragia se mantem a fluido de reposição, mas se a pressão despencar muito, fazer a fluido de ressuscitação mesmo com a hemorragia ativa (mas dar preferência para administrar sangue total).
· Hemorragia com Hipotensão
Drogas vasopressoras para aumento da pressão arterial
- DC: FC x VS (debito cardíaco= frequência cardíaca X volume sistólico)
- PA= DC x RVP (pressão arterial – debito cardíaco X resistência vascular periférica)
- Dopamina (5 – 20 μg/kg/min)
- Noradrenalina (0,1 – 2 μg/kg/min) – caso a pressão continue caindo mesmo com o uso da dopamina, vai servir para manter a PA, porque faz vasoconstrição periférica!
- Uso cauteloso – meu paciente tem déficit de volume! – Dar preferência para noradrenalina.
· Metas Terapêuticas: 
- Ficar de olho na saturação, principalmente, pois se baixar muito, vai precisar de transfusão sanguínea!!!
- Servem para guiar a relação de prognostico e como agir com o paciente politraumatizado!
- SpO2: saturação de oxigênio, abaixo de 90 precisa intervir, necessário procurar a causa dessa diminuição!
- Para manter temperatura normal, precisa da circulação normal, então pacientes com problemas em circulação, hemorragia e etc, vão estar com hipotermia, então, é necessário controlar a causa primaria.
· Hemorragia e hipóxia
OXIGENAÇÃO
- Incubadora – gatos e cães pequenos, pode ser uma caixa selada, com entrada direta para oxigênio 100%
- Cateter nasal
- Entubação
- Ventilação com pressão positiva
· Trauma e Hemorragia
- MONITORIZAÇÃO
- Clínica
· Débito urinário (perfusão renal) - rins são os órgãos que mais sofrem baixa perfusão de oxigenação – síndrome cardiorrenal: isquemia renal, com consecutiva doença renal
· Produção de urina normal, tem que ser maior que 1,0 ml/Kg/hora
· Sondagem vesical se necessária, para controlar o quanto é produzido de urina – é utilizado, indiretamente, como avaliar a taxa de filtração glomerular
· DOR – tramadol, buterfanol, ou qualquer outro opioide - pode administrar analgésico, não vai deprimir o SNC e piorar o quadro do animal, mesmo se crítico!
· Intercorrências pré, trans e pós-operatórias
· Tratamento precoce e individualizado.

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