Tuberculose: Prevenção, Incidência e Transmissão

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Universidade Federal do Rio de Janeiro 
Campus Macaé 
Enfermagem 
Angie Martinez 
Introdução 
• Há doenças que podem ser tratadas sem a 
necessidade de nenhum remédio, só levando 
saneamento básico e prevenção às doenças. 
• Tem algumas referências na área: Manual de 
recomendações para o controle da tuberculosa no 
Brasil, 2019. Eles servem para se aprofundar no 
tema e para ser consultados. Fala sobre todo o 
manejo as diferentes faixas etárias e casos 
específicos, além de abordar outros tipos de TB. 
Breve histórico 
• A tuberculose é uma doença antiga, com relatos em 
múmias egípcias. 
• O bacilo é nomeado em honra ao microbiologista 
que a descobriu, Robert Koch – Bacilo de Koch. 
 Características da tuberculose 
• Doença infecciosa e contagiosa, causada pela 
bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo BK. 
• O nome da doença se origina pelo fato dela causar 
lesões chamadas de tubérculos – observável na 
macroscopia e na histologia. 
Mycobacterium tuberculosis 
• Intracelular aeróbio restrito – precisa de O2 para se 
multiplicar. Por ser capaz de sobreviver e se 
multiplicar dentro de células fagocitárias é 
considerado um parasito intracelular facultativo, 
• Virulência variável – capacidade de infectar e se 
multiplicar. 
• Multiplica-se a cada 25-32 horas dentro do 
macrófago. 
• Resiste à ação de agentes químicos e é sensível aos 
agentes físicos como calor e radiação uv. Diante 
disso há algumas formas de prevenção e intervenção. 
Incidência 
• É um problema global de saúde pública. Não 
corresponde ao termo pandemia, porque já alcançou 
um platô – mantêm-se em números. Logo, é uma 
doença endêmica. 
• Segundo a OMS, em 2014 ocorreram 9,6 milhões de 
casos. Sendo que 80% se concentraram em 22 país. 
O Brasil ocupando a 18 posição na classificação. 
• A mortalidade ainda é alta. Em 2014 houve 1M de 
mortes pela doença, 4400 no Brasil. 
Brasil 
• Em 2018 foram registrados 75717 casos novos no 
Brasil. 
• O coeficiente de incidência tem variado ao longo dos 
anos. 
• O risco de morte entre homens é maior, sendo mais 
prevalente de 15 a 59 anos. 
 
Nas regiões mais escuras há maior incidência. 
• Distribui-se desigualmente elo território nacional, 
sendo mais prevalente (pelo coeficiente de 
mortalidade) na região Norte, Nordeste, sudeste, 
sendo menor na região Sul e Centro-oeste. Devido a 
características socioeconômicas e a estruturação dos 
serviços de saúde presentes em cada região. 
Epidemiologia 
• A notificação é realizada por meio de um formulário 
preenchido pelo profissional de saúde, para alertar 
sobre novos casos da doença. Informa a altos níveis 
até o ministério sobre a saúde local. 
• Dos óbitos em 2014 causados apenas pela 
tuberculose, registrados no SIM, 1848 (39%) não 
foram notificados como caso de tuberculose no 
Sinan. Entre o total de óbitos que sugerem a TB 
como causa associada, 38,3% não foram notificados 
no Sinan. 
Cuidados de enfermagem às pessoas com tuberculose pulmonar 
 
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• Muitos pacientes iniciam apenas o tratamento em 
hospitais, com a doença já avançada, o que 
demonstra a falta de acesso a atenção básica e a 
ausência do cadastro no Sinan. 
• A subnotificação gera uma falha no serviço de 
vigilância epidemiológica e contribui para a 
permanência da transmissão da doença. Ao detectar 
pouco, gera uma maior transmissão (silenciosa), 
aparecendo apenas em quadros avançados/graves. 
• O número de casos conhecidos apenas pelo SIM é 
um indicador que deve ser utilizado para avaliar as 
ações de vigilância epidemiológica da doença. 
• Realiza-se um cruzamento de dados do SIM e do 
SINAN. 
• A epidemiologia nesses casos é imprescindível, já 
que os indicadores epidemiológicos e operacionais 
atuam na construção do planejamento de atividades 
dos programas de controle da tuberculose. 
Transmissão 
• Ocorre por meio da liberação de gotículas com 
bacilos, expelidos por uma pessoa com tuberculose 
pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. Quando 
inaladas por pessoas sadias, podem provocar a 
infecção. 
• A propagação da TB está associada principalmente 
às condições de vida da população. 
• Prolifera-se em áreas de grande concentração 
humana, com serviços precários no que tange à 
infraestrutura urbana, como saneamento básico e 
habitação, onde há fome e miséria. Por conta disso, é 
mais incidente nas periferias das grandes cidades. 
Contudo, pode acometer qualquer indivíduo, 
inclusive e áreas rurais. 
• A transmissão é frequente em ambientes fechados, 
nos quais as partículas expelidas pelo infectado 
podem permanecer no ar, principalmente em locais 
escuros e pouco ventilados, por longos períodos de 
tempo. 
• A ventilação constante e luz solar direta removem as 
partículas e matam os bacilos rapidamente. (a TB é 
pouco resistente a agentes físicos). 
É importante não estigmatizar a doença. É mais associada 
às condições de vida, porém não significa que não atinge 
classes sociais mais altas ou que estejam saudáveis 
aparentemente e não possuam vulnerabilidades. 
Desenvolvimento da doença 
• O bacilo chega aos alvéolos, onde se multiplicam e 
disseminam para a corrente sanguínea – tuberculose 
extrapulmonar, na qual o bacilo atinge outros órgãos. 
• Muitas pessoas têm o bacilo no pulmão, porém a 
infecção está controlada pelo sistema imunológico. 
Quando há diminuição da imunidade pode causar o 
desenvolvimento da doença. 
• O sistema imunológico intervém e impede o bacilo 
de se multiplicar. Os linfócitos e macrófagos o 
bloqueiam, formando um granuloma – barreira em 
torno dos bacilos, provocando sua destruição pela 
fagocitose. A formação no granuloma é a que 
permite que a pessoa tenha o patógeno, mas não 
desenvolva a doença – também não transmite. 
• A TB tem alto tropismo pelas células pulmonares, 
por ser aeróbico e precisar de O2 para sua vitalidade. 
Sintomas da tuberculose 
• Os sintomas clássicos da TB pulmonar são: 
- Tosse persistente, produtiva ou não (com muco ou 
sangue) – por 3 semanas ou mais; 
- Febre vespertina; 
- Sudorese noturna; 
- Emagrecimento; 
- Dor no peito; 
- Cansaço; 
- Falta de apetite; 
- Falta de ar. 
Os sintomas são bem inespecíficos, além da doença 
poder se desenvolver de forma silenciosa, atacando os 
tecidos do corpo sem desenvolver sintomas. Isso 
dificulta a detecção de casos, já que muitas vezes são 
tratados como gripe ou tosse normal. 
Detecção de casos 
• As principais medidas para o controle da TB são 
diagnosticar e tratar prontamente os casos. Há 
muitos casos nos quais são feitos inúmeros exames, 
sem mesmo realizar o teste de escarro e descartar 
TB. é importante rastrear o mais prevalente e comum 
na população. 
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• A detecção se dá pela busca ativa de sintomáticos 
respiratórios – SR. Faz-se por meio de um rastreio. 
Na unidade de saúde da família, casos que 
apresentem tosse por três semanas ou mais, assim 
como os outros sintomas característicos, devem fazer 
o teste de escarro (não se ater ao número de semanas 
com tosse). Com a presença de catarro já é possível 
fazer a busca. 
• A busca ativa de SR é fundamental da saúde pública, 
principalmente no contexto de TB, já que é orientada 
a identificar precocemente as pessoas com tosse por 
3 semanas ou mais, consideradas suspeitas de TB 
pulmonar, visando a descoberta dos casos bacilíferos 
– com bacilos no escarro. 
• A busca ativa do SR deve ser permanente em todos 
os serviços de saúde (primário, secundário e 
terciário). É uma estratégia recomendada 
internacionalmente. 
• Definição de Sintomático Respiratório: pessoa com 
tosse por período maior ou igual a 3 semanas de 
duração. Na prática não se espera completar 3 
semanas para realizar o teste de escarro. 
• O objetivoda busca ativa é identificar os casos 
precoces, interromper a transmissão e reduzir a 
incidência da doença a longo prazo. 
• A principal estratégia de controle da TB é essa busca 
ativa, pois permite a detecção precoce da doença, 
antes de que se torne um caso grave. 
• Deve ser feito um acompanhamento e tratamento 
oportuno, isolando o indivíduo, dando os atestados 
correspondentes. 
Estimativa de SR 
• O SER (sintomáticos respiratórios esperados) é o 
número de SE que se espera ser encontrados em um 
determinado período de tempo. Para fins operacionais, o 
parâmetro nacional é de 1% da população ou 5% das 
consultas de primeira vez de indivíduos com 15 anos ou 
mais nos serviços. 
• A cada 100 SR, espera-se que 3 a 4 são doentes 
bacilíferos. 
• Cálculo do SR para a população adscrita em um mês. 
• População= Y. SR= Y x 0,01. 
• Dos SR, os estimados que sejam positivos= SR x 0,04. 
• Em alguns momentos faz-se campanhas de rastreio, 
coleta nos domicílios, para identificar mais casos e ver a 
taxa de incidência da região. 
• É uma forma simples de observar a importância dos 
números epidemiológicos. 
Tratamento Diretamente Observado 
• O TDO consiste em uma mudança na forma de 
administrar os medicamentos, sem mudanças no 
esquema terapêutico: o profissional treinado passa a 
observar a tomada da medicação do paciente desde o 
início do tratamento até a sua cura. 
• O profissional de saúde vê o paciente tomar o 
remédio, diariamente. 
• Importante para a eficácia do tratamento. 
• A TB tem uma incidência grande, com frequente 
falência do tratamento. É importante adotar o TDO. 
• A medicação da TB não é encontrada em farmácias 
nem estabelecimentos privados. Assim como HIV e 
câncer, possui tratamento público exclusivo. 
• É estipulado que para populações vulneráveis haja 
auxílios e medidas que incentivem a permanência do 
tratamento, como lanche, auxílio-alimentação, vale-
transporte. 
• As doses devem ser tomadas e observadas de 
segunda a sexta, no fim de semana o paciente toma 
sozinho. Pode ser pactuado com o paciente que a 
observação seja 3x na semana, quando não é 
possível a presença do paciente todos os dias na 
unidade. 
• É importante que o paciente entenda a relevância do 
TDO para o sucesso do tratamento. 
• Não é imposto, mas necessário. 
• Atentar-se e explicar sobre a resistência: se 
abandonar o tratamento na metade, a bactéria pode 
criar resistência pelos tratamentos e ser necessário 
utilizar mais fortes. Por isso a necessidade de 
garantir o uso contínuo e consultas mensais, para 
avaliar o curso do tratamento. 
Diagnóstico 
• A pesquisa bacteriológica é um método importante 
em adultos, tanto para diagnóstico como para 
controle de tratamento (BRASIL, 2008), feita por 
meio da baciloscopia do escarro. 
• A baciloscopia do escarro (se feita corretamente) 
permite detectar de 60 a 80% dos casos de TB 
pulmonar. 
• A baciloscopia de escarro deve ser realizada no 
mínimo em duas amostras: na primeira consulta; e 
independentemente do resultado da primeira, a 
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segunda deve ser feita na manhã do dia seguinte à 
consulta, preferencialmente ao acordar; cai na prova 
oral. Esse exame é o escolhido em suspeita de TB. 
• Essa baciloscopia é utilizada também como controle 
da terapêutica implementada e deve ser repetida no 
2do, 4to e 6to mês. Atualmente, na prática, se faz 
todos os meses. 
 
• Também deve ser realizado o teste rápido para 
sífilis, hepatites e HIV na primeira consulta. 
Resultado imediato. Na prática, o raio x é pedido no 
primeiro mês. 
• Deve haver pelo menos 2 baciloscopias negativas 
para que o paciente receba alta. 
• Outro processo pedido para diagnóstico é a 
cultura da micobactéria. Não se pede um exame a 
mais, o exame de escarro normalmente já vai 
para cultura. Utiliza-se uma amostra para 
baciloscopia e pede a cultura. 
• A cultura é um método bem específico e sensível no 
diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com 
baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode 
aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico 
da doença. 
• Com a cultura é possível saber se a bactéria tem 
resistência. Como a cultura é a cultivação das 
bactérias presentes, ela pode diagnosticar casos que 
a baciloscopia não perceba (por estar muito inicial). 
• Cultura indicada nos casos: 
- Suspeita clínica e/ou radiológica de TB com 
baciloscopia repetidamente negativa; 
- Suspeitos de TB com amostras que possuem poucos 
bacilos; 
 - Suspeitos de TB com dificuldades de obtenção da 
amostra (crianças, por exemplo); 
- Suspeitos de TB extrapulmonar; 
- Casos suspeitos de infecções causadas por 
micobactérias não tuberculosas. 
Exame de escarro 
• O volume ideal de escarro é de 5 a 10 ml. 
• A secreção deve vir do pulmão. 
• Deve ser explicado ao paciente; 
• Uma boa amostra de escarro é a que vem do pulmão, 
obtida após esforço de tosse, e não da faringe ou 
aspiração de secreções nasais, nem apenas saliva. 
• Coleta de escarro: 
 
 
• Não precisa de jejum; 
• Realizar em áreas ventiladas, espaço aberto; 
• Colocar em recipiente adequado entregue pela 
unidade com identificação, fechar assim que 
colocada a amostra; 
• Colocar o recipiente dentro do saco de plástico – 
evitar contaminação; 
• Higienizar a boca com água para eliminar resíduos – 
não afeta escovar o dente, mas não é o indicado; 
• Ingerir 1 copo de água – para estar bem hidratado, o 
que facilita a coleta; 
• Armazenar em local refrigerado até ser encaminhado 
para o laboratório. Deve ser levado à unidade assim 
que possível – até levar, deve estar refrigerado. 
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O escarro é a amostra, que vai dar origem à baciloscopia e 
a cultura. Análogo à coleta de sangue, que é analisado 
para vários exames. 
 
Pacientes confirmados serão orientados a medidas de 
segurança para evitar a contaminação dos outros, 
utilizarão máscara cirúrgica, enquanto o profissional passa 
a usar a N95. Além disso, o diagnóstico garante 15 dias de 
atestado médico, período no qual o paciente está 
propenso a contagiar. 
Diagnóstico radiológico 
• A radiografia de tórax é método diagnóstico 
importante na investigação da TB; 
• Deve ser solicitada para pacientes com suspeita 
clínica de TB pulmonar. Contudo, até 15% dos casos 
de TB pulmonar não apresentam alterações 
radiológicas – por conta disso, alguns manuais 
recomendam a realização apenas no segundo mês; 
• O exame radiológico permite a diferenciação de 
imagens sugestivas de TB ou outra doença. 
• Indispensável submetê-los a exame bacteriológico – 
é o essencial para diagnosticar. 
• O exame radiológico em pacientes com baciloscopia 
positiva tem como objetivo a exclusão de doença 
pulmonar associada, além de permitir avaliar a 
evolução radiológica dos pacientes, ainda mais 
aqueles que não respondem ao tratamento antiTB. 
• O ideal é que o pulmão tenha a impressão dos 
órgãos, ossos, diafragma, tudo definido. 
Considera-se como TB pulmonar positiva: 
• 2 baciloscopias diretas positivas; 
• 1 baciloscopia direta positiva e cultura positiva; 
• 1 baciloscopia direta positiva e imagem de raio x 
sugestiva de TB; 
• 2 ou 1 baciloscopias diretas negativas e cultura 
positiva; 
• 2 baciloscopias negativas, com raio x sugestivo e 
achado clínico. Nessa situação deve ser buscada a 
confirmação bacteriológica solicitando cultura para 
confirmar o diagnóstico. 
Consulta de Enfermagem com SR 
• Criar vínculo; 
• Anamnese e exame físico; 
• Avaliação antropométrica; 
• Registro; 
• Solicitação de exames para investigação; 
• Orientações quanto à possibilidade do diagnóstico de 
TB; 
• Assegurar acesso em caso de necessidade; 
• Planejar retorno ou busca ativa; 
• Conferir dados importantes no cadastro (telefone,endereço, ponto de referência, cpf). 
Orientações ao paciente para evitar a transmissão 
• Os pacientes devem ser informados sobre a 
transmissão da doença, orientados a cobrir a boca e o 
nariz ao tossir ou espirrar, utilizando de preferência 
um lenço descartável ou máscaras cirúrgicas para 
reduzir a liberação de partículas infectantes no 
ambiente. 
• O risco de transmissão pode ser minimizado por 
meio de medidas de higiene e etiqueta respiratória. 
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar e após a 
coleta de escarro. 
Atribuições do enfermeiro 
• Identificar os sintomáticos respiratórios; 
• Realizar assistência integral às pessoas e famílias na 
UBS e no domicílio ou espaços comunitários 
(quando necessário). 
• Orientar sobre a coleta de escarro. 
• Administrar a vacina BCG; 
• Realizar a prova tuberculínica; 
• Realizar consulta de enfermagem, conforme 
protocolos ou outras normas técnicas estabelecidas 
pelo gestor municipal, observadas as disposições 
legais da profissão. 
• Solicitar exames (BAAR, raio-x, cultura, 
identificação e teste de sensibilidade para BK, prova 
tuberculínica), além do teste HIV sob autorização e 
aconselhamento, iniciar tratamento e prescrever 
medicações (esquema básico de TB), observadas as 
disposições legais da profissão e protocolos do 
ministério da saúde. 
• Convocar os contatos para investigação. 
• Orientar pacientes e familiares sobre a medicação, 
esclarecer dúvidas e desmitificar estigmas. 
• Convocar o doente faltoso à consulta e abandono de 
tratamento. 
• Acompanhar a ficha de supervisão da tomada de 
medicação preenchida pelo ACS; 
• Assistência domiciliar, quando necessária. 
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• Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações 
desenvolvidas pelos ACS, técnicos e auxiliares; 
• Orientar os auxiliares, técnicos, ACS e ACE para o 
acompanhamento dos casos em tratamento e TDO. 
• Contribuir e participar das atividades de educação 
permanente dos membros da equipe. 
• Enviar mensalmente ao setor competente as 
informações epidemiológicas referentes à TB da 
UBS. Analisar os dados e planejar intervenções com 
a equipe de saúde. 
• Notificar os casos confirmados de TB – notificação 
compulsória. 
• Encaminhar ao setor a ficha de notificação conforme 
estratégia local. 
• Observar os cuidados básicos de redução da 
transmissão da bactéria. 
Prova tuberculínica 
• A suscetibilidade à infecção da TB é quase universl. 
• A maioria das pessoas resiste à doença após a 
infecção e desenvolve imunidade parcial. Alguns 
bacilos permanecem vivos, embora bloqueados pelo 
sistema imune. 
• Condição conhecida como infecção latente da 
tuberculose (ILTB). A prova tuberculínica é 
recomendada para diagnosticá-la. 
• Pode auxiliar no diagnóstico da TB, como no caso 
das crianças. 
• O ministério da saúde recomenda o tratamento 
dependendo da idade, probabilidade de ILTB e risco 
de adoecimento. 
• A PT é indicada no controle de contatos, na 
investigação da ILTB no adulto, na investigação em 
crianças e na avaliação anual de profissionais de 
saúde. 
• Prova tuberculínica> teste para diagnóstico. O 
profissional deve estar capacitado. Indicado nos 
controles de contato 
Tratamento 
• Prioridade de controle da TB. 
• Cada município pode ter seu protocolo. 
• Esquema básico: 4 fármacos – RHZE: Rifampicina 
(R), Isoniazida (H), Pirazinamida (Z) e Etambutol 
(E). Nas dosagens: 150 mg, 75 mg, 400 mg, 275 mg. 
• Esse esquema é o recomendado pela OMS e na 
maioria dos países para adultos e adolescentes. 
• Para crianças abaixo de 10 anos permanece o 
esquema RHZ. 
• Em todos os esquemas a medicação deve ser 
utilizada diariamente e administrada em uma única 
vez. 
 
• Normalmente são 4 comprimidos, porque a maioria 
das pessoas tem mais de 50 kg. 
• O tratamento medicamentoso básico dura 6 meses, 
podendo durar mais em alguns casos. Varia em casos 
em que o paciente não negativa no escarro, apresenta 
raio x alterado... 
• São 2 meses na fase intensiva – com RHZE (cada 
comprimido tem os 4 fármacos em um só). São 
administrados 4 comprimidos. 
• Depois é a fase de manutenção durante 4 meses, com 
RH. 4 comprimidos. 
• Há vários efeitos adversos. Porém, esses devem ser 
tratados conforme surgindo. É uma quimioterapia 
com várias consequências. 
• A TB é uma doença curável em quase 100% dos 
casos novos sensíveis aos medicamentos antiTB, 
desde que obedecendo o tratamento básico. 
• Falência – Persistência da positividade do escarro 
ao final do tratamento. São também classificados 
como casos de falência aqueles que no início do 
tratamento, são fortemente positivos (++ ou +++) e 
mantêm essa situação até o 4o mês ou aqueles com 
positividade inicial seguida de negativação e nova 
positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4o 
mês de tratamento. 
• Não é contraindicado para a amamentação, desde 
que não seja portadora de mastite tuberculosa. É 
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recomendado utilizar máscara cirúrgica ao 
amamentar e cuidar da criança. 
Observações sobre o tratamento 
• Os medicamentos deverão ser administrados 
preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas 
horas após o café da manhã), em uma única tomada, 
ou em caso de intolerância digestiva, com uma 
refeição. 
• O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a 
meningoencefálica) terá a duração de seis meses, 
assim como o tratamento dos pacientes coinfectados 
com HIV, independentemente da fase de evolução 
da infecção viral. 
• Pode durar até 9 meses, em casos de falha, etc. 
• Há número de doses mínimas para um tratamento de 
sucesso. 
Critério para cura 
• O paciente terá que apresentar durante o tratamento 
pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na 
fase de acompanhamento e outra no final do 
tratamento (as baciloscopias são feitas 
mensalmente). Com uma negativa não significa que 
o paciente está curado. Independente do exame, deve 
permanecer no tratamento 6 meses. 
• Avaliar número de doses tomadas na 1° e 2° Fase; 
Avaliação longitudinal da melhora clínica, 
radiológica e cura bacteriológica. 
Tipos de alta 
• Por cura; 
• Por completar tratamento; 
• Por abandono de tratamento; 
• Por mudança de diagnóstico; 
• Por óbito; 
• Por falência do tratamento; 
• Por transferência.