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APG 16 - SACO VÁZIO NÃO PARA EM PÉ

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Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
APG 16 – “SACO VAZIO NÃO PARA EM PÉ.” 
Abertura: 30/03/2021 
Devolutiva: 06/04/2021.
Objetivos: 
1. REVISAR A HEMATOPOESE. 
-> formação de células do sangue; fatores da 
hematopoese. 
2. ESTUDAR SOBRE ANEMIAS CARENCIAIS. 
-> ANEMIA FERROPRIVA: etiologia; 
fisiopatologia; fatores de risco; 
manifestações clínicas; exames 
complementares; tratamento e prevenção. 
-> ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: etiologia; 
fisiopatologia; fatores de risco; 
manifestações clínicas; exames 
complementares; tratamento e prevenção. 
 
FORMAÇÃO DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS: 
 
De onde vêm as diferentes células sanguíneas? Elas são todas 
descendentes de um único tipo de precursor celular, 
denominado célula-tronco hematopoiética pluripotente. Esse 
tipo de célula é encontrado primariamente na medula óssea, 
um tecido mole que preenche o centro oco dos ossos. As 
células-tronco pluripotentes possuem a notável habilidade de 
desenvolver-se formando vários tipos diferentes de célula. 
Quando se especializam, elas diminuem seus possíveis destinos. 
Primeiramente, elas tornam-se células-tronco não 
comprometidas e, em seguida, células progenitoras, que se 
comprometem a se desenvolverem em um ou, talvez, dois tipos 
celulares. AS CÉLULAS PROGENITORAS DIFERENCIAM-SE EM 
ERITRÓCITOS, LINFÓCITOS, OUTROS LEUCÓCITOS E EM 
MEGACARIÓCITOS, AS CÉLULAS QUE DÃO ORIGEM ÀS 
PLAQUETAS. Estima-se que somente uma de cada 100 mil 
células da medula óssea seja uma célula-tronco não 
comprometida, o que muito difícil o isolamento e o estudo 
dessas células. 
Nos anos recentes, cientistas vêm trabalhando para isolar e 
cultivar as células-tronco hematopoiéticas não comprometidas, 
a fim de usá-las para reposição em pacientes nos quais suas 
próprias células-tronco tenham sido mortas por quimioterapia 
contra o câncer. Originalmente, os cientistas obtinham essas 
células-tronco da medula óssea ou do sangue periférico. 
Recentemente, o sangue do cordão umbilical, coletado ao 
nascer, foi identificado como uma fonte rica de células-tronco 
hematopoiéticas que podem ser utilizadas para transplantes 
em pacientes com doenças hematológicas, como a leucemia. 
 
 
AS CÉLULAS SANGUÍNEAS SÃO PRODUZIDAS NA 
MEDULA ÓSSEA 
A hematopoiese a síntese de células sanguíneas, começa no 
início do desenvolvimento embrionário e continua ao longo da 
vida de uma pessoa. Por volta da terceira semana de 
desenvolvimento fetal, células especializadas do saco vitelino 
do embrião formam aglomerados. Alguns desses aglomerados 
de células estão destinados a se tornarem o revestimento 
endotelial dos vasos sanguíneos, ao passo que outros se 
tornam células sanguíneas. A origem embrionária comum do 
endotélio e das células sanguíneas talvez explique por que 
muitas citocinas que controlam a hematopoiese são liberadas 
pelo endotélio vascular. 
À medida que o embrião se desenvolve, a produção das células 
sanguíneas estende-se do saco vitelino para o fígado, o baço e 
a medula óssea. Após o nascimento, o fígado e o baço param 
de produzir células sanguíneas. A hematopoiese continua 
ocorrendo na medula de todos os ossos do esqueleto até a 
idade de 5 anos. Como a criança continua a envelhecer, as 
regiões ativas da medula diminuem. Em adultos, as únicas áreas 
que produzem células sanguíneas são a pelve, a coluna 
vertebral, as costelas, o crânio e as extremidades proximais 
dos ossos longos. 
A medula óssea ativa é vermelha porque contém 
hemoglobina, a proteína ligadora de oxigênio dos eritrócitos. 
A medula inativa é amarela devida à abundância de adipócitos 
(células de gordura). Embora a síntese sanguínea nos adultos 
seja limitada, o fígado, o baço e as regiões inativas (amarelas) 
da medula óssea podem retomar a produção de células 
sanguíneas se houver necessidade. 
Nas regiões da medula que produzem ativamente células 
sanguíneas, cerca de 25% das células em desenvolvimento são 
eritrócitos, ao passo que 75% são destinadas a se tornarem 
leucócitos. O tempo de vida dos leucócitos é bem mais curto do 
que o dos eritrócitos; por isso, os leucócitos devem ser 
substituídos mais frequentemente. Por exemplo, os neutrófilos 
têm uma meia-vida de 6 horas, e o corpo precisa produzir mais 
de 100 milhões de neutrófilos a cada dia, a fim de substituir os 
que morrem. Os eritrócitos, por outro lado, vivem cerca de 
quatro meses na circulação. 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
 
 
 
A HEMATOPOIESE É CONTROLADA POR CITOCINAS 
O que controla a produção e o desenvolvimento das células 
sanguíneas? Os responsáveis são os fatores químicos, 
chamados de citocinas. As citocinas são peptídeos ou 
proteínas liberadas de uma célula, que afetam o crescimento 
ou a atividade de outra célula. As citocinas recentemente 
descobertas são, em geral, chamadas de fatores, com o 
acréscimo de um modificador que descreve suas ações: fator 
de crescimento, fator de diferenciação, fator trófico 
(nutritivo). 
 
Algumas das citocinas mais conhecidas na hematopoiese são 
os fatores estimuladores de colônia, moléculas produzidas por 
células endoteliais e leucócitos. Outros são as interleucinas, 
como a IL-3. O nome interleucina foi inicialmente dado a 
citocinas liberadas por um leucócito para agirem em outro 
leucócito. Os nomes enumerados das interleucinas, como 
interleucina 3, são dados às citocinas quando sua sequência de 
aminoácidos tenha sido identificada. As interleucinas também 
tem papéis importantes no sistema imune. 
Outra citocina hematopoiética é a eritropoetina, que controla 
a síntese de eritrócitos. A eritropoetina é frequentemente 
chamada de hormônio, mas tecnicamente ela se encaixa na de 
uma citocina, uma vez que ela é produzida a partir da 
demanda, em vez de estocada em vesículas, como os 
hormônios peptídicos. 
 
 
OS FATORES ESTIMULADORES DE COLÔNIA 
REGULAM A LEUCOPOIESE: 
Os fatores estimuladores de colônia (CSFs) foram identificados e 
nomeados por sua capacidade de estimular o crescimento de 
colônias de leucócitos em cultura. Estas citocinas, produzidas 
por células endoteliais, fibroblastos medulares e leucócitos, 
regulam a produção e o desenvolvimento de leucócitos, ou 
leucopoiese. Os CSFs induzem a divisão celular (mitose) e a 
maturação celular das células-tronco. Quando um leucócito 
fica maduro, ele perde sua capacidade mitótica. 
Um aspecto fascinante da leucopoiese é que a produção de 
novos leucócitos é regulada em parte pelos leucócitos 
existentes. Essa forma de controle permite que o 
desenvolvimento dos leucócitos seja muito específico e 
conforme as necessidades do corpo. Quando o sistema de 
defesa do corpo é chamado para combater invasores estranhos, 
o número absoluto de leucócitos e as proporções relativas dos 
diferentes tipos de leucócitos na circulação mudam. 
Os médicos, muitas vezes, dependem de uma contagem 
diferencial de leucócitos para ajudá-los a chegar a um 
diagnóstico. Por exemplo, uma pessoa com uma infecção 
bacteriana normalmente apresenta um número total de 
leucócitos alto no sangue, com um aumento do percentual de 
neutrófilos. As citocinas liberadas pelos leucócitos ativos 
combatendo a infecção bacteriana estimulam a produção de 
neutrófilos e monócitos adicionais. Uma pessoa com infecção 
viral pode ter uma contagem total de leucócitos alta, normal ou 
baixa, mas apresenta, muitas vezes, um aumento na 
porcentagem de linfócitos. O processo complexo pelo qual a 
produção de leucócitos é ajustada à necessidade ainda não está 
entendido completamente e é uma área ativa de pesquisa. 
Os cientistas estão trabalhando para criar um modelo para o 
controle da leucopoiese, de modo que eles possamdesenvolver 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
tratamentos eficazes para doenças caracterizadas por falta ou 
excesso de leucócitos. As leucemias são um grupo de doenças 
caracterizadas pelo crescimento e desenvolvimento anormal 
de leucócitos. Nas neutropenias, os pacientes têm poucos 
leucócitos e são incapazes de combater infecções bacterianas e 
virais. Os pesquisadores esperam encontrar melhores 
tratamentos para as leucemias e as neutropenias, desvendando 
os segredos de como o corpo regula a divisão e o crescimento 
celulares. 
 
 
A TROMBOPOETINA REGULA A PRODUÇÃO 
DE PLAQUETAS: 
A trombopoetina (TPO) é uma glicoproteína que regula o 
crescimento e a maturação dos megacariócitos, as células 
progenitoras das plaquetas. (Lembre-se que trombócito é um 
nome alternativo para plaqueta.) A TPO é produzida 
principalmente no fígado. Apesar de possuírem fármacos, os 
cientistas ainda não compreendem tudo sobre a biologia básica 
da trombopoese, e a pesquisa continua. 
 
A ERITROPOETINA REGULA A PRODUÇÃO 
DE ERITRÓCITOS 
A produção de eritrócitos (eritropoiese) é controlada pela 
glicoproteína eritropoetina (EPO), auxiliada por várias 
citocinas. A EPO é sintetizada principalmente nos rins dos 
adultos. O estímulo para a síntese e liberação da EPO é a 
hipóxia, baixos níveis de oxigênio nos tecidos. A hipóxia 
estimula a produção de um fator de transcrição, chamado de 
fator induzível por hipóxia 1 (HIF-1), que ativa o gene EPO para 
aumentar a síntese de EPO. Essa via, assim como outras vias 
endócrinas, ajuda a manter a homeostasia. Pela estimulação da 
síntese dos eritrócitos, a EPO coloca mais hemoglobina na 
circulação para transportar oxigênio. 
A EPO é produzida conforme a necessidade e não é 
armazenada, como ocorre em uma célula endócrina. 
Atualmente, os médicos podem prescrever não somente a EPO 
produzida geneticamente, como a epoetina, mas também 
vários fatores estimuladores de colônia (sargramostima e 
filgrastima), que estimulam a síntese de leucócitos. Os 
pacientes com câncer, nos quais a quimioterapia suprimiu a 
hematopoiese, são beneficiados com injeções desses 
hormônios hematopoiéticos, porém, em 2007, a Food and Drug 
Administration (FDA) publicou novas instruções sobre doses e 
avisos sobre o risco aumentado de formação de coágulos 
sanguíneos nos pacientes que tomam agentes estimuladores da 
eritropoiese. Os cientistas estão monitorando a segurança do 
uso de CSFs para garantir que eles não aumentem a 
probabilidade de desenvolver doenças hematológicas. 
 
ERITRÓCITOS 
Os eritrócitos, ou glóbulos vermelhos, estão entre os mais 
abundantes tipos celulares no sangue. Um microlitro de 
sangue contém cerca de 5 milhões de glóbulos vermelhos, 
comparados com somente 4 mil a 11 mil leucócitos e 150 mil a 
450 mil plaquetas. A função principal dos eritrócitos é facilitar 
o transporte de oxigênio dos pulmões às células e o transporte 
do dióxido de carbono das células aos pulmões. 
A proporção entre os eritrócitos e o plasma é indicada 
clinicamente pelo hematócrito e expressa como uma 
porcentagem do volume total de sangue. O hematócrito é 
determinado colocando-se uma amostra de sangue dentro de 
um tubo capilar estreito e centrifugando, de modo que os 
eritrócitos que são mais pesados vão para o fundo do tubo, 
deixando a fina “camada amarela” dos leucócitos e plaquetas 
que são mais leves no meio e o plasma no topo. 
A coluna de eritrócitos amontoados é medida, e o valor do 
hematócrito é expresso como uma porcentagem do volume 
total da amostra. A faixa normal de hematócrito é de 40 a 54%, 
para homens, e de 37 a 47%, para mulheres. Esse exame 
fornece um modo rápido e econômico de estimar a contagem 
de eritrócitos, pois o sangue usado para um hematócrito pode 
ser coletado simplesmente ao se puncionar um dedo. 
 
 
ERITROPOESE: PRODUÇÃO DE 
ERITRÓCITOS: 
Eritropoese, a produção de eritrócitos, começa na medula óssea 
vermelha com uma célula precursora, chamada de 
proeritroblasto. O proeritroblasto se divide várias vezes, 
produzindo células que começam a sintetizar hemoglobina. 
Finalmente, uma célula próxima do final da sequência do 
desenvolvimento ejeta seu núcleo, transformando-se em 
reticulócito. A perda do núcleo faz com que o centro da célula 
se tome indentado, produzindo a forma bicôncava distinta do 
eritrócito. Os reticulócitos retem algumas mitocôndrias, 
ribossomos e retículo endoplasmático. Estes passam da 
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medula óssea vermelha para a corrente sanguínea, 
comprimindo-se entre as células endoteliais dos capilares 
sanguíneos. Os reticulócitos se desenvolvem em eritrócitos 
maduros, no período de 1 a 2 dias após sua liberação pela 
medula óssea vermelha. Normalmente, a eritropoese e a 
destruição dos eritrócitos prosseguem aproximadamente no 
mesmo ritmo. Se a capacidade de transportar oxigênio do 
sangue diminui, porque a eritropoese não acompanha a 
destruição dos eritrócitos, um sistema de retroalimentação 
negativa (feedback negativo) aumenta a produção dos 
eritrócitos. A condição controlada é a quantidade de oxigênio 
ofertado aos tecidos corporais. A deficiência de oxigênio nas 
células, chamada de hipóxia, pode ocorrer se entrar muito 
pouco oxigênio no sangue. Por exemplo, o baixo conteúdo de 
oxigênio no ar, em altitudes elevadas, reduz a quantidade de 
oxigênio no sangue. A OFERTA DE OXIGÊNIO TAMBÉM PODE 
DIMINUIR EM CONSEQUÊNCIA DE ANEMIA, QUE POSSUI 
MUITAS CAUSAS: CARÊNCIA DE FERRO, CARÊNCIA DE CERTOS 
AMINOÁCIDOS E CARÊNCIA DE VITAMINA B12 SÃO APENAS 
ALGUMAS. Problemas circulatórios que reduzem o fluxo de 
sangue para os tecidos também podem reduzir a oferta de 
oxigênio. QUALQUER QUE SEJA A CAUSA, A HIPÓXIA 
ESTIMULA OS RINS A AUMENTAREM A LIBERAÇÃO DE 
ERITROPOETINA, QUE ACELERA O DESENVOLVIMENTO DOS 
PROERITROBLASTOS EM RETICULÓCITOS NA MEDULA 
ÓSSEA VERMELHA. Quando o número de eritrócitos circulantes 
aumenta, mais oxigênio é ofertado para os tecidos do corpo. 
Recém-nascidos prematuros frequentemente exibem anemia, 
em parte, como consequência da produção inadequada de 
eritropoetina. Durante as primeiras semanas após o 
nascimento, o fígado, não os rins, produz a maior parte da EPO. 
Como o fígado é menos sensível do que os rins à hipóxia, os 
recém-nascidos apresentam uma resposta menor da 
eritropoetina à anemia do que os adultos. Como a 
hemoglobina fetal (hemoglobina presente no nascimento) 
transporta até 30% mais de oxigênio, a perda de hemoglobina 
fetal, decorrente da produção insuficiente de eritropoetina, 
piora a anemia. 
 
 
 
 
ERITRÓCITOS MADUROS NÃO POSSUEM NÚCLEO: 
Na medula óssea, as células progenitoras comprometidas se 
diferenciam, após vários estágios, em grandes eritroblastos 
nucleados. Como eritroblastos maduros, o núcleo é 
condensado e a célula encolhe de um diâmetro de 20 mm para 
cerca de 7 mm. No ultimo estágio antes da maturação, o 
núcleo é perdido e fagocitado por macrófagos da medula 
óssea. Ao mesmo tempo, outras organelas com membrana 
(como as mitocôndrias) são degradadas e desaparecem. A 
forma celular imatura final, chamada de reticulócito, deixa a 
medula e entra na circulação, onde amadurece até um eritrócito 
em cerca de 24 horas. 
Eritrócitos maduros de mamíferos em uma solução isotônica 
são discos bicôncavos, com formato muito parecido com 
bolinhos de geléia com o enchimento espremido para fora do 
meio. 
Eles são “sacos” membranosos simples preenchidos com 
enzimas e hemoglobina. Pelo fato de os eritrócitos não 
conterem mitocôndrias, eles não podem realizar metabolismo 
aeróbio. Assim, a glicólise é sua fonte principal de 
ATP. Sem umnúcleo ou retículo endoplasmático para 
executar a síntese proteica, os eritrócitos são incapazes de 
produzir novas enzimas ou de renovar componentes de 
membrana. Essa incapacidade leva a uma perda da 
flexibilidade da membrana, tornando as células velhas mais 
frágeis e passíveis de ruptura. 
A forma bicôncava dos eritrócitos é uma das suas 
características que mais os distingue. A membrana é mantida 
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Salmos 23. 
no lugar por um citoesqueleto complexo, composto de 
filamentos unidos a proteínas transmembrana de ancoramento. 
Apesar do citoesqueleto, os eritrócitos são muito flexíveis, 
como um balão parcialmente cheio de água, que pode ser 
comprimido, criando várias formas. Essa flexibilidade permite 
que os eritrócitos mudem seu formato quando eles se 
espremem através de capilares estreitos na circulação. 
A estrutura em forma de disco dos eritrócitos também 
possibilita que eles modifiquem sua forma em resposta a 
mudanças osmóticas no sangue. Em um meio hipertônico, os 
eritrócitos encolhem e desenvolvem uma superfície 
pontiaguda quando a membrana é tracionada em direção ao 
citoesqueleto. Um eritrócito colocado em um meio 
ligeiramente hipotônico incha e forma uma esfera, sem romper 
a integridade da sua membrana. 
A morfologia dos eritrócitos pode fornecer 
pistas para a presença de doenças. Algumas 
vezes, as células perdem seu formato de disco 
achatado e tornam-se esféricas (esferocitose), 
um formato similar àquele da célula em meio 
hipotônico. Na anemia falciforme, as células 
têm um formato de uma foice ou meia-lua 
crescente. Em algumas doenças, o tamanho 
dos eritrócitos – o volume médio das células, 
também chamado de volume corpuscular 
médio (VCM) – tanto pode ser anormalmente 
grande quanto anormalmente pequeno. Por 
exemplo, os eritrócitos podem ser 
anormalmente pequenos, ou microcíticos, na 
anemia por deficiência de ferro. Se eles estão pálidos 
devido à falta de hemoglobina vermelha, eles são descritos 
como hipocrômicos. 
 
 
 
 
 
 
 
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ESTUDAR SOBRE ANEMIAS CARENCIAIS. 
-> ANEMIA FERROPRIVA: etiologia; 
fisiopatologia; fatores de risco; manifestações 
clínicas; exames complementares; tratamento e 
prevenção. 
-> ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: etiologia; 
fisiopatologia; fatores de risco; manifestações 
clínicas; exames complementares; tratamento e 
prevenção. 
Anemia significa deficiência de hemoglobina no 
sangue, que pode ser causada por redução do 
número de hemácias ou do teor celular de 
hemoglobina. 
 
ANEMIA FERROPRIVA: 
ETIOLOGIA: A anemia ferropriva é a forma mais comum de 
anemia. Embora em muitos países em desenvolvimento possa 
ocorrer deficiência de ferro na dieta, nas nações desenvolvidas 
a causa principal é a perda de ferro, quase sempre por meio da 
perda de sangue pelos tratos GI ou urogenital. 
Devido à perda sanguínea menstrual recorrente, as mulheres 
em pré-menopausa constituem a população com a incidência 
maís alta de carência de ferro. A INCIDÊNCIA NESSE GRUPO É 
AINDA MAIS ELEVADA PELAS PERDAS DE FERRO DURANTE A 
GESTAÇÃO, PORQUE O FETO EM DESENVOLVIMENTO EXTRAI 
DE MANEIRA EFICIENTE FERRO MATERNO PARA USO EM SUA 
PRÓPRIA HEMATOPOIESE. Em homens ou em mulheres em 
pós-menopausa com deficiência de ferro, o sangramento GI 
geralmente é a causa. A perda de sangue nesse caso pode ser 
devido a distúrbios relativamente benignos, como úlcera 
péptica, malformações arteriovenosas ou 
angiodisplasia (pequenas anormalidades 
vasculares ao longo das paredes intestinais). Causas 
mais graves são a doença inflamatória intestinal ou as 
neoplasias malignas. A investigação endoscópica para excluir 
neoplasia maligna é OBRIGATÓRIA em pacientes sem uma 
causa conhecida de deficiência de ferro. 
Há outras causas menos comuns de deficiência de ferro, mas a 
maioria está relacionada com perda de sangue. Distúrbios 
hemorrágicos e hemoptise são as principais possibilidades. 
Quando nenhuma fonte de sangramento é descoberta, má 
absorção GI deve ser considerada como uma causa possível de 
anemia ferropriva. A MÁ ABSORÇÃO OCORRE EM PACIENTES 
COM DOENÇA CELÍACA, INFECÇÃO POR HELICOBACTER 
PYLORI, GASTRECTOMIA OU CIRURGIA DE DERIVAÇÃO 
GÁSTRICA. Outros mecanismos de anemia ferropriva incluem 
hemólise intravascular (hemoglobinúria paroxística noturna 
ou doença valvar cardíaca) e resposta ao tratamento com 
eritropoietina. 
 
 
PATOGÊNESE: 
Os estoques de ferro do corpo geralmente são suficientes para 
durar vários anos, mas há uma perda de ferro constante em 
pessoas completamente sadias, de modo que o equilíbrio do 
ferro depende da ingestão e absorção adequadas. O ferro da 
dieta é absorvido primeiramente no duodeno. A absorção é 
aumentada na situação de anemia, hipoxia e deficiência 
sistêmica de ferro. O ferro também é reciclado a partir de 
hemácias senescentes por meio de fagocitose e lise por 
macrófagos. A exportação de ferro para o plasma a partir 
desses locais celulares é regulada por hepcidina, um peptídeo 
com 25 aminoácidos produzido pelo fígado. A hepcidina 
prende a ferroportina, uma proteína 
transmembrana, induzindo sua internalização e 
degradação lipossômica. Quando os estoques de ferro 
estão baixos, a produção de hepcidina é reduzida e moléculas 
de ferroportina são expressas na membrana basolateral dos 
enterócitos, onde elas transferem ferro do citoplasma de 
enterócitos para a transferrina do plasma. De modo inverso, 
quando os estoques de ferro estão adequados ou elevados, a 
produção de hepcidina é aumentada, resultando na 
internalização de ferroportina e exportação reduzida de ferro 
para o plasma. Em estados inflamatórios, a produção de 
hepcidina é aumentada, levando à internalização de 
ferroportina em macrófagos e ao aprisionamento de ferro 
reciclado dentro dos estoques de macrófagos. 
O ferro é armazenado na maioria das células do corpo como 
ferritina, uma combinação de ferro e da proteína apoferritina. 
Ele também é armazenado como hemossiderina, que é a 
ferritina parcialmente despida da casca da proteína 
apoferritina. O ferro é transportado no sangue ligado à sua 
proteína carreadora, a transferrina. Devido às interações 
complexas entre essas moléculas, uma simples dosagem do 
ferro sérico raramente reflete os estoques corporais de ferro do 
corpo. 
O ferro é encontrado predominantemente na hemoglobina e 
está presente também na mioglobina, a proteína 
armazenadora de oxigênio do músculo esquelético. O 
PRINCIPAL PAPEL DO FERRO É ATUAR COMO O ÍON NO 
CENTRO DA MOLÉCULA CARREADORA DE OXIGÊNIO NO 
CORPO, O HEME. Mantido estavelmente na forma ferrosa 
pelos outros átomos no heme, o ferro prende o oxigênio de 
modo reversível. CADA SUBUNIDADE PROTEICA DE 
HEMOGLOBINA CONTÉM UMA MOLÉCULA DE HEME; COMO A 
HEMOGLOBINA EXISTE COMO UM TETRÂMERO, QUATRO 
MOLÉCULAS DE FERRO SÃO NECESSÁRIAS EM CADA UNIDADE 
DE HEMOGLOBINA. Quando há deficiência de ferro, o passo 
final na síntese do heme é interrompido. Neste passo, o ferro 
ferroso é inserido na protoporfirina IX pela enzima 
ferroquelatase; quando a síntese de heme é interrompida, há 
produção inadequada de heme. A biossíntese de globina é 
inibida pela deficiência de heme por meio de um inibidor 
traducional regulado por heme (HRI). 
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Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
A atividade elevada de HRI (um resultado da deficiência de 
heme) inibe um fator essencial de iniciação de transcrição para 
a síntese de heme, eIF2. Assim, menosheme e cadeias de 
hemoglobina estão disponíveis em cada precursor de 
hemácias. Isso causa anemia diretamente, uma diminuição na 
concentração de hemoglobina do sangue. 
Como observado, o heme também é o aceitador de oxigênio 
na mioglobina; portanto, a deficiência de ferro também levará 
à diminuição da produção de mioglobina. Outras proteínas 
também são dependentes de ferro; a maioria delas são enzimas. 
Muitas usam ferro na molécula do heme, mas algumas utilizam 
o ferro elementar. Embora as implicações exatas da deficiência 
de ferro sobre sua atividade não sejam conhecidas, essas 
enzimas são cruciais para o metabolismo, produção de 
energia, síntese de DNA e, até mesmo, função encefálica. 
 
PATOLOGIA: 
Quando os estoques de ferro são exauridos, o padrão do 
esfregaço de sangue periférico altera. No início da deficiência 
de ferro, o nível de hemoglobina no sangue cai, mas as 
hemácias individuais parecem normais. Em resposta a um nível 
de oxigênio em queda, os níveis de eritropoietina sobem e 
estimulam a medula, mas o nível de hemoglobina não pode se 
elevar em resposta devido à deficiência de ferro. Entretanto, 
presumivelmente, outros hormônios também são estimulados 
e a resultante "aceleração" da medula geralmente causa uma 
contagem elevada de plaquetas no sangue. Uma elevação da 
contagem de leucócitos é menos comum. Os reticulócitos 
notavelmente estão ausentes. 
Finalmente, a concentração de hemoglobina nas células 
individuais cai, levando ao quadro clássico de hemácias 
microcíticas e hipocrômicas. Isso é geralmente considerado um 
VCM anormalmente baixo das hemácias no hemograma 
automatizado. Há também anisocitose e pecilocitose 
substanciais, visualizadas no esfregaço periférico, e células-
alvo podem ser observadas. O formato em alvo ocorre porque 
há um excesso relativo de membrana da hemácia em 
comparação com a quantidade de hemoglobina dentro da 
célula, de modo que a membrana se embola no centro. 
 
Um nível baixo de ferritina sérica é diagnóstico de deficiência 
de ferro, mas, mesmo em casos óbvios, os níveis podem ser 
normais; os níveis de ferritina sobem na inflamação aguda ou 
crônica ou em enfermidades significativas, que podem ser a 
causa da perda de ferro (sangue). Os níveis de ferro sérico 
caem em muitas doenças, e os níveis de sua transportadora no 
soro, a transferrina, também flutuam, de modo que nenhum 
deles é um indicador consistente de deficiência de ferro, nem 
a saturação de transferrina é sua razão. Se os níveis de ferritina 
não forem diagnósticos, mensurar o receptor de transferrina 
solúvel no soro (sTfR) pode ajudar. TfRs são glicoproteínas de 
membrana que facilitam o transporte de ferro da transferrina 
plasmática para as células do corpo. Precursores eritroides 
aumentam sua expressão de TfR de membrana no cenário de 
deficiência de ferro, mas não na anemia da doença crônica. 
Algum TfR de membrana é liberado no soro como sTfR. A 
quantidade de sTfR no soro reflete a quantidade de sTfR na 
membrana. Uma razão alta de sTfR para ferritina prediz 
deficiência de ferro quando a ferritina não é diagnosticamente 
baixa. Embora útil, esse teste tem adoção limitada na prática 
clínica. 
Além da observação de uma resposta hematológica à 
suplementação empírica de ferro, a biópsia da medula óssea 
pode confirmar um diagnóstico de deficiência de ferro. O ferro 
é encontrado normalmente nos macrófagos da medula, onde 
ele supre os precursores de hemácias; a hemossiderina 
intracelular é facilmente visualizada com o corante azul da 
Prússia. Esses macrófagos não se coram se houver deficiência 
de ferro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Todas as anemias levam a sintomas clássicos de diminuição da 
capacidade de transporte de oxigênio (fadiga, fraqueza e 
dispneia, particularmente dispneia ao exercício), e a 
deficiência de ferro não é exceção. A capacidade reduzida de 
transporte de oxigênio leva à redução do aporte de oxigênio a 
tecidos metabolicamente ativos, que não obstante devem ter 
oxigênio; isso leva diretamente à fadiga. Os mecanismos 
compensatórios do corpo levam a sintomas e sinais adicionais 
de anemia. Alguns pacientes têm aspecto pálido, não só 
porque há menos hemoglobina por unidade de sangue (a 
hemoglobina oxigenada é vermelha e dá cor à pele), mas 
também porque os vasos sanguíneos cutâneos superficiais se 
constringem, desviando sangue para estruturas mais vitais. Os 
pacientes também podem responder à anemia com 
taquicardia. Esse débito cardíaco aumentado é apropriado, 
porque uma maneira de elevar o aporte de oxigênio aos 
tecidos é aumentar o número de vezes por hora em que cada 
molécula de hemoglobina é oxigenada nos pulmões. Essa 
taquicardia pode causar sopros cardíacos benignos devido ao 
fluxo sanguíneo aumentado. 
Anormalidades do trato GI ocorrem porque o ferro também é 
necessário para células em proliferação. Glossite, em que as 
papilas normais da língua estão ausentes, pode acontecer, 
assim como atrofia gástrica com acloridria (ausência de ácido 
no estômago). A acloridria pode complicar a deficiência de 
ferro, porque o ferro é mais bem absorvido em um ambiente 
ácido, mas essa complicação é bastante incomum 
Em crianças, pode haver problemas significativos do 
desenvolvimento, tanto físico quanto mental. As crianças com 
deficiência de ferro, em sua maioria nas regiões em 
desenvolvimento, têm um fraco desempenho em testes de 
cognição em comparação com crianças com repleção de ferro. 
A terapia com ferro pode reverter esses achados, se iniciada na 
infância. O mecanismo exato da perda cognitiva na deficiência 
de ferro não é conhecido. Outro fenômeno não explicado, mas 
observado frequentemente na deficiência grave de ferro, é 
pica, uma ânsia por substâncias não nutrientes, como barro ou 
sujeira. 
Muitos pacientes não têm sintomas ou achados específicos, e 
sua deficiência de ferro é descoberta devido à anemia 
observada em um hemograma obtido para outro propósito. E 
interessante que anemias leves (hemoglobinas de 11 a 12 g/dL) 
podem ser toleradas muito bem, porque se desenvolvem 
lentamente. Além dos mecanismos compensatórios (débito 
cardíaco aumentado, desvio do fluxo sanguíneo de áreas menos 
ativas metabolicamente), há também uma adaptação 
bioquímica. A capacidade de transferir oxigênio da 
hemoglobina para as células depende, parcialmente, de uma 
pequena molécula nas hemácias denominada 2,3-
bifosfoglicerato (2,3-BPG). Em altas concentrações, a 
capacidade de descarregar oxigênio nos tecidos é aumentada. 
A anemia crônica provoca concentrações elevadas de 2,3-BPG 
nas hemácias. 
Outros pacientes que não apresentam sintomas relacionados 
diretamente com anemia apresentam sintomas ou sinais 
relacionados diretamente com perda de sangue. Como o local 
mais comum de perda sanguínea inesperada (não menstrual) 
é o trato GI, os pacientes frequentemente têm alterações 
visíveis nas fezes. Pode haver sangue visível (hematoquezia), 
que é mais comum com locais de sangramento próximos do 
reto, ou sangue metabolizado, preto, semelhante ao alcatrão 
(melena) a partir de locais mais proximais. Perda de sangue 
significativa a partir do trato urinário é muito incomum. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
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Salmos 23. 
Anemia Megaloblástica. 
Com base nas discussões anteriores sobre a vitamina B12, o 
ácido fólico e o fator intrínseco da mucosa gástrica, pode-se 
compreender facilmente que a perda de qualquer um desses 
fatores pode levar à REPRODUÇÃO LENTIFICADA DOS 
ERITROBLASTOS NA MEDULA ÓSSEA. Como consequência, as 
hemácias crescem de modoexcessivo, assumindo formas 
anômalas, sendo denominadas megaloblastos. Por 
conseguinte, a atrofia da mucosa gástrica, como a que ocorre 
na anemia perniciosa, ou a perda do estômago após 
gastrectomia total podem acarretar desenvolvimento de 
anemia megaloblástica. Além disso, a anemia megaloblástica 
ocorre frequentemente em pacientes com espru-intestinal, em 
que o ácido fólico, a vitamina B12 e outros compostos da 
vitamina B são muito pouco absorvidos. Como os eritroblastos 
não conseguem se proliferar, de forma suficientemente rápida 
para formar o número normal de hemácias, as células 
vermelhas produzidas são, em sua maioria, grandes, com 
formas bizarras e membranas frágeis. Essas células se rompem 
com facilidade, de modo que a pessoa precisa com urgência de 
quantidades adequadas de hemácias. 
 
 
As duas principais causas da anemia 
megaloblástica incluem a deficiência de 
folato e a deficiência de vitamina B12. Ambas 
as vitaminas são necessárias para a síntese de DNA, e os 
efeitos da sua deficiência na hematopoese são essencialmente 
idênticos. Entretanto, as causas e consequências da deficiência 
de folato e vitamina B12 diferem em aspectos importantes. 
 
 
 
 
 
 
PATOGENIA: 
A característica morfológica marcante da anemia 
megaloblástica inclui a presença de megaloblastos, 
precursores eritroides grandes que originam eritrócitos 
anormalmente grandes (macrocíticos). Precursores de 
granulócitos também apresentam aumento de tamanho. 
Subjacente a esse gigantismo celular encontra-se um defeito 
na síntese do DNA que prejudica a maturação nuclear e a 
divisão celular. Como a síntese do RNA e de elementos 
citoplasmáticos segue a taxa normal e, por conseguinte, 
supera a do núcleo, os precursores hematopoéticos 
apresentam assincronia nuclear citoplasmática. Esse distúrbio 
de maturação contribui para o desenvolvimento do quadro 
anêmico de maneiras diversas. Vários megaloblastos 
desenvolvem uma deficiência tão marcante na síntese do DNA 
que sofrem apoptose na medula (hematopoese ineficaz). 
Outros se diferenciam em eritrócitos, porém o fazem após 
poucas divisões celulares, diminuindo ainda mais a produção 
de células. Os precursores dos granulócitos e das plaquetas são 
também afetados (não tão gravemente), e a maioria dos 
pacientes apresenta pancitopenia (anemia, trombocitopenia e 
granulocitopenia). 
 
MORFOLOGIA: 
Certas características morfológicas são comuns a todas as 
formas de anemia megaloblástica. A medula óssea é 
marcadamente hipercelular e contém numerosos progenitores 
eritroides megaloblásticos. Os megaloblastos são maiores que 
os progenitores eritroides normais (normoblastos) e 
apresentam cromatina nuclear delicada finamente reticulada 
(indicativo de imaturidade nuclear). À medida que os 
megaloblastos se diferenciam e começam a adquirir 
hemoglobina, o núcleo mantém sua cromatina finamente 
distribuída e não sofre a agregação da cromatina típica dos 
normoblastos. Os precursores granulocíticos também 
demonstram assincronia nuclear citoplasmática, originando 
metamielócitos gigantes. Os megacariócitos também podem 
ser anormalmente grandes e apresentar núcleos bizarros e 
multinucleados. A fase mais precoce é caracterizada pela 
presença de neutrófilos hipersegmentados no sangue 
periférico, que surgem antes do desenvolvimento do quadro 
anêmico. Os neutrófilos normais apresentam três ou quatro 
lóbulos nucleares, mas nas anemias megaloblásticas 
normalmente apresentam cinco ou mais. Os eritrócitos 
tipicamente incluem macro-ovalócitos ovais e 
grandes com volume corpuscular médio superior a 
110 fL (normal: 82-92 fL). Apesar de os macrócitos 
parecerem hipercrômicos, na realidade a concentração de 
hemoglobina corpuscular média não está elevada. Plaquetas 
grandes, disformes, também podem ser observadas. 
Alterações morfológicas em outros sistemas, especialmente 
Carlos Caique Araujo Mendes 
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Salmos 23. 
no trato gastrointestinal, também ocorrem, originando outras 
manifestações clínicas. 
 
 
RESUMO E RECOMENDAÇÕES 
●A macrocitose é definida como um volume corpuscular médio 
(MCV) dos glóbulos vermelhos (RBC) acima do limite superior 
do normal, que é tipicamente> 96 a 100 femtolitros (fL) em 
adultos. Recém-nascidos, bebês e crianças pequenas 
apresentam um limite superior do normal. A anemia 
macrocítica pode ser posteriormente classificada de acordo 
com a presença de reticulócitos e alterações megaloblásticas 
no esfregaço de sangue periférico. 
●Os eritrócitos deixam a medula óssea como reticulócitos, 
que são macrocíticos. Todas as outras hemácias macrocíticas 
são formadas como consequência de anormalidades 
herdadas ou adquiridas na maturação de hemácias, 
metabolismo do ácido nucleico, composição da membrana, 
conteúdo de água da célula ou uma combinação desses 
fatores. 
●AS CAUSAS DA ANEMIA MACROCÍTICA INCLUEM 
RETICULOCITOSE NO CONTEXTO DE ANEMIA HEMOLÍTICA, 
RECUPERAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA OU 
ERITROPOIETINA; ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINAS, DROGAS QUE INTERFEREM NO 
METABOLISMO DO ÁCIDO NUCLÉICO OU DIVISÃO CELULAR 
OU DOENÇAS HEREDITÁRIAS RARAS; E UMA SÉRIE DE 
PROCESSOS MULTIFATORIAIS, COMO ÁLCOOL, DOENÇA 
HEPÁTICA, HIPOTIREOIDISMO, MIELODISPLASIA E OUTROS 
LISTADOS ACIMA. 
●A idade do paciente, histórico médico, uso de álcool e 
medicamentos são especialmente importantes na avaliação da 
macrocitose, Intervalos normais apropriados para a idade para 
o MCV devem ser consultados para neonatos e bebês. Os 
medicamentos devem ser verificados, o uso de álcool deve ser 
discutido e as práticas dietéticas revisadas. 
●A gravidade da macrocitose, a presença de outras citopenias 
e morfologias específicas de hemácias no esfregaço de sangue 
periférico podem ser úteis para estreitar as possíveis causas de 
macrocitose e orientar a avaliação. A macrocitose grave (VCM 
acima de 110 a 115 fL) está associada quase exclusivamente a 
anemias megaloblásticas. A anemia associada a uma ou mais 
citopenias adicionais (leucopenia e / ou trombocitopenia) é 
sugestiva de um problema primário da medula óssea (por 
exemplo, anemia megaloblástica, mielodisplasia). 
●Além de uma revisão do hemograma completo (CBC), 
incluindo índices de hemácias e outras linhagens celulares, os 
indivíduos para os quais a história não aponta para um 
diagnóstico claro devem ter uma contagem de 
reticulócitos; níveis séricos de B12 (cobalamina), folato e 
cobre; hormônio estimulador da tireóide (TSH); e testes de 
função hepática. Testes adicionais, como eletroforese de 
proteínas séricas (SPEP), podem ocasionalmente ser 
apropriados se os outros testes forem normais ou se houver 
características clínicas de mieloma múltiplo, já que o mieloma 
está ocasionalmente associado à macrocitose. 
 
 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FOLATO (ÁCIDO FÓLICO) 
A anemia megaloblástica secundária à deficiência de folato 
não é comum, mas as reservas marginais de folato são 
estabelecidas com frequência surpreendente, mesmo em 
indivíduos aparentemente saudáveis. O risco de deficiência 
clinicamente significativa de folato é alto nos indivíduos que se 
alimentam com dieta pobre (os economicamente 
desfavorecidos, os indigentes e os idosos) ou naqueles que 
apresentam necessidades metabólicas aumentadas (mulheres 
grávidas e pacientes com anemias hemolíticas crônicas). 
O folato está presente em praticamente todos os alimentos, 
porém é destruído em 10-15 minutos de cozimento. Por 
conseguinte, sua melhor fonte inclui os legumes frescos e crus, 
assim como as frutas. O ácido fólico dos alimentos encontra-
se, em grande parte, na forma de poliglutamato e deve ser 
transformado em monoglutamato para ser absorvido, uma 
conversão que é dificultada pelo consumo concomitante de 
alimentos ácidos e outras substâncias presentes em feijões e 
leguminosas. A fenitoína(dilantina) e poucas outras drogas 
também inibem a absorção de folato, porém existem outras 
como o metotrexato que, por sua vez, inibem o metabolismo do 
mesmo. O principal local de absorção intestinal é o terço 
superior do intestino delgado; consequentemente, distúrbios 
relacionados à má absorção que afetam essa região do 
intestino, como a doença celíaca e o espru tropical, podem 
resultar em absorção inadequada desse nutriente. 
Carlos Caique Araujo Mendes 
Curso de Medicina 3º Período 
Faculdade Santo Agostinho de Itabuna – Fasai, Afya Educacional 
Sistemas Orgânicos Integrados – SOI III. 
Prof. Tutor Henrique Lanza 
Salmos 23. 
As anemias megaloblásticas são ocasionadas por inúmeros 
defeitos na síntese do DNA, ocasionando, assim, um conjunto 
comum de anormalidades hematológicas do sangue periférico 
e da medula óssea. Os principais acometidos são gestantes, 
lactentes, crianças abaixo da linha de pobreza, idosos e 
indivíduos com deficiência de fator intrínseco. Nesta 
perspectiva, verifica-se a importância do conhecimento sobre a 
anemia megaloblástica. NOTA- SE A IMPORTÂNCIA DO 
DIAGNÓSTICO PRECOCE E DO TRATAMENTO DESSA ANEMIA, 
UMA VEZ QUE, SE NÃO TRATADA, A DEFICIÊNCIA CRÔNICA DA 
VITAMINA B12 PODE CONDUZIR, ALÉM DAS ALTERAÇÕES 
HEMATOLÓGICAS, A MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS, 
CARDIOVASCULARES E NEUROPSIQUIÁTRICAS IRREVERSÍVEIS. 
A falta dessa vitamina pode ainda levar a uma deficiência de 
ácido fólico, que, por sua vez, tem papel fundamental no 
processo da multiplicação celular, desenvolvendo, portanto, 
um quadro de anemia além de pancitopenia. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
 
1) LÍLIAN SILVA MATEÓ DE SÁ. A ANEMIA 
MEGALOBLÁSTICA E SEUS EFEITOS 
FISIOPATOLÓGICOS. 2017; 
2) MICHAEL AUERBACH. ET AL. CAUSAS E 
DIAGNÓSTICO DE DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA 
POR DEFICIÊNCIA DE FERRO EM ADULTOS. 2021. 
3) ROBERT A BRODSKY. ET AL. MACROSITE / ANEMIA 
MACROCÍTICA. 2021. 
4) FISIOPATOLOGIA DE PORTH; 
5) TORTORA; 
6) SILVERTHORN; 
7) GUYTON; 
8) ROBBINS E COTRAN; 
9) TRATADO DE HEMATOLOGIA DE ZAGO; 
10) HOFFBRAND – FUNDAMENTOS DA HEMATOLOGIA. 
11) HAMMER. FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA

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