Amenorreia: Causas e Investigação

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Amenorreia
Bárbara Pinheiro
O que é amenorreia?
· Amenorreia primária (nunca menstruou) 
· Ausência de menstruação aos 14 anos sem caracteres sexuais secundários;
· Ausência de menstruação aos 16 anos com caracteres sexuais secundários.
· Amenorreia secundária
· Ausência de menstruação por 6 meses;
· Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos.
OBS: no desenvolvimento feminino primeiro ocorre a telarca, posteriormente pubarca, estirão do crescimento e menarca.
Amenorreia fisiológica?
· Infância;
· Pós-menopausa;
· Gestação 
· A placenta assume a produção de estradiol e progesterona, não tem a pulsatilidade de GnRH, FS e LH para que ocorra o ciclo;
· Lactação 
· sobre livre demanda e sem complemento estimula a produção de prolactina na hipófise que bloqueia a pulsatilidade do FSH e do LH que não vai na célula da teca e granulosa produzir estradiol.
Revisão: Quais os elementos necessários para a menstruação?
· Secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo na fase folicular de alta frequência e baixa amplitude e na fase lútea de baixa frequência e alta amplitude; 
· Produção adequada de gonadotrofinas (FSH e LH) pela hipófise sensível ao GnRH;
· Ovários responsivos às gonadotrofinas, produzindo por descarboxilação testosterona e androstenediona;
· Produção de quantidades adequadas de esteroides e peptídeos ovarianos;
· Endométrio capaz de responder aos estímulos ovarianos;
· Trajeto pérvio entre a cavidade uterina e o exterior. 
Investigação da amenorreia
· Examinar genitália da paciente (hímen imperfurado, ausência de vagina) estigmas de Turner;
· Dosar B-hcg (excluir gravidez);
· Dosar TSH (excluir hipotireoidismo);
· Dosar prolactina (excluir hiperprolactinemia)
Divisão em 4 compartimentos para saber de onde vem o motivo da amenorreia:
- Compartimento I: útero
- Compartimento II: ovários
- Compartimento III: hipófise
- Compartimento IV: hipotálamo 
Compartimento I
· Teste da progesterona
· Acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5-7 dias
· Espera-se que após 7 dias da suspensão ocorra sangramento;
· Esse teste avalia status estrogênico (se estiver tudo bem vai levar ao espessamento do endométrio) e trato de saída genital; 
· Positivo (paciente sangrou) 
· Anovulação (SOP), existe estimulo estrogênico, trato de saída pérvio
· Negativo (prosseguir para o próximo teste)
· Produção estrogênica deficiente, Obstrução do trato de saída, endométrio não responsivo (ex:curetagem).
· Teste do estrogênio + progesterona
· Administra-se estrógeno equino conjugado (EEC) ou estradiol por 21 dias seguido de AMP 10mg/dia por 5 dias;
· Espera-se que após 7 dias da suspensão ocorra sangramento.
· Mimetiza um ciclo menstrual;
· Positivo:
· Apenas exclui causas útero-vaginais;
· Devemos seguir investigação dos compartimentos II, III e IV;
· Negativo:
· Obstrução ou ausência do trato de saída;
· Problema está no compartimento I (útero-vaginal):
· Síndrome de Mayer-Roktansky-Kuster Hauser (mal formação Mulleriana: a menina não nasce com o útero e os 2/3 superior da vagina)
· Síndrome de Morris ou síndrome dos testículos feminilizantes, o cariótipo é XY (insensibilidade dos receptores androgênicos)
· Hímen imperfurado
· Septo vaginal transverso
· Síndrome de Asherman (pós-curetagem em casos que foram retirados todos os receptores)
Compartimento II
· Dosagem do FSH
· Caso tenha ocorrido sangramento com teste do E+P, indica-se a dosagem do FSH
FSH elevado (> 20U/L)
Hipogonadismo Hipergonadotrófico
· Gônada hipofuncionate (ovário não está produzindo estradiol suficiente e faz feedback para ocorra uma maior produção de FSH para tentar ter um recrutamento folicular maior);
· Causa é ovariana !
· Sd. de Turner (45,X0, pescoço alado, tórax em escudo, hipertelorismo mamilar, ausência de desenvolvimento puberal);
· Sd. De Savage: resistência à ação das gonadotrofinas ou ausência de receptores ovarianos;
· Falência Ovariana Precoce: falência <40 anos (radiação pélvica, quimioterapia, cirurgias...)
FSH baixo (< 5U/L)
Hipogonadismo Hipogonadotrófico
· Não está havendo produção de hormônios ovarianos por falta de estímulo central;
· O problema pode estar na hipófise ou hipotálamo;
Compartimento III ou IV
· Dosagem do GnRH
· Utilizado para esclarecer a origem do hipogonadismo hipogonadotrófico (hipofisário ou hipotalâmico?)
· Coleta-se amostra inicial de FSH e LH para avaliar níveis basais;
· Administra-se 100mg de GnRH e nova dosagem 1 hora depois de FSH e LH posterior a administração;
· Positivo:
· Aumento de 200% nos níveis de FSH e LH basais;
· Sugere que o defeito é na secreção hipotalâmica de GnRH;
· Problema está no compartimento IV (causas hipotalâmicas).
· Corresponde a grande maioria dos casos de amenorreia secundária;
· Decorrem de falha na pulsatilidade do GnRH;
· Exemplos: Grande tensão nervosa; Anorexia; Bulimia; Exercícios físicos intensos (amenorreia da atleta); Drogas (metoclopramida, metildopa); Tumores (craniofaringioma, germiomas), Sd. De Kallmann (anosmia+ hipogonadismo + cegueira para cores).
· Negativo:
· Não ocorre elevação após o teste;
· Ausência de resposta hipofisária
· Problema está no compartimento III (causa hipofisárias).
· Corresponde a minoria dos casos de amenorreia secundária;
· Principal causa é a Hiperprolactinemia (prolactioma);
· Fármacos (haloperidol, amitriptilina, fluoxetina, ranitidina); 
· Estimulação mamária; Hipotireiodismo (TSH alto ocupa a subunidade alfa da prolactina mimetizando um quadro de hiperprolactinemia); 
· Sd. De Sheehan (necrose hipofisária pós-parto devido a grande perda sanguínea durante o parto); 
· Sd. De Simmonds (necrose hipofisária não relacionada ao parto, pode ser um choque hipovolêmico. Ex: acidente automobilístico...).
Revisão!!!
Prolactina e TSH