Infecção do Trato Urinário: Epidemiologia e Fatores de Risco

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Manuelli Antunes 
 
TUTORIA 3-MÓDULO 3-FECHAMENTO 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
Objetivo 01: 
Explicar a epidemiologia, fisiopatologia, fatores predisponentes, quadro clínico e diagnóstico das infecções do trato urinário 
(cistite e pielonefrite). 
(Manual Med intensiva/ Medicina intensiva USP/ Med emergência USP/ Protocolos/ Harrison) 
 DEFINIÇÃO 
Infecção de trato urinário (ITU) se define pela presença de patógenos microbianos no trato urinário, já que se considera que a 
urina normal é estéril. 
Classificação conforme sítio ativo: Bexiga: cistite/ Rim: pielonefrite/ Urina: bacteriúria. 
A ITU não complicada refere-se a cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em condições ambulatoriais, sem 
anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato urinário. O termo ITU complicada é um termo que abrange todos os 
outros tipos de ITU. A ITU recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais podem ser não complicados e 
tratados desse modo. 
Pode ser sintomática ou assintomática e raramente causa sepse e morte. 
Em pacientes admitidos na terapia intensiva, pode-se dividir as ITU em adquiridas na comunidade ou durante o processo de 
assistência à saúde. A segunda inclui assistência em instituições de longa permanência, ambulatórios, hospital-dia e durante a 
internação hospitalar. 
Bacteriúria assintomática é definida pelo isolamento de bactérias na urina, em contagens significativas, porém sem sintomas 
locais ou sistêmicos. 
 EPIDEMIOLOGIA 
Afeta cerca de 10% das grávidas e é mais comum entre 
pessoas com diabetes mellitus, idosos e mulheres. 
Atividade sexual influencia a sua presença. Também afeta, 
com alta frequência, idosos institucionalizados (até 55% das 
mulheres e 31% dos homens). 
Exceto em lactentes e idosos, a ITU ocorre muito mais 
frequentemente nas mulheres do que nos homens. Durante 
o período neonatal, a incidência de ITU é ligeiramente maior 
entre indivíduos do sexo masculino, em comparação com os do sexo feminino, visto que os lactentes do sexo masculino 
apresentam mais comumente anomalias congênitas do trato urinário. Depois dos 50 anos de idade, a obstrução por hipertrofia 
prostática torna-se comum nos homens, e a incidência de ITU torna-se quase tão alta nos homens quanto nas mulheres. 
ITU é considerada a infecção bacteriana mais comum, porém sua real incidência não é totalmente conhecida. Em mulheres 
jovens sexualmente ativas, sua incidência é de 0,5 a 0,7 caso/ano, sendo 6 vezes mais frequente em mulheres do que em homens. 
*Até 50 a 80% das mulheres na população geral apresentam pelo menos uma ITU durante a sua vida – na maioria dos casos, cistite 
não complicada. 
Entre os homens, as ITU são incomuns até os 50 anos de idade. A partir de então a hipertrofia de próstata, com consequente 
obstrução ao fluxo urinário, leva ao aumento da incidência de ITU. 
A prevalência de BAS é de cerca de 5% entre mulheres de 20 a 40 anos de idade e pode alcançar 40 a 50% entre mulheres e 
homens idosos. 
No Brasil, dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo apontam utilização de sonda em 67% de todos os pacientes-dia 
das UTI paulistas. Por inúmeras razões, os cateteres vesicais podem permanecer por mais tempo do que o necessário ou mesmo 
inseridos em pacientes sem indicação clara. 
 FATORES PREDISPONENTES 
Manuelli Antunes 
 
O risco de ITU está associado à dificuldade de controle urinário (incontinência em mulheres e prostatismo em homens). O uso 
de cateteres urinários e as alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário também são fatores de risco. 
Os fatores comportamentais associados com ITU são: atividade sexual (mulheres com ITU são mais sexualmente ativas) e uso 
de espermicidas (que aumentam a colonização por E. coli). 
Não há aumento de risco de ITU associado aos hábitos de micção ou higiene íntima. 
Há ainda diferenças anatômicas que predispõem a ITU, como uma menor distância entre a uretra e o ânus. 
Homens sem circuncisão*. 
O uso recente de um diafragma com espermicida, as relações sexuais frequentes e uma história de ITU constituem fatores de 
risco independentes para a cistite aguda. Em mulheres saudáveis na pós-menopausa, a atividade sexual, o diabetes melito e a 
incontinência constituem fatores de risco para ITU. 
ITU associada a DM: Bacteriúria assintomática e ITU sintomática são mais frequentes em diabéticos do que entre não 
diabéticos. A presença de DM leva a um maior risco de complicações, incluindo apresentações raras de ITU como cistite e 
pielonefrite enfisematosas, abscesso, necrose papilar e pielonefrite xantogranulomatosa. FATORES DE RISCO: controle glicêmico 
ruim, duração da doença, microangiopatia diabética, disfunção leucocitária secundária a hiperglicemia e vaginite de 
repetição. Maior prevalência de alterações anatômicas e funcionais do trato urinário entre pacientes com DM. O 
comprometimento da secreção de citocinas pode contribuir para a BAS em mulheres diabéticas. Os inibidores do cotransportador 
de sódio-glicose 2 usados no tratamento do diabetes resultam em glicosúria e podem estar associados a pequenos aumentos no 
risco de ITU. Embora o agente etiológico mais comum seja E. coli, Klebsiella spp., Acinetobacter spp., estreptococos do grupo B 
e Candida spp. são causas de ITU em pacientes com DM. 
ITU associado a cateter vesical: Fatores que aumentam a suscetibilidade são hiperdistensão da bexiga, dificuldade de micção e 
litíase urinária. Quando sonda vesical de demora é utilizada, a incidência de bacteriúria é de 5% ao dia; o uso de sonda de alívio 
intermitente é associado com risco menor de infecção. Microbiologia diferente das infecções adquiridas ambulatorialmente, 
ocorrendo com frequência infecções por Pseudomonas e Morganella morganii. 
ITU em grávidas: Aproximadamente 4 a 10% das grávidas têm bacteriúria assintomática e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda. 
Pielonefrite aguda afeta 1 a 2% das grávidas no final do segundo e início do terceiro trimestres. As implicações de ITU durante a 
gravidez são: aumento do risco de pielonefrite, parto prematuro e mortalidade fetal. 
ITU recorrente: O agrupamento de episódios pode estar relacionado temporalmente à presença de um novo fator de risco ou 
à descamação da camada epitelial externa protetora da bexiga em resposta à fixação das bactérias durante a cistite aguda ou, 
possivelmente, à alteração da flora normal relacionada aos antibióticos. FR: Relações sexuais frequentes, o uso de espermicida, 
um novo parceiro sexual, uma primeira ITU antes dos 15 anos de idade e uma história materna de ITU. 
 FISIOPATOLOGIA 
A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais 
determina se haverá invasão tecidual e infecção sintomática. 
As infecções de trato urinário desenvolvem-se em mulheres quando 
uropatógenos da flora fecal colonizam o introito vaginal. 
As vias de acesso de bactérias ao trato urinário são basicamente três: 
■ Ascendente: a partir da uretra anterior ou da pele da região periuretral, que 
são, via de regra, colonizadas por enterobactérias ou Staphylococcus 
saprophyticus – este último é mais frequente em mulheres entre 20 e 40 anos 
e homens acima dos 50 anos. 
■ Hematogênica (<2%): decorrente de bacteriemia de foco a distância e com instalação mais frequente em parênquima renal ou 
tecidos adjacentes. 
■ Linfática: observada em modelos experimentais. 
Entre os fatores relacionados ao microrganismo estão a virulência e a resistência a antimicrobianos. As fímbrias P [adesinas] 
são importantes na patogênese da pielonefrite e na invasão subsequente da corrente sanguínea a partir do rim. Outra adesina é 
o pilus (fímbria) tipo 1, encontrado em todas as cepas de E. coli, embora não seja expresso em todas elas. Toxinas, sistemas de 
aquisição de metais (ferro), formação de biofilme e cápsulas podem também contribuir para a capacidade da E. coli de perseverar 
Manuelli Antunes 
 
na bexiga.O agente mais frequente causador de ITU é Escherichia coli (75-95% dos casos). Outros uropatógenos comuns 
incluem Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp. e outros bacilos Gram-negativos 
como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que têm outros mecanismos de adesão epitelial. 
Os fatores mais importantes relacionados ao hospedeiro são: idade, fatores comportamentais, diabetes mellitus (DM), lesão 
espinhal, cateterização vesical e gravidez. A base genética individual do hospedeiro influencia a suscetibilidade do indivíduo à ITU 
recorrente, pelo menos em mulheres. As células da mucosa vaginal e periuretral de mulheres com ITU recorrente ligam-se três 
vezes mais a bactérias uropatogênicas do que as células da mucosa de mulheres sem infecção recorrente. 
Entre idosos, E. coli representa menos de 50% dos agentes de ITU, e infecções polimicrobianas são frequentes. 
Fatores ambientais: A ecologia vaginal constitui um importante fator ambiental que afeta o risco de ITU nas mulheres. A 
colonização do introito vaginal e da área periuretral por microrganismos da flora intestinal (habitualmente E. coli) constitui a etapa 
inicial crítica na patogênese da ITU. Qualquer condição capaz de permitir a estase ou a obstrução urinária predispõe o indivíduo à 
ITU. 
 QUADRO CLÍNICO 
As manifestações clínicas das ITU dependem da localização da infecção com disúria, polaciúria e sensação de urgência urinária. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: 
-Sinais ou sintomas sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a uma cultura de urina 
positiva, são inespecíficos e não definem um diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham sido consideradas outras 
etiologias possíveis. 
CISTITE: 
-Disúria pode ser um sintoma de uretrite (causada por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou vírus Herpes simplex) ou 
vaginite (por Candida spp. ou Trichomonas vaginalis). Normalmente na ITU é associada com polaciúria, sensação de urgência 
urinária e dor suprapúbica. Os sintomas da cistite são geralmente agudos e múltiplos, enquanto na uretrite são graduais e leves. 
-Pacientes com corrimento vaginal têm maior chance de ter uretrite ou vaginite. 
-Piúria ocorre na cistite e na uretrite, mas é rara na vaginite. Hematúria ocorre em 25% dos pacientes com cistite e costuma ocorrer 
no final do jato urinário, e resolve-se com o tratamento da infecção, mas é rara nas duas outras afecções. 
-Fatores que sugerem cistite incluem história de cistite prévia, atividade sexual recente e uso recente de espermicida, urgência 
miccional e polaciúria. 
-Dispareunia, corrimento vaginal, odor alterado, disúria sem polaciúria e urgência urinária sugerem vaginite ou doença 
inflamatória pélvica. 
-O exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) pode ser utilizado para confirmar piúria ou a presença de bactérias. 
Ausência de leucocitúria torna improvável o diagnóstico de cistite. 
PROSTATITE: 
-A prostatite bacteriana aguda manifesta-se na forma de disúria, polaciúria e dor na área prostática, pélvica ou perineal. Em geral, 
há febre e calafrios, e os sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite bacteriana crônica manifesta-se de 
forma mais insidiosa, como episódios recorrentes de cistite, algumas vezes com dor pélvica e perineal associada. 
PIELONEFRITE: 
-Febre [baixa na leve e alta na grave], sinal de Giordano, dor costovertebral, náuseas e vômitos são sugestivos de pielonefrite. A 
febre da pielonefrite exibe um padrão em “estaca de cerca” de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 horas de terapia. 
-Cerca de 80% dos pacientes apresentam sintomas de cistite, como disúria e polaciúria. A febre está presente em cerca de 90% 
dos casos e bacteremia pode ocorrer em 10 a 50% dos casos. 
-Clinicamente, manifesta-se por dor em flanco, febre e, eventualmente, calafrios. A punhopercussão lombar é dolorosa na maioria 
dos casos. Quando esse sinal está associado à dor irradiada para região inguinal, deve-se pensar em uropatia obstrutiva calculosa. 
- Náuseas, vômitos e diarreia podem estar presentes. O principal diagnóstico diferencial é a litíase urinária. Apresentações atípicas 
com dor epigástrica e irradiação para hipocôndrios podem dificultar o diagnóstico. 
Manuelli Antunes 
 
-A pielonefrite pode ser oligossintomática, principalmente em certos grupos, como gestantes. Assim, considera-se difícil o 
diagnóstico clínico de pielonefrite. 
-Pielonefrite grave: febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor no flanco e/ou lombar. 
-A pielonefrite enfisematosa é uma forma particularmente grave da doença, que está associada à produção de gás nos tecidos 
renais e perinefréticos e que ocorre quase exclusivamente em pacientes diabéticos. A pielonefrite xantogranulomatosa ocorre 
quando a obstrução urinária crônica (frequentemente por cálculos coraliformes), juntamente com infecção crônica, leva à 
destruição supurativa do tecido renal. A pielonefrite também pode ser complicada pela formação de abscesso 
intraparenquimatoso; deve-se suspeitar dessa situação quando o paciente apresenta febre contínua e/ou bacteremia, apesar da 
terapia antibacteriana. 
-Na suspeita, devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura com antibiograma. 
-Embora o diagnóstico seja clínico, 
urocultura e hemoculturas devem ser 
colhidas preferencialmente antes da 
primeira dose de antimicrobiano para 
adequação posterior da terapia. A 
tomografia computadorizada é o exame de 
imagem com maior sensibilidade e 
especificidade para o diagnóstico e para a 
identificação de complicações como 
cálculos, abscessos ou alterações 
anatômicas. Quando a tomografia não está 
disponível, a ultrassonografia pode ser útil. 
 DIAGNÓSTICO 
Em pacientes com infecção de trato 
urinário não complicada, definida pela 
presença de sintomas como polaciúria, 
disúria, dor suprapúbica e urgência urinária 
em mulheres sem alteração estrutural de 
trato urinário, o diagnóstico é baseado 
na história clínica, e exames 
complementares geralmente não estão 
indicados. 
Em todos os outros pacientes é necessária 
a confirmação diagnóstica com exames 
laboratoriais. 
É possível o uso de fitas reagentes para 
diagnóstico de leucocitúria, com a 
positividade da leucoesterase sendo 
sensível e a presença de nitratos um achado 
relativamente específico para diagnóstico 
de ITU. Pode-se interpretar tanto a 
positividade para nitritos como para 
estearase leucocitária como um teste 
positivo. A presença de sangue na urina 
também pode sugerir um diagnóstico de ITU. 
Manuelli Antunes 
 
A presença de piúria é praticamente universal, seja em pacientes com cistite, seja 
com pielonefrite. 
O melhor método para determinar piúria é a análise do jato médio da urina por 
hemocímetro com contagem maior que 10 leucócitos/mL. 
A detecção de nitritos na urina representa evidência de crescimento bacteriano, 
apresentando boa sensibilidade e especificidade diagnóstica para pacientes com 
grandes contagens de bactérias em urocultura, mas com acurácia inadequada. 
O exame definitivo para o diagnóstico de ITU é a urocultura, que deve ser colhida 
antes da introdução de antibióticos. Considera-se que o melhor espécime para 
urocultura seja a urina de jato médio após higiene íntima. Faz-se cultura quantitativa 
e considera-se positiva uma contagem maior ou igual a 105 unidades formadoras de 
colônias por mL (ufc/mL) e sugestiva uma contagem maior ou igual a 104 ufc/mL. Em 
mulheres com sintomas fortemente sugestivos, pode-se considerar contagens menores, a partir de 102 ufc/mL. Em homens com 
suspeita de prostatite aguda, a cultura de secreção prostática é necessária. 
Hemoculturas são indicadas em pacientes com pielonefrite em que se decide realizar internação, assim como função renal, 
hemograma completo e eletrólitos. 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial das infecções detrato urinário inclui vaginites e uretrites. A cistite intersticial é um diagnóstico 
diferencial que deve ser lembrado principalmente em idosos. A pielonefrite aguda, por sua vez, deve ser diferenciada da 
pielonefrite crônica. 
Outros diagnósticos diferenciais são as causas de piúria estéril, quando ocorre leucocitúria sem crescimento bacteriano. 
Múltiplas condições, como diverticulites e apendicites, podem cursar com esse achado. 
 TRATAMENTO 
Cistite na mulher: 
-Deve-se iniciar tratamento empírico oral com: 
*Nitrofurantoína 100 mg 12/12 horas (usar por 5 dias); ou 
*Sulfametoxazol trimetropim (SMX-TMP) 160800/mg 12/12 horas 
(por 3 dias) [Usa em caso de resistência na região menor que 20%]; 
ou 
*Fosfomicina 3 g em dose única (eficácia menor, evitar se 
possibilidade de pielonefrite). 
-A eficácia dos regimes com 3 dias de antibioticoterapia é superior 
a 90%. Se houver resolução dos sintomas, não é 
necessário o acompanhamento clínico ou 
laboratorial. 
-Caso não haja melhora dos sintomas, devem ser 
realizados exame de urina (urina I ou sedimento 
urinário) e urocultura com antibiograma, 
orientando o tratamento com base nos seus 
resultados. 
Manuelli Antunes 
 
-Os analgésicos urinários mostram-se apropriados em determinadas situações para acelerar a resolução do desconforto vesical. A 
fenazopiridina, um analgésico para o trato urinário, é amplamente utilizada, porém pode causar náusea significativa. Dispõe-se 
também de analgésicos combinados contendo antissépticos urinários (metenamina, azul de metileno), um agente acidificante da 
urina (fosfato de sódio) e um agente antiespasmódico (hiosciamina). 
Cistite em gestantes: 
-Devem ser colhidos exames de urina (urina tipo 1 ou sedimento 
urinário e urocultura) e iniciado o tratamento empírico com 
cefadroxil, cefalexina ou amoxicilina. O tratamento deve durar 
7 dias e pode ser alterado, se necessário, com base no resultado 
da cultura e do antibiograma. 
*A nitrofurantoína, a ampicilina e as cefalosporinas são 
consideradas relativamente seguras no início da gravidez. 
-Não usar quinolonas (contraindicadas na gestação). 
-Recentemente, a fosfomicina se tornou uma opção para essas 
pacientes. 
Cistite em homem: 
-Geralmente está associada à hiperplasia prostática. Deve ser 
realizado exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário e 
urocultura), além do exame clínico da próstata. O tratamento deve durar pelo menos 7 dias. 
-Como a próstata é afetada na maioria dos casos de ITU febril em homens, a meta, nesses pacientes, consiste em erradicar a 
infecção prostática, bem como a infecção vesical. Recomenda-se um ciclo de 7 a 14 dias de uma fluoroquinolona ou de SMX-TMP 
se o uropatógeno for sensível. 
-Para os casos de prostatite bacteriana crônica documentada, é frequentemente necessário um ciclo de 4 a 6 semanas de 
antibióticos. As recidivas, que não são raras na prostatite crônica, frequentemente necessitam de um ciclo de 12 semanas de 
tratamento. 
Cistite em condições especiais: 
-Pacientes com diabetes, imunossupressão, internação hospitalar recente ou história de cálculos renais devem realizar exames de 
urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário e urocultura) antes de iniciar o tratamento empírico. 
-A duração do tratamento em geral é de 3 dias e, ao seu final, deve ser realizada uma urocultura de controle. 
-Se não houver a resolução dos sintomas ou se houver história de alterações renais ou urológicas prévias, como rins policísticos 
ou alterações anatômicas, deverá ser realizada uma investigação mais ampla. 
-Na presença de sinais sistêmicos como febre, dor abdominal, náuseas ou vômitos, deve ser suspeitada pielonefrite e adaptar o 
tratamento para essa situação. 
-Em pacientes idosos, tende-se a ser conservador e evitar tratar casos sem sintomas. Em mulheres idosas, sem comorbidades e 
com ausência de achados de pielonefrite, a medicação de escolha é ciprofloxacina por 3 dias (250 mg VO 12/12 h). 
-Em homens ou mulheres com comorbidades, pela dificuldade de diagnóstico de pielonefrite nessa população, costumam ser 
realizados tratamentos mais longos: 7 a 10 dias para mulheres, e 14 a 28 dias (quando se considera prostatite) para homens. 
Manuelli Antunes 
 
Pielonefrite aguda não complicada: 
-Deve ser realizado exame de urina (urina tipo 1 ou 
sedimento urinário e urocultura com antibiograma). O 
tratamento inicial deve ser empírico oral ou parenteral, com 
indicação de internação hospitalar de acordo com o estado 
geral do paciente. 
-ATB empírico: Ciprofloxacina: 400 mg IV ou 500 mg VO de 
12/12 horas / Ceftriaxone: 1 a 2 g IM/IV, uma vez ao dia [O 
SMX-TMP oral (1 comprimido de dupla concentração, 
2×/dia, durante 14 dias) também se mostra efetivo para o 
tratamento da pielonefrite não complicada se for 
demonstrada a sensibilidade do uropatógeno] / 
Aminoglicosídeo via intramuscular ou endovenosa em dose 
única diária: amicacina 15 mg/kg ou gentamicina 5 mg/kg. 
-A duração total do tratamento será de 7 a 14 dias, podendo 
haver a passagem da via parenteral para a oral conforme 
haja melhora do quadro geral e alta hospitalar. 
-Em pacientes com náuseas e vômitos, recomenda-se 
realizar hidratação endovenosa 30 mL/kg com soluções 
isotônicas e antieméticos. 
-Se não houver melhora importante do quadro clínico em 24 
a 48 horas de tratamento ou houver persistência de febre 
por mais de 5 dias após o início da antibioticoterapia, deve-
se considerar avaliação com imagem para verificar se há 
complicações ou abscessos. 
Pielonefrite aguda com abscesso ou nefrolitíase: 
-Pacientes com abscessos devem ter terapia antimicrobiana por 14 a 28 dias e deve-se considerar a drenagem do abscesso. 
-A nefrectomia parcial ou total é usualmente indicada na pielonefrite enfisematosa. 
-Pacientes com urolitíase obstrutiva e sinais de sepse têm indicação de desobstrução cirúrgica das vias urinárias de emergência. 
Infecções em pacientes com sonda vesical: 
-Os cateteres devem ser trocados e a persistência de bacteriúria 48 horas após retirada de cateter vesical é indicação de 
tratamento. Porém, pacientes criticamente doentes com diagnóstico presuntivo de ITU devem receber tratamento antibiótico 
imediato. A terapia antibiótica deve ter duração de 10 a 14 dias e a escolha do antibiótico depende dos resultados de culturas. 
-Em pacientes em que Gram não apresente cocos Gram-positivos (etiologia provável de infecção por enterococos ou estafilococos 
coagulase-negativos), o agente de escolha é a cefalosporina de terceira geração, como ceftriaxone 2 g/dia, ou fluorquinolonas, 
como ciprofloxacina 400 mg EV a cada 12 horas. 
-Se infecção por Pseudomonas for suspeitada, indica-se ceftazidima 2 g a cada 8 horas, e pode-se considerar o uso de 
aminoglicosídeos. 
-Em infecções por enterococos, ampicilina, vancomicina e eventualmente aminoglicosídeos são agentes de escolha; já em 
pacientes com estafilococos coagulase-negativos, o uso é preferencialmente de vancomicina 1 g 12/12 h. 
Infecções por cândida: 
-Os fatores de risco mais comuns para candidúria são o aumento da idade, sexo feminino, uso de antibiótico, aparelhos urinários 
de drenagem, procedimentos cirúrgicos anteriores e diabetes mellitus. 
-Pacientes sem sintomas clínicos, sem piúria e urocultura com mais de 10.000 UFC/mL não devem ser tratados, exceto se 
neutropênicos, transplantados, em pré-operatório de cirurgia urológica e pacientes de muito baixo peso. 
Manuelli Antunes 
 
-Os pacientes com candidúria sempre devem ser investigados em relação à possibilidade de obstrução urinária com 
ultrassonografia ou outro exame de imagem. 
-Entre pacientes que apresentem piúria, mas sem sintomas clínicos, deve-se tratar os de risco. 
-Pacientes com candidúria sintomática devem ter sonda vesical trocada e ter o tratamento iniciadoFluconazol 200 a 400 mg ao 
dia por 7 a 14 dias/ Anfotericina B 0,3 mg/kg/dia em dose única ou até 7 dias. 
Objetivo 02: 
Identificaras complicações relacionadas às infecções do trato urinário, indicações de solicitar exames de imagem e quais seriam 
estes. 
(Manual Med intensiva/ Medicina intensiva USP/ Med emergência USP/ Protocolos) 
 COMPLICAÇÕES 
Suspeita de complicações: todos os pacientes em que a febre não ceder após 72 horas de antibioticoterapia. 
 SOLICITAÇÃO DE EXAMES 
Choque séptico. 
Febre por > 72 horas. 
Suspeita de obstrução urinária. 
Paciente com pielonefrite e pH urinário > 7. 
Piora recente da função renal, com taxa de filtração glomerular 
< 40 mL/minuto. 
Em pacientes diabéticos, com história prévia de litíase urinária e 
imunodeprimidos, o exame de imagem deve fazer parte da 
propedêutica inicial. 
 EXAMES E ACHADOS 
Os seguintes achados de exames de imagem são sugestivos de 
abscesso renal e perinefrético: 
-Ultrassonografia: demonstra cavidade no parênquima renal com paredes espessadas e conteúdo líquido Massa heterogênea, 
geralmente multisseptada, e espessamento da cápsula renal. 
-Tomografia: os achados são dependentes da evolução. Em estágios iniciais, aparecem lesões do tipo massa e hipodensas, que 
evoluem depois com liquefação. Tipicamente encontra-se rim hiperdenso com contraste circundando uma cavidade de abscesso. 
Borramento da imagem renal com perda dos planos de clivagem em relação aos órgãos vizinhos. 
Objetivo 03: 
Relacionar os patógenos mais comuns nas infecções do trato urinário adquiridas na comunidade e em ambiente hospitalar. 
(Manual Med intensiva/ Medicina intensiva USP/ Med emergência USP/ Protocolos) 
 ITU ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
ITU BAIXO: 
-A cistite, ou cistouretrite aguda comunitária, em mulheres com vida sexual ativa é bastante frequente. Estima-se que metade 
das mulheres apresentará ao menos um episódio ao longo da vida. Mais de 95% dessas infecções são causadas por Escherichia 
coli, sensível à maioria dos antimicrobianos. Outras enterobactérias, como Proteus mirabilis e Klebsiella sp., podem estar 
envolvidas, bem como Staphylococcus saprophyticus. Os sinais e sintomas mais comuns são disúria, polaciúria, urgência miccional, 
dor suprapúbica e alterações na cor e no odor da urina. Mais raramente, pode haver hematúria terminal. A presença de disúria e 
polaciúria sem vaginite associada correlaciona-se com ITU em 90% dos casos. 
-Prostatite aguda [quinolonas] x crônica [Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum. 
Raramente, pode haver infecção crônica por espécies de Candida]. 
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ITU ALTA: 
-A pielonefrite aguda é um processo infeccioso caracterizado por necrose supurativa com ou sem formação de abscesso no 
parênquima renal. A etiologia da pielonefrite aguda comunitária é a mesma das infecções do trato urinário baixo [predomínio 
da E. coli]. 
-Na ITU complicada (p. ex., ITUAC), a E. coli continua sendo o microrganismo predominante; porém outros bacilos Gram-negativos 
aeróbios, como Pseudomonas aeruginosa e espécies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, também são 
isolados com frequência. As bactérias Gram-positivas (p. ex., enterococos e Staphylococcus aureus) e as leveduras também 
constituem patógenos importantes na ITU complicada. 
-A pielonefrite crônica é determinada mais pelos achados histopatológicos do que pela definição de uma síndrome clínica. 
Alterações estruturais, como fibrose cortical e lesões intersticiais crônicas, estão presentes. A abordagem terapêutica deve ser 
individualizada. 
-A pielonefrite enfisematosa é uma condição rara, porém de alta morbidade e mortalidade, variando de 23 a 43%. O principal 
agente etiológico é a Escherichia coli, mas pode haver envolvimento de Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas 
aeruginosa e anaeróbios estritos. Clinicamente, apresenta-se com os mesmos sinais de pielonefrite aguda, geralmente relacionada 
a sinais de gravidade associada à síndrome da resposta inflamatória sistêmica. A drenagem percutânea guiada por TC, em conjunto 
com a antibioticoterapia, constitui uma opção terapêutica possível, podendo ser necessária, no entanto, nefrectomia em casos 
mais graves ou após falência da drenagem percutânea. Entre as drogas de escolha estão as quinolonas e cefalosporinas com 
espectro para Pseudomonas aeruginosa, como ceftazidima e cefepime. Piperacilina-tazobactam oferece cobertura para os 
principais agentes. 
-O abscesso perinefrético é constituído por coleção purulenta confinada ao espaço perinefrético, cujos limites são a cápsula e a 
fáscia renal. O acesso a esse espaço se dá mais comumente pela via ascendente do trato urinário, de forma que Escherichia coli e 
Proteus sp. são os agentes mais frequentes. A implantação do agente por via hematogênica é menos comum e, nesse caso, 
Staphylococcus aureus assume importância. Pode ser decorrente, ainda, de processos obstrutivos da via urinária, pielonefrites 
agudas e, por contiguidade, a partir de abscessos renais (intraparenquimatosos). As complicações dos abscessos perinefréticos 
são: peritonite, perfuração de alças intestinais, abscesso subfrênico, abscesso de psoas e empiema pulmonar. Entre os exames de 
imagem, tanto a ultrassonografia (USG) como a TC podem sugerir o diagnóstico. A 
drenagem percutânea guiada por USG ou TC associada a antibioticoterapia constitui o 
tratamento mais eficiente para essa condição. As associações de oxacilina às cefalosporinas 
de terceira geração, à ciprofloxacina ou aminoglicosídeos são os esquemas propostos para 
o tratamento empírico. 
 ITU ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR 
Os sinais e sintomas da infecção associada à sonda vesical incluem febre, alteração do 
status mental sem outra causa identificada, dor lombar, hematúria aguda, desconforto pélvico. 
Em pacientes com cateter vesical de demora ou cateterização intermitente, o diagnóstico de infecção urinária é definido pela 
presença de sinais e sintomas compatíveis sem outra fonte de infecção identificada associada à urocultura (≥ 105 UFC) com uma 
ou duas espécies bacterianas isoladas (em caso de três ou mais espécies, considerar contaminação e proceder a nova coleta). 
Os bacilos Gram-negativos, como enterobactérias e bacilos não fermentadores da glicose (BGN NF, principalmente 
Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp.), são os principais agentes causadores de ITU associadas à cateterização vesical de 
demora (SVD). 
Objetivo 04: 
Identificar os antimicrobianos mais indicados para cada caso (infecções do trato urinário comunitária e hospitalar). 
(Manual Med intensiva/ Medicina intensiva USP/ Med emergência USP/ Protocolos) 
 ANTIMICROBIANOS PARA INFECÇÕES DE COMUNIDADE 
ITU BAIXA: 
-Várias drogas utilizadas no tratamento de cistite, como nitrofurantoína, ácido nalidíxico e norfloxacina, não alcançam 
concentração sérica acima das concentrações inibitórias mínimas (CIM) para as bactérias mais prevalentes; no entanto, a maioria 
dessas drogas atinge alta concentração urinária. 
Manuelli Antunes 
 
-Em pacientes agudamente críticos, provenientes da comunidade, cuja principal suspeita seja foco infeccioso a partir do trato 
urinário baixo, o tratamento empírico inicial com cefalosporinas de terceira geração oferecerá boa cobertura para os principais 
patógenos. 
-Em áreas geográficas que apresentarem alta incidência de infecção comunitária por enterobactérias produtoras de ESBL, a 
escolha de uma quinolona como a ciprofloxacina oferece boa cobertura. Os aminoglicosídeos, alternativamente, são opção 
terapêutica na impossibilidade de se utilizar betalactâmicos ou quinolonas. 
ITU ALTA: 
-O paciente de terapia intensiva com pielonefrite 
aguda comunitária pode receber 1g de ceftriaxona EV 
a cada 12 horas ou 400 mg de ciprofloxacina EV a cada 
12 horas. Após 72 horas de antibioticoterapia, indica-
se reavaliar a possibilidade de alteração da droga para 
a via oral. O tempo de tratamento recomendado é de 
14 dias. 
 ANTIMICROBIANOS PARA INFECÇÕES 
HOSPITALARES:A escolha inicial do antimicrobiano na suspeita de 
ITU associada à cateterização vesical de demora deve 
levar em conta a epidemiologia local da UTI. 
Enterobactérias produtoras de ESBL: 
-Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli são os 
principais agentes produtores dessas enzimas. As ESBL 
são enzimas capazes de degradar os antibióticos 
betalactâmicos (penicilinas, cefalosporinas e aztreonam), incluindo as cefalosporinas de terceira e quarta gerações, preservando 
a sensibilidade aos carbapenêmicos, incluindo ertapenem. Geralmente, há resistência concomitante a outras classes, como 
quinolonas ou aminoglicosídeos. 
-O ertapenem não é aconselhável como terapia empírica inicial em paciente crítico em razão da possibilidade de envolvimento de 
BGN NF (i.e, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter sp.), para os quais essa droga não tem espectro de ação. Além disso, a 
resistência ao ertapenem pode ocorrer em isolados de enterobactérias hiperprodutores de ESBL e que apresentam 
Manuelli Antunes 
 
impermeabilidade celular como a perda de 
canais porina. No entanto, ele pode ser 
usado para terapia de consolidação (após 
avaliação de antibiograma) mesmo em ITU 
complicadas, como nas pielonefrites. 
Enterobactérias produtoras de 
carbapenemases: 
-O principal mecanismo de resistência aos 
carbapenêmicos é a produção de uma 
enzima localizada no plasmídio (facilitando a 
transferência dos genes de resistência para 
outras bactérias da mesma espécie, outras 
espécies e até gêneros diferentes) 
denominada KPC (Klebsiella pneumoniae 
carbapenemase). A enzima já foi descrita em 
diferentes enterobactérias, como E. coli, 
Proteus sp., Serratia marcescens e em 
bacilos Gram-negativos não fermentadores, 
como Pseudomonas aeruginosa. 
-A polimixina como monoterapia pode ser 
utilizada se não houver suspeita de outro 
foco além do urinário. É importante ressaltar 
que algumas enterobactérias são 
naturalmente resistentes à polimixina 
(Serratia sp., Proteus sp. e Providência sp.). A 
fosfomicina está sendo reavaliada como 
opção terapêutica para bactérias produtoras 
de KPC. 
Pseudomonas aeruginosa e Actinobacter 
sp. resistentes à carbapanema: 
-O tratamento das infecções urinárias baixas 
não bacteriêmicas pode ser feito 
seguramente com o uso de aminoglicosídeos e quinolonas quando há sensibilidade preservada, em razão da alta concentração 
dessas drogas na urina. Polimixina é o agente de resgate quando há perda de sensibilidade a todas as outras classes. 
-Para infecções bacteriêmicas, muito se tem discutido a respeito do possível efeito benéfico da terapia combinada; no entanto, 
até o presente momento, não foi possível demonstrar diferença de mortalidade comparando terapia combinada versus 
monoterapia. 
Staphylococcus sp., Enterococcus sp. e outros Gram-positivos: 
-Ao se decidir pelo tratamento, nos casos em que há sensibilidade à ampicilina, a monoterapia pode ser adequada nas situações 
em que se mostram presentes infecções baixas não complicadas (cistite). Os pacientes imunodeprimidos, especialmente 
transplantados, são os mais acometidos por esse agente. Nesse cenário, os Enterococcus sp. resistentes à vancomicina assumem 
importância. Em alguns isolados, observa-se Enterococcus faecalis com resistência à vancomicina e sensibilidade à ampicilina 
preservada, que pode ser utilizada para o tratamento. Nos casos de resistência a múltiplas drogas, como penicilinas, vancomicina 
e quinolonas, a linezolida é a alternativa. 
-De maneira geral, recomenda-se sete dias de tratamento para infecções que tenham apresentado resposta clínica dentro das 
primeiras 72 horas, independentemente da necessidade de permanência do cateter vesical. Em pacientes com resposta mais 
prolongada, estender para 10 a 14 dias e investigar possíveis causas de manutenção do foco. 
Candidúria: 
-Pacientes de risco, incluindo sexo feminino, idade avançada, diabéticos, uso prévio de antibióticos de largo espectro, uso de 
corticosteroides e outras drogas imunossupressoras, pós-operatório de cirurgias de grande porte e neoplasias, a candidúria pode 
significar cistite, pielonefrite ou candidíase invasiva com manifestação renal. 
Manuelli Antunes 
 
-A droga de escolha para o tratamento da infecção urinária causada por Candida sp. é o fluconazol, por conta de sua boa 
concentração urinária. As espécies resistentes devem ser tratadas com anfotericina B. 
Objetivo 05: 
Discutir os critérios para escolha do regime de tratamento das infecções do trato urinário: ambulatorial, internação breve ou 
mais prolongada. 
(Manual Med intensiva/ Medicina intensiva USP/ Med emergência USP/ Protocolos) 
 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO, UTI E SEGUIMENTO 
Pacientes com ITU não complicada, incluindo pielonefrite, não 
necessitam de internação hospitalar. Pielonefrite recebe primeira dose 
via endovenosa na emergência. 
Pacientes com quadro séptico, incapazes de tomada de medicação 
por questões clínicas ou sociais e pacientes com pielonefrite obstrutiva 
devem ser internados. 
Considerar internação hospitalar: 
-Paciente diabético: ITU pode elevar níveis glicêmicos e descompensar 
o DM, e também aumentar a incidência de complicações: pielonefrite 
enfisematosa, abcessos perinéfrico e necrose de papila. Se infecção de 
repetição ou descompensação clínica, considerar antibiótico EV com 
paciente internado. 
-Pacientes imunossuprimidos: pacientes em uso de imunossupressor e 
naqueles com transplante renal devido à mudança da anatomia. Além 
dos agentes habituais, pode haver uma maior incidência viral, contudo no Pronto Socorro esse diagnostico diferencial não é 
realizado, devendo a maioria ser internada para melhor definição diagnóstica. 
-Idoso: avaliar a condição clínica, infecção reincidivante e sintomas atípicos (desorientação, inapetência). 
-Uropatia obstrutiva: pacientes com ITU associada ou decorrente de obstrução urinária (exemplo: cálculo ureteral obstrutivo) 
devem ser internados e preparados para desobstrução do trato urinário com rapidez (notificar urologista de imediato). 
Pacientes com choque séptico devem ser internados em UTI. 
Pacientes com ITU de repetição devem ser seguidos ambulatorialmente e modalidades de terapia preventiva, como 
antibioticoterapia profilática, podem consideradas. 
Objetivo 06: 
Listar as indicações de tratamento da bacteriúria assintomática e de profilaxia de ITU. 
(Manual Med intensiva/ Medicina intensiva USP/ Med emergência USP/ Protocolos) 
 TRATAMENTO DE BACTERÚRIA ASSINTOMÁTICA 
 A bacteriúria assintomática não deve ser tratada, exceto em grupos específicos, como gestantes, transplantados, neutropênicos 
e em pós-operatório de cirurgias urológicas e colocação de próteses. A presença de piúria não indica o tratamento em pacientes 
com bacteriúria assintomática. 
 PROFILAXIA ITU 
O uso racional e criterioso dos cateteres vesicais de 
demora é um dos aspectos preventivos mais importantes. É 
fundamental a avaliação diária da necessidade de 
manutenção desses dispositivos. 
Medidas básicas de prevenção, como a preservação de 
sistema fechado, uso de dispositivos com válvula 
antirrefluxo, higiene diária do meato uretral e boa técnica 
de fixação reduzem significativamente o risco de infecção. 
Manuelli Antunes 
 
PROFILAXIA ITU RECORRENTE: A profilaxia contínua e a profilaxia pós-coito utilizam habitualmente baixas doses de SMX-TMP, 
uma fluoroquinolona ou a nitrofurantoína por 6 meses. A seleção de cepas resistentes na microbiota fecal foi documentada em 
estudos de mulheres que tomaram antibióticos profiláticos durante 12 meses. 
-A terapia iniciada pela paciente consiste em fornecer à mulher materiais para cultura de urina e automedicação com um ciclo de 
antibióticos aos primeiros sintomas de infecção. A cultura de urina é refrigerada e entregue ao consultório do médico para 
confirmação do diagnóstico. Quando existe uma relação médico-paciente estabelecida e confiável,a cultura de urina pode ser 
omitida, contanto que os episódios sintomáticos tenham uma resposta completa a um ciclo de tratamento de curta duração e não 
sejam seguidos de recidiva.