Emergências psiquiátricas

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Emergências Psiquiátricas 
Professor: Marcus Vinícius – Aula: XI 
Letícia Moreira Batista 
Local do atendimento: 
 Privacidade 
 Segurança: Retirar materiais perigosos 
 Facilitar o acesso de outros profissionais de saúde 
 Manter a porta aberta e permanecer próximo a ela 
 
Se for possível, saber com antecedência que tipo de paciente será atendido 
Agitação psicomotora: Preparar material para contenção mecânica e providenciar a medicação 
 Distância de aproximadamente dois braços estendidos 
 Se o paciente pedir para que saia do seu caminho, faça-o imediatamente 
 Cuidado com os pertences dos pacientes, muitos tentam protegê-los ativamente. Respeite e no caso de precisar pegá-
los, explique o porquê de fazê-lo e não tenha pressa. 
 Cuidado com pacientes que estão sem roupa ou que precisam trocá-las. Muitos não toleram a perda de seu pudor, 
principalmente se já passaram por abusos ou humilhação. A troca de roupas deve sempre ser feita em local privado, 
ou caso não seja possível cubra o paciente 
Medidas para aproximar do paciente: 
 Comece se apresentando ao paciente → Diga seu nome e título 
 Pergunte o nome do paciente e forneça orientação e reasseguramento. 
 Ouça e diminua as preocupações do paciente sobre o seu papel → Diga que você está lá para mantê-lo seguro e 
certificar-se de que nenhum dano ocorrerá a ele. 
 Conectar-se com o afeto do paciente → “O que o traz ao hospital?” ou “Como posso ajudá-lo?” 
 Esclarecer os objetivos da avaliação / ser educado / escuta ativa 
 Conhecer o contexto do paciente → avaliação sumária de estressores psicossociais mostra ao paciente que o médico 
está interessado nele! 
 Não se identificar com os sentimentos do paciente → “você parece muito novo para ser médico”, “se eu for internado 
vou te processar 
 Usar frases curtas e vocabulário simples → dificuldades em processar informações verbais 
 Nunca fique de costas 
 Evitar olhar fixo, de frente e direto nos olhos → ficar em um ângulo em que não pareça confrontá-lo. 
 As mãos devem ser visíveis e não fechadas. 
 Expressão facial deve ser calma. 
 A postura mais fechada, com braços cruzados pode passar a 
ideia de falta de interesse. 
 Não desafie ou insulte o paciente, ou faça qualquer outra coisa 
que possa ser percebida como humilhante. 
 Apenas uma pessoa deve interagir verbalmente com o paciente. 
Várias pessoas podem confundi-lo 
Definir: 
 É seguro para o paciente permanecer no local onde está? 
 O problema é orgânico, funcional ou uma combinação dos dois? 
 O paciente está psicótico? 
 O paciente é um suicida ou homicida em potencial? 
 Qual é a capacidade de autocuidados do paciente? 
Algumas vezes, estes pacientes apresentam níveis de agitação e agressividade que impedem uma avaliação completa. 
Nestes casos, a contenção mecânica ou química pode ser usada antes da avaliação, para diminuir o comportamento 
agitado, permitindo uma avaliação mais segura. 
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Esquizofrenia: 
 Está entre as 10 doenças mais incapacitantes e economicamente catastróficas – OMS 
 Prevalência (número de casos em uma população) 1% 
 Incidência (número de casos novos anualmente) é de cerca de 1,5 por 10.000 pessoas 
 Início é tipicamente durante a adolescência (18 – 35 anos) 
 Raramente na infância e acima de 45 anos → Pensar em causa orgânica 
Taxas + altas de vários distúrbios psiquiátricos associados: Transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, transtornos 
por uso de álcool e outras substâncias 
Diagnóstico: 
 É um distúrbio psiquiátrico que envolve psicose crônica ou recorrente. 
 Sintomas Positivos (Alucinações, delírios, comportamento bizarro e atos impulsivos, agitação psicomotora, ideias 
bizarras, produções linguísticas como neologismo) 
 Sintomas Negativos (Embotamento afetivo, retração social, diminuição da fluência verbal, incapacidade de realizar 
taregas, autonegligência, lentificação psicomotora) 
 Disfunção social ou ocupacional, por pelo menos seis meses na ausência de outro diagnóstico que melhor 
explicasse a apresentação 
Psicose: Desconexão com a realidade 
Alucinação: Falsa percepção sensorial, sem estímulo externo real (Visual é a mais comum na síndrome de abstinência. 
Quando olfativas, táteis e gustativas, geralmente tem causa orgânica) 
Delírio: Crença falsa, incoerente com a inteligência ou meio cultural, que não cede à argumentação lógica 
Estigma: ATENÇÃO, no decurso da avaliação e do atendimento clínico contínuo, o médico pode ser uma fonte importante de 
compaixão e educação para o paciente e a família. Juntamente com o tratamento de sintomas e efeitos colaterais dos 
medicamentos, o paciente pode precisar de ajuda para lidar com deficiências, perdas associadas e o estigma associado ao 
diagnóstico de esquizofrenia. A experiência de atitudes estigmatizantes em relação às pessoas com esquizofrenia é comum e 
pode ser internalizada, levando ao "auto-estigma". O estigma internalizado pode ser tão prejudicial quanto os efeitos diretos da 
doença. 
Exames: 
 Hemograma completo, testes de função renal e hepática, glicemia,TSH, teste de gravidez para todas as mulheres em 
idade fértil 
 EAS 
 ECG 
 Sorologias: VDRL, HIV, Hepatites B e C 
 Nível sérico dos medicamentos em uso pelo paciente 
 Os exames complementares estão indicados, principalmente, em pacientes com início do quadro após os 40 anos de 
idade 
Quando internar? 
 Risco de suicídio 
 Risco de agressão 
 Risco de homicídio 
 Autonegligência grave 
 Refratariedade e patologia de difícil controle em nível ambulatorial 
 Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou 
efeitos adversos) 
 Ausência de suporte familiar necessário para tratamento 
Diagnósticos diferenciais: 
 Quadros orgânicos com manifestação esquizofreniforme. 
 Suspeitar se apresentação atípica ou variação do nível de consciência. 
 Transtornos mentais: transtorno afetivo bipolar, no transtorno depressivo maior, nas psicoses breves, na intoxicação e 
abstinência de substâncias, no delirium, em diferentes transtornos neurológicos primários (como Alzheimer) e em 
variadas patologias clínicas (como lúpus eritematoso sistêmico). 
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Contenção 
 2 formas: contenção mecânica e a reclusão. 
 Reclusão: isolar o paciente em um ambiente protegido, geralmente uma sala pequena com proteção nas paredes e no 
piso. 
 Contenção mecânica: no leito, é uma medida consagrada pelo uso e extremamente eficaz quando bem utilizada. 
Como fazer a contenção: 
 5 pessoas, apenas uma delas conversa com o paciente, normalmente o médico assistente. 
 As outras quatro, previamente treinadas, devem conter os membros. 
 Às vezes, pode ser necessária a colocação de uma faixa torácica, que deve ser posicionada sempre após a 
imobilização dos membros. 
 As faixas de contenção devem ser de material resistente. 
 Informar com exatidão sobre o que está acontecendo durante o processo de contenção. 
 Decúbito dorsal e com a cabeça levemente elevada. 
 Posição dos braços que possibilite acesso venoso fácil. 
 Revisar o paciente em busca de drogas e armas. 
 Monitorar o nível de consciência e aos sinais vitais. 
 Registrar no prontuário médico. 
 Assim que o paciente estiver controlado, as faixas devem ser retiradas 
 Pode ser necessária a utilização de tranquilização rápida mesmo após a contenção mecânica 
 A maioria dos pacientes se sente aliviada após o procedimento, por ter sido impedida de agir de forma destrutiva. 
 É um método reversível, que não altera o nível de consciência e que pode ser retirado de modo controlado e gradual. 
Tratamento: 
 Esquizofrenia → Monoterapia com antipsicótico 
o Reduzem os sintomas positivos (70% casos respondem) 
o Com exceção da clozapina, revisões sistemáticas cuidadosas e metanálises não encontraram evidências 
convincentes de que algum dos antipsicóticos seja mais eficaz do que outrospara sintomas positivos na 
esquizofrenia aguda 
o Clozapina → risco aumentado de agranulocitose - reservada para aqueles que não respondem bem ou não 
toleram outros antipsicóticos. 
o Deve-se buscar a monoterapia (uso de somente um antipsicótico) 
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o Se o paciente nunca usou um antipsicótico antes, é prudente iniciar com doses menores, aumentando 
gradualmente até o alcance da dose terapêutica. Se o paciente apresentar desconforto ou efeitos colaterais 
iniciais proeminentes (de 2 a 3 dias), deve-se trocar o antipsicótico 
o A maioria das classes de medicamentos testados não mostrou efeitos clinicamente significativos nos sintomas 
negativos 
o ATENÇÃO: Todos os antipsicóticos, com exceção da clozapina, apresentam eficácia comparável quanto ao 
controle dos sintomas psicóticos, com diferenças de tamanho de efeito mínimas (tamanho de efeito entre 0,1 a 
0,25). O diferencial terapêutico dos antipsicóticos ditos atípicos ou de nova geração ocorre nos sintomas 
negativos e cognitivos da esquizofrenia, ainda assim com resultados limitados. A escolha do antipsicótico mais 
apropriado para cada paciente ou situação deve levar em conta seus efeitos colaterais, riscos, posologia e 
custo 
o No caso de persistência de agitação e/ou inquietação, pode ser adequado associar um benzodiazepínico de 
longa duração, como clonazepam ou diazepam. 
o A clozapina é o único antipsicótico eficaz em psicoses refratárias 
 
 Transtorno bipolar → associação com estabilizadores de humor 
 
 Depressão → associação com antidepressivos 
Haloperidol 
 < risco de causar sedação ou hipotensão 
 V.O ou IM 
 Não se recomenda seu uso por via IV (intensifica seus efeitos colaterais e aumenta o risco de morte súbita) 
 Tem meia-vida de aproximadamente 24 horas e atinge seu platô com o uso contínuo no período de 3 a 5 dias. 
 V.O seu pico de concentração plasmática ocorre 1 a 4 horas e IM em 30 minutos 
 É relativamente seguro em idosos e gestantes 
 Opção para abordagem de agitação leves e moderadas no delirium ou casos de pacientes com comorbidades clínicas 
Sedativo: 
 Prometazina é rapidamente absorvida por via oral. 
 O efeito sedativo inicia depois de 20 minutos; o máximo é atingido em 1 hora e se mantém por 4 a 6 horas. 
 Bloqueia receptores histamínicos centrais. 
 Também possui propriedades anticolinérgicas. 
Prática: 
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Paciente com pensamentos desorganizados = Risperidona / Haldol / olanzapina 
Evitar no primeiro surto = Quetiapina / clorpromazina (pode associar para dormir) 
Tentativa de suicídio: 
 Segundo a OMS, o suicídio encontra-se entre as 10 principais causas de morte no mundo e entre as três primeiras 
quando se considera a faixa entre 15 e 34 anos de idade. 
 Tentativa de suicídio anterior é o principal fator de risco para suicídio consumado (morte). 
 Sexo masculino suicidam-se cerca de 2 a 4 vezes mais do que as mulheres Em contrapartida, a presença de ideação 
suicida parece ser maior entre as mulheres do que entre os homens 
 Faixa etária entre 15 e 24 anos o estrato com maior aumento no número de suicídios nas últimas décadas 
 Os idosos representam o grupo etário com a maior taxa absoluta de suicídio 
 1 – Enforcamento; 2 - arma de fogo; 3 – envenenamento (1 se tentativa) 
 
3 opções de encaminhamento para o paciente com comportamento suicida: 
 Internação hospitalar 
 Atendimento em centros de referência, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) 
 Atendimento ambulatorial comum 
Na presença de ideação suicida com: - Plano específico de alta letalidade - Alto grau de intenção suicida 
Tratamento 
 Na fase aguda, benzodiazepínicos, antidepressivos sedativos e antipsicóticos de baixa potência podem ser úteis em 
virtude do efeito no controle da agitação e da ansiedade 
 Terapia combinada = farmacoterapia, psicoterapia e/ou suporte social