Amenorreia secundária e SOP

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Problema 2 - Módulo Saúde da Mulher
AMENORREIA SECUNDÁRIA:
- Amenorreia patológica: 3 a 4% da população em idade
reprodutiva.
- Mulheres que já tenham menstruado, mas não menstruam
há três ciclos ou seis meses.
- Iniciar investigação precoce em: Síndrome de Turner,
virilização evidente ou histórico de curetagem uterina.
Distúrbios anatômicos:
1) Estenose de colo uterino: pode ocorrer após procedimento
de dilatação e curetagem, excisão eletrocirúrgica por alça
diatérmica, infecção, neoplasia. Geralmente envolve o orifício
interno e pode causar: amenorreia, sangramento anormal,
dismenorreia e infertilidade. Mulheres pós-menopáusicas
normalmente não têm sintomas, até que ocorra o acúmulo de
líquido, exsudado ou sangue. A impossibilidade de introduzir
o dilatador é diagnóstica. Se a obstrução for total, o útero é
palpado de forma aumentada e de consistência macia. Manejo:
dilatação cervical e exclusão de neoplasia se indicação.
2) Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman):
aderências intrauterinas sintomáticas. Ocorre destruição da
camada basal do endométrio, que não regenera a camada
funcional após a menstruação, impedindo o espessamento
endometrial em resposta aos esteroides ovarianos.
Amenorreia em caso de fibrose excessiva, casos menos graves
podem causar hipomenorreia ou perdas recorrentes de
gravidez por placentação anormal. Curetagens, metroplastia,
miomectomia, parto cesariano e infecções relacionadas ao uso
de dispositivos intrauterinos também podem causar dano.
Histerossalpingografia é o exame indicado, ultrassonografia
transvaginal pode ajudar a esclarecer casos difíceis.
Tratamento cirúrgico: lise histeroscópica de aderências.
Laparoscopia pode ser necessária em conjunto para direcionar
a excisão nos casos mais graves, visando reduzir o risco de
perfuração uterina e lesão intraperitoneal. Taxa de gravidez de
74% após procedimento, com 80% nascidos vivos, no caso de
doenças graves a taxa de gravidez diminui para 20-45% e 30%
nascidos vivos.
OBS: na histerossalpingografia normal, o corante radiopaco preenche toda a
cavidade uterina e transborda de ambas as tubas uterinas para a cavidade
peritoneal. Na síndrome de Asherman, preenche uma cavidade pequena e de
formato irregular (“comida por traças”). Na ultrassonografia transvaginal
com infusão salina é possível observar sinéquia intrauterina ecogênica.
Distúrbios endócrinos:
1) Hipogonadismo hipergonadotrófico (insuficiência
ovariana prematura): função ovariana reduzida ou ausente e
gonadotrofinas (LH e FSH) aumentadas devido ausência do
feedback negativo. Disfunção a nível de ovário. Diagnóstico:
dosagens séricas de FSH acima de 40 mUI/mL, obtidas com
intervalo de pelo menos 1 mês. Pode ser adquirido por meio de
infecções (ooforite por caxumba), doenças autoimunes (40%
dos casos, pode ser por insuficiência poliglandular autoimune
da hipófise ou associado ao lúpus eritematoso, artrite
reumatoide, vitiligo), iatrogenia (após remoção cirúrgica de
ovários em razão de cistos, endometriose ou doença
in�lamatória pélvica grave); tratamentos (radioterapia - em
caráter preventivo, os ovários podem ser reposicionados
cirurgicamente fora do campo de radiação antes da terapia;
quimioterapia - uso de análogos do GnRH para reduzir o �luxo
sanguíneo ovariano e a exposição aos quimioterápicos, técnica
controversa, pode-se retirar oócitos antes da quimio).
Pacientes mais jovens têm maior probabilidade de recuperar a
função ovariana.
2) Hipogonadismo hipogonadotrófico: anormalidade central
(eixo hipotálamo-hipófise). Níveis baixos de FSH e LH que não
estimulam os ovários.
Hipotálamo:
- Transtornos alimentares: anorexia nervosa associada a
restrições calóricas graves, perda de peso, indução ao vômito,
excesso de laxantes e exercícios compulsivos. Disfunção
hipotalâmica grave que pode afetar outros eixos além do
sistema reprodutivo. Redução de leptina (produzida no tecido
adiposo e possui ligação entre balanço energético e
reprodução) estimula o neuropeptídeo Y (estimula apetite e
altera pulsatilidade do GnRH).
- Exercícios: comum em mulheres que possuem pouca gordura
(balé, ginástica e corridas de longa distância). Nas mulheres
que continuam a menstruar, pode variar o intervalo e duração
da menstruação em redução da função hormonal. A
puberdade pode ser retardada em meninas que iniciam
treinamento antes da menarca (adolescentes precisam atingir
um peso para começar a menstruar - 48 kg ou IMC > 19).
Exercícios aumentam níveis de opiáceos endógenos
(β-endorfinas), alterando a pulsatilidade do GnRH.
- Estresse: luto, divórcio, provas. As causas podem se sobrepor.
O estresse aumenta a liberação do hormônio liberador da
corticotrofina (CRH) pelo hipotálamo, promovendo a secreção
de cortisol pela suprarrenal e alterando o padrão de secreção
do GnRH.
- Pseudociese: considerar em mulheres com amenorreia e
sintomas de gravidez. Alteração na frequência de pulso de LH
e elevação dos níveis de androgênios podem explicar
amenorreia. Histórico de sofrimento profundo, abortamento
recente ou morte de lactente. Atendimento psiquiátrico.
- Destruição anatômica: tumores como craniofaringiomas
(comum, pacientes apresentam cefaleia e alterações visuais),
tumores de seio endodérmico, gliomas, lesões metastáticas.
Infecções (tuberculose) e doenças infiltrativas (sarcoidose).
Adeno-hipófise:
- Disfunção hipofisária adquirida: adenomas hipofisários, os
mais comuns secretam prolactina (secreção excessiva de
qualquer hormônio hipofisário pode causar amenorreia) →
nível elevado de prolactina causa aumento na produção central
de dopamina a fim de reduzir a concentração de prolactina e,
por sua vez, altera função do GnRH. Tumores hipofisários
podem comprimir os gonadotrofos ou o pedículo hipofisário,
prejudicando a inibição dopaminérgica. Função pode ser
prejudicada por in�lamação, doença infiltrativa (sarcoidose e
hemocromatose), lesões metastáticas e após tratamento
cirúrgico ou radiológico para adenomas hipofisários.
Outras causas: doenças crônicas (doença renal em estágio final
- aumento de prolactina e leptina, alterando pulsatilidade de
GnRH; doença hepática; câncer; síndrome da
imunodeficiência adquirida; síndromes de má-absorção -
zinco e selênio, necessários para a biossíntese e secreção de
gonadotrofina). Além de estresse e deficiência nutricional.
3) Eugonadotrófica: ausência de ciclicidade interfere na
maturação normal de oócitos e ovulação, impedindo a
menstruação; anovulação crônica com estrogênio presente
(diferente dos casos anteriores).
- Síndrome do ovário policístico: primeiro ocorre amenorreia
total seguindo-se à anovulação. Sem ovulação, não há
progesterona e a sua queda súbita, com isso não há �luxo
menstrual. Amenorreia também pode ser causada pela
capacidade dos androgênios elevados atrofiarem o
endométrio.
- Hiperplasia suprarrenal congênita com início na vida adulta:
mutação no gene CYP21, que codifica a enzima 21-hidroxilase.
Não convertem adequadamente progesterona em cortisol e
aldosterona, desviando os precursores de progesterona para a
via androgênica. Níveis androgênicos elevados dificultam a
maturação de oócitos, provocando anovulação e amenorreia.
- Tumor ovariano: produtor de estrogênios ou androgênios.
Ex.: tumores de células da granulosa, da teca e teratomas
císticos maduros.
- Hiperprolactinemia e hipotireoidismo: lembrar de
medicamentos associados a galactorreia na anamnese
(alprazolam, antidepressivos tricíclicos, atenolol,
antipsicóticos, cimetidina etc.). Redução no hormônio da
tireóide provoca aumento no hormônio hipotalâmico liberador
de tireotrofina (TRH), que aumenta o TSH e a prolactina
(aumenta dopamina, altera pulsatilidade do GnRH, alteração
de LH e FSH e causa anovulação/amenorreia).
Anamnese:
- Desenvolvimento puberal; intervalo e duração do ciclo; �luxo
menstrual; alteração abrupta ou gradual; amenorreia
associada à infecção, cirurgia, radio/quimio ou outra doença.
- Cefaleias ou alterações visuais podem indicar tumor no SNC
ou hipófise. Intolerância ao calor ou frio, alteração de peso ou
do sono podem indicar doença natireoide. Fogachos e
ressecamento vaginal sugerem insuficiência ovariana
prematura. Hirsutismo e acne em pacientes com SOP ou
HSRC.
- Medicamentos utilizados; exposição a toxinas; histórico de
doença autoimune.
Exame físico:
- IMC baixo + desgaste do esmalte do dente por vômitos
recorrentes pode ser um transtorno alimentar. Sinais de
Síndrome de Turner (baixa estatura, pescoço alado, tórax em
forma de escudo). Defeitos na linha facial média, como fenda
palatina, pode indicar defeito no desenvolvimento
hipotalâmico ou hipofisário. Inspeção de pele: acantose
nigricante e acne indicam SOP, hiperinsulinemia ou
hiperandrogenismo. Cushing: gordura supraclavicular, estrias
abdominais e hipertensão arterial. Hipotireoidismo:
bradicardia, re�lexos retardados e aumento da glândula.
Galactorreia implica em hiperprolactinemia.
- Exame da genitália: distribuição de pelos pubianos. Níveis
altos de androgênios resultam em virilização, pelos até a
cicatriz umbilical, clitoromegalia, engrossamento da voz,
calvície.
Testes laboratoriais e radiológicos:
- Exclusão de gravidez.
- Retirada de progesterona: progesterona exógena e
monitoradas para verificar a presença de sangramento com a
retirada do medicamento; se sangrar, pressupõe-se que ela
produz estrogênio; se não ocorrer sangramento, deve ser
tratada com estrogênio seguido por progesterona; se mesmo
assim não ocorrer sangramento, pensar em anormalidade
anatômica. Pode ter interpretação incorreta, até 20% das
mulheres com estrogênio presente não sangram após
interrupção da progesterona.
- Hormônio folículo-estimulante (FSH): níveis normais
sugerem defeitos anatômicos ou hipogonadismo
eugonadotrófico (como na SOP). Níveis baixos sugerem
disfunção hipotalâmica-hipofisária (repetir acrescentando o
LH para diagnóstico). Níveis altos na insuficiência ovariana.
- Prolactina e hormônio estimulante da tireoide: adenomas
secretores de prolactina e doença da tireoide são causas
comuns. Tratamento de hipotireoidismo normaliza a
prolactina. Se TSH estiver elevado, dosar T4 livre para
confirmar hipotireoidismo.
- Testosterona: suspeita de SOP ou sinais de excesso de
androgênio. Valores acima de 200 ng/fL sugerem tumor
ovariano, investigar por meio de USG pélvica.
- Sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA): níveis altos na
SOP. Níveis acima de 700 mg/dL, pensar em adenomas
suprarrenais, justifica solicitar RM ou TC.
- Avaliação radiológica: hipogonadismo hipogonadotrófico é
considerado anormalidade anatômica até provar o contrário
por meio de RM ou TC (tumores e doenças infiltrativas).
- Suspeita de transtorno alimentar: avaliação dos eletrólitos
séricos.
Tratamento:
- Depende da etiologia. Hipotireoidismo deve ser tratado com
reposição (levotiroxina). Hiperprolactinemia deve ser tratada
com agonista de dopamina (bromocriptina ou cabergolina).
Macroadenomas podem necessitar de cirurgia. Intervenção
psiquiátrica nos transtornos alimentares.
- Reposição estrogênica: em todas com hipogonadismo, para
evitar osteoporose. Mulheres com útero necessitam de
progesterona para proteger contra a hiperplasia endometrial
ou câncer. Atletas que não pretendem mudar o treinamento.
- SOP: progesterona ou COCs ou outras formas de tratamento
com estrogênio e progesterona. No hiperandrogenismo
causado por SOP, uso de contraceptivos orais e
espironolactona.
- HSPC de início tardio: doses baixas de corticosteroides para
bloqueio parcial da estimulação da suprarrenal por ACTH e,
assim, reduzir a produção de androgênios.
- Infertilidade: tratamento da hiperprolactinemia e doença da
tireoide resulta em ovulação e fertilidade normal. Na
insuficiência ovariana (que não pode ser invertida) oferecer
fertilização in vitro, usando oócito de doadora. No
hipogonadismo hipogonadotrófico encaminhar para
especialista para tratar com GnRH pulsátil ou gonadotrofinas.
Pacientes com SOP frequentemente ovulam após tratamento
com modulador seletivo do receptor de estrogênio (citrato de
clomifeno).
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO
- Oligo ou anovulação, sinais de excesso androgênico e
múltiplos pequenos cistos ovarianos.
- Incidência: distúrbio endocrinológico mais comum e afeta de
4 a 12% de mulheres na idade reprodutiva.
- Como outras etiologias resultam em oligo-ovulação e
excesso de androgênios (hiperplasia suprarrenal congênita,
tumores), atualmente SOP é diagnóstico de exclusão.
- Hipertecose ovariana e síndrome de HAIRAN: formas mais
graves de SOP. Hiperandrogenismo grave, grau maior de
resistência insulínica e acantose nigricante.
- Etiologia: suspeita-se de origem genética multifatorial e
poligênica, tendo em vista o acúmulo de casos dentro de
famílias. Provável transmissão autossômica dominante. Os
genes supostamente envolvidos são os relacionados com a
síntese de androgênios e à resistência à insulina (gene CYP11a).
Fisiopatologia:
GONADOTROFINAS: a anovulação é caracterizada pela
secreção inadequada de gonadotrofinas. A alteração na
pulsatilidade do GnRH resulta na produção preferencial de
LH. Não se sabe se a disfunção hipotalâmica é a causa
primária da SOP ou se é secundária ao feedback anormal dos
esteroides.
RESISTÊNCIA À INSULINA: absorção reduzida de glicose em
resposta a uma determinada quantidade de insulina. Ocorre
anormalidade pós-ligação na transdução do sinal mediado
pelo receptor insulínico. Associada à DM2, HAS, dislipidemia
e doença cardiovascular, que são consequências a longo prazo
além das de curto prazo (hirsutismo, menstruação irregular).
ANDROGÊNIOS: insulina e LH estimulam a produção
androgênica das células da teca ovariana, secretando níveis
elevados de testosterona e androstenediona (a última elevada
contribui para o aumento de estrona devido a conversão
periférica de androgênio em estrogênio por meio da
aromatase).
GLOBULINA DE LIGAÇÃO AO HORMÔNIO SEXUAL (SHBG):
glicoproteína produzida no fígado que se liga aos esteroides
sexuais. Como a síntese de SHBG é suprimida por insulina e
androgênios, há menos androgênio circulante ligados a
proteínas e mais circulando livremente para ligar-se aos
receptores nos órgãos-alvo. Níveis baixos de SHBG também
foram associados a problemas no controle de glicose e risco de
desenvolvimento do DM2.
ANOVULAÇÃO: níveis androgênicos altos e de progesterona
baixos em razão dos ciclos anovulatórios. A anovulação pode
ocorrer devido a resistência insulínica, visto que várias
pacientes retornam os ciclos ovulatórios no tratamento com
metformina. Mulheres oligo-ovulatórias apresentam melhor
resposta aos indutores de ovulação.
Sinais e sintomas:
Disfunção menstrual: a amenorreia ou oligomenorreia pode
ser decorrente de anovulação, impedindo a produção de
progesterona e a sua queda que desencadeia a menstruação;
ou pode ser causada por níveis elevados de androgênio
(neutralizam o estrogênio e produzem endométrio atrófico). A
menometrorragia episódica com anemia pode ocorrer devido
a exposição crônica aos estrogênios, estimulando
constantemente a mitose do endométrio.
Hiperandrogenismo:
- HIRSUTISMO: presença de pelos terminais escuros e ásperos
distribuídos com padrão masculino. SOP é responsável por até
80% dos casos de hirsutismo. Medicamentos que podem
causar: esteroides anabolizantes, metildopa, danazol,
metoclopramida. Dentro do folículo piloso, a testosterona é
convertida em di-hidrotestosterona (DHT) pela enzima
5α-redutase, a qual converte os pelos em ásperos de forma
irreversível. Apenas pelos de áreas sensíveis a androgênios são
alterados (lábio superior, queixo, costeletas, tórax, linha alba
da parte inferior do abdome). A quantificação é realizada
através do sistema de pontuação de Ferriman-Gallwey, sendo o
hirsutismo considerado quando há pontuação ≥ 8 (não é usado
com frequência no cenário clínico). Indivíduos de origem
mediterrânea > norte-europeus > asiáticos.
- ACNE: persistente e de origem tardia sugere SOP. Para a
formação da acne há bloqueio da abertura folicular por
hiperceratose, produção excessiva de sebo, proliferação de
Propionibacterium acnes comensal e in�lamação. Em
mulheres com excesso de androgênio, ocorre estimulaçãoexcessiva dos receptores androgênicos pilossebáceos,
resultando na produção de sebo, in�lamação e formação do
comedão. A testosterona é convertida no interior das glândulas
sebáceas em DHT pela 5α-redutase do tipo 1, que está
predomina na pele facial em detrimento do tipo 2.
Tratamento: reduzir in�lamação, diminuir produção de
queratina, a colonização por P. acnes e os níveis androgênicos.
- ALOPECIA: menos comum. Excesso de atividade da
5α-redutase no folículo piloso (aumento de DHT) e aumento
da expressão de receptores androgênicos. Excluir disfunção na
tireoide, anemia e outras doenças crônicas.
Outras disfunções endócrinas:
- Resistência à insulina.
- Acantose nigricante: marcador cutâneo de resistência
insulínica. Localizam-se em áreas de �lexão (parte posterior do
pescoço, axilas, dobra abaixo dos seios, região inguinal.
Hiperinsulinemia causada pela resistência à insulina leva ao
crescimento de queratinócitos e fibroblastos dérmicos.
- Intolerância à glicose e DM2.
- Dislipidemia: nível elevado de LDL, de triglicerídeos e
aumento na razão entre colesterol total e HDL. Aumento de
risco cardiovascular em mulheres com SOP.
- Obesidade: aumento no IMC e proporção entre cintura e
quadril. Padrão de aumento da circunferência abdominal se
mostrou preditivo de resistência à insulina. Obesidade
coopera com a SOP, agravando disfunção ovulatória,
hiperandrogenismo e acantose nigricante.
- Apneia obstrutiva do sono: relacionada com a obesidade e
resistência insulínica. Mulheres com SOP e apneia obstrutiva
do sono apresentam risco maior de DM e DCV.
- Síndrome metabólica e doença cardiovascular: síndrome
caracterizada por resistência à insulina, obesidade,
dislipidemia aterogênica e hipertensão arterial. Associada ao
aumento do risco de DCV e DM2.
- Neoplasia endometrial: risco 3x maior de câncer endometrial
devido à estimulação estrogênica constante sem oposição que
a anovulação crônica provoca. O hiperandrogenismo e a
hiperinsulinemia podem contribuir ao reduzir os níveis de
SHBG e aumentando o estrogênio circulante.
- Infertilidade: secundária à anovulação.
- Perda de gravidez: taxa elevada (30-50%) de abortamento
precoce. Pode ser devido à resistência insulínica, estudos
indicaram menor risco de abortamento com uso de
metformina, necessita de mais estudos.
- Complicações na gravidez: risco de 2 a 3x maior de diabetes
gestacional, hipertensão arterial, nascimento prematuro e
mortalidade perinatal. Muitas precisam utilizar indutores de
ovulação ou fertilização in vitro, aumentando o risco de
gestação multifetal e taxas maiores de complicações.
- Saúde psicológica: ansiedade, depressão, baixa autoestima,
redução da qualidade de vida e imagem corporal negativa.
Diagnóstico:
- Diagnóstico de exclusão.
Exames:
- Hormônio estimulante da tireoide e prolactina: dosagem de
TSH, pois doença de tireoide pode levar a disfunção
menstrual. Dosagem de prolactina, pois o excesso leva à
anovulação por meio da inibição pulsátil do GnRH.
- Testosterona: tumores ovarianos e suprarrenais são raros,
mas são causas graves do excesso de androgênio. Instalação
abrupta ou agravamento repentino de virilização são
candidatas a esse tipo de tumor. Sintomas: engrossamento de
voz, calvície frontal, acne, hirsutismo, aumento de massa
muscular e clitoromegalia. USG pélvica para excluir neoplasia
ovariana, TC ou RM.
- Sulfato de desidroepiandrosterona: SDHEA acima de 700
mg/dL sugere presença de neoplasia suprarrenal, fazer TC ou
RM.
- Gonadotrofinas: dosar FSH e LH para excluir insuficiência
ovariana prematura e hipogonadismo hipogonadotrófico. Não
acrescenta muito no diagnóstico de SOP, apesar de
classicamente o LH ser 2x maior do que o FSH, ⅓ das mulheres
apresentam LH na faixa normal. Além disso, os níveis de LH
podem ser afetados ao longo do ciclo menstrual, uso de
contraceptivos e pelo IMC.
- 17-hidroxiprogesterona: na HSRC de início tardio, a
deficiência de 21-hidroxilase leva à deficiência relativa de
cortisol, como resposta, os níveis de ACTH aumentam para
normalizar a produção de cortisol, causando hiperplasia
suprarrenal e aumento de androgênios (virilização). A
deficiência de 21-hidroxilase leva ao acúmulo de seu substrato:
17-hidroxiprogesterona; valores > 200 ng/dL indicam
necessidade de realizar o teste de estimulação com ACTH
(injeta-se 250 mg de ACTH IV. e dosa-se
17-hidroxiprogesterona uma hora depois, desse modo, o ACTH
injetado estimula a captação de colesterol e síntese de
pregnenolona; se a enzima 21-hidroxilase for ineficaz, ocorre
acúmulo de substrato no córtex suprarrenal e no sangue,
níveis > 1000 ng/dL indicam HSRC de início tardio).
- Cortisol: a síndrome de Cushing é resultado de exposição
prolongada a níveis elevados de glicocorticóides endógenos ou
exógenos. Doença de Cushing = síndrome de Cushing em que
os sintomas têm origem na secreção elevada de ACTH por
tumor hipofisário. Sintomas: disfunção menstrual, acne,
hirsutismo, obesidade central, dislipidemia, intolerância à
glicose, fácies em “lua cheia” e estrias abdominais púrpuras.
Verificar a excreção de cortisol livre na urina de 24 horas; > 300
mg/dia são diagnósticos para Cushing. O tratamento depende
da origem do excesso de corticoide.
- Medições de resistência à insulina e dislipidemia: teste de
resistência à insulina não são necessários para diagnosticar e
tratar SOP, mas são usados para avaliar o metabolismo da
glicose e a secreção alterada de insulina. Padrão-ouro: fixação
euglicêmica hiperinsulinêmica, mas não é comum, pois
implica acesso intravenoso, coleta frequente de amostras,
tempo e não é prático no cenário clínico. Teste de tolerância à
glicose de 2 horas é usado para excluir tolerância à glicose
diminuída e DM2, tendo importância em pacientes obesas
com SOP. OBS: glicemia em jejum e hemoglobina glicada não
são capazes de detectar precocemente o agravamento da
resistência insulínica ou intolerância à glicose. Reavaliação a
cada dois anos quando o exame é normal, com alteração
reavaliar anualmente. Teste de perfil lipídico para avaliar
dislipidemia.
- Biópsia endometrial: mulheres > 35 anos e sangramento
anormal e mulheres mais jovens com sangramento
anovulatório refratário aos tratamentos hormonais,
- USG: importante em mulheres com SOP que estão fazendo
tratamento para fertilidade e naquelas com virilização.
Abordagem transvaginal é eficaz e possui maior taxa de
detecção de SOP. Critérios: ≥ 12 cistos pequenos (2 a 9 mm de
diâmetro) e/ou volume ovariano aumentado (> 10 mL). Apenas
um ovário com essa característica é suficiente para SOP
(critério não se aplica a mulheres que utilizam COCs). 23%
possui ovário com morfologia de SOP sem sintomas. Outras
etiologias podem causar aparência policística dos ovários.
USG não pode ser utilizada isoladamente para diagnóstico.
- Adolescentes: fatores de risco → peso acima ou abaixo da média
ao nascer, adrenarca prematura, precocidade sexual atípica e
obesidade com acantose nigricante. Diagnóstico difícil
(comum irregularidade menstrual e acne). Sem critérios para
confirmar diagnóstico, indica-se vigilância.
Tratamento:
Depende dos objetivos da paciente e gravidade da disfunção
endócrina.
- Observação: mulheres com SOP em intervalos cíclicos
regulares (8 a 12 menstruações por ano) e hiperandrogenismo
brando que não querem tratar. Rastreamento periódico para
dislipidemia e DM2.
- Perda de peso: mudança no estilo de vida. Perda de peso de
5% pode resultar em restauração dos ciclos ovulatórios
normais, resultado da redução dos níveis de insulina e
androgênios. Dietas hipocalóricas balanceadas.
- Exercícios: benéfico no tratamento de DM2 (retarda 2x mais
o início do DM em comparação à metformina) e melhora da
capacidade cardiovascular.
- Tratamento de oligo-anovulação e anovulação:
COCs: primeira linha, possui a função de induzir ciclos
menstruais regulares, reduzem os níveis androgênicos,
suprimem a liberação de gonadotrofina que, por sua vez,
diminui liberação de androgênio ovariano, o estrogênio
aumenta níveis de SHBG e progesterona antagoniza o efeito
proliferativo endometrial do estrogênio(diminui risco de
hiperplasia). Progestogênio de terceira geração (norgestimato
ou desogestrel) ou drospirenona; alternativas: adesivos
contraceptivos cutâneos e anéis vaginais. Se DUM for há mais
de 4 semanas, fazer teste de gravidez. Pode-se fazer uso de
progesterona para desencadear sangramento menstrual antes
de iniciar o tratamento com COCs.
PROGESTERONAS CÍCLICAS: uso por 1 a 3 meses. Não reduz
sintomas como acne e hirsutismo, nem garante contracepção.
AGENTES INSULINO-SENSIBILIZANTES: metformina é
prescrita para intolerantes à glicose e resistência à insulina,
pois melhora a sensibilidade insulínica periférica, reduzindo a
produção de glicose hepática e aumentando a sensibilidade
insulínica no tecido-alvo; resulta em diminuição de
androgênios e, com isso, aumenta a taxa de ovulação (40%
anovulatórias ovularam); pode ser usado em conjunto com
citrato de clomifeno para aumentar a sua resposta ovulatória.
Efeito colateral: acidose lática em pacientes com insuficiência
renal, doença hepática ou insuficiência cardíaca congestiva. As
tiazolidinedionas (rosiglitazona e pioglitazona) ligam-se a
receptores insulínicos nas células do corpo e aumentam a
responsividade à insulina.
HIRSUTISMO: reduzir nível androgênico e evitar novas
conversões de pelos finos não pigmentados em pelos
terminais. Tratamento não elimina crescimento dos pelos
anormais já presentes. COCs reduz a produção de
androgênios ovarianos e aumenta SHBG, diminuindo a
testosterona livre para o folículo piloso. Agonistas de GnRH
diminuem níveis de gonadotrofinas que reduz androgênio,
mas não é o melhor tratamento a longo prazo (perdas ósseas,
custo elevado e efeitos colaterais menopáusicos). Cloridrato de
e�lornitina (tópico) deve ser aplicado 2x nas áreas de
hirsutismo facial, sendo inibidor irreversível da
ornitina-descarboxilase (importante na divisão e função das
células do folículo piloso, resultando em crescimento lento),
resultado após 4-8 semanas. Antagonistas de receptores
androgênicos são efetivos no tratamento, mas implicam em
efeitos colaterais, como metrorragia e risco de
pseudo-hermafroditismo nos fetos masculinos quando usado
no início da gravidez. Não aprovados pelo FDA.
Espironolactona é o mais usado, também inibe diretamente a
5α-redutase. Inibidores da 5α-redutase, como a finasterida,
pouco efetivo no tratamento e risco de teratogenicidade.
Remoção de pelos: depilação (remoção acima da superfície da
pele, como raspar ou utilizar depiladores químicos tópicos que
contém tioglicolato de cálcio, rompendo as ligações dissulfeto
entre as cadeias proteicas e a quebra dos pelos) e epilação
(remove os pelos com a raiz) mecânica (pinça, cera, linha) e
térmica (eletrólise - aplicação de eletrodo fino e passagem de
corrente elétrica para destruir os folículos individuais, pode
ser doloroso e deixar cicatrizes; terapia a laser, comprimentos
de onda que destroem o pelo de caráter permanente, tecidos
adjacentes não absorvem a onda e os danos térmicos são
mínimos, menos dor, custo alto). Antes da aplicação dessas
técnicas pode-se utilizar anestésicos tópicos.
ACNE: redução dos níveis androgênicos (COCs,
antiandrogênios, como a espironolactona ou �lutamida, e
inibidores da 5α-redutase, como a finasterida. Retinoides
tópicos: derivados da vitamina A, regulam o queratinócito
folicular e normalizam a descamação do epitélio folicular,
possui propriedade anti-in�lamatória, a tretinoína é usada
com maior frequência (não recomendada durante gravidez e
amamentação). Peróxido de benzoíla tópico: agente
antimicrobiano e anti-in�lamatório. Antibióticos: eritromicina
e clindamicina (tópicos); doxiciclina, minociclina e
eritromicina (orais). Isotretinoína: análogo da vitamina A,
altamente efetivo, teratogênico (malformações no crânio, face,
coração, SNC e timo).
ACANTOSE NIGRICANTE: redução da resistência insulínica e
hiperinsulinemia. Melhora com sensibilizadores insulínicos.
TRATAMENTO CIRÚRGICO: perfuração ovariana por via
laparoscópica recupera a ovulação em um número significativo
de pacientes resistentes ao citrato de clomifeno.