Doença falciforme

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Doença falciforme 
Referência: Tratado de Pediatria Nelson 20°ed 
Fisiopatologia: 
A hemoglobina S (HbS) resulta de uma única mudança em pares de bases, 
timina por adenina, no sexto códon do gene da β-globina. Essa mudança codifica valina 
em vez de glutamina na posição 6 da molécula de β-globina. A anemia falciforme 
ocorre quando ambos os alelos da β-globina apresentam a mutação falciforme (HbSS). 
A presença de HbS resulta em alterações estruturais no tetrâmero da hemoglobina que 
fazem com que, no estado desoxigenado, as moléculas de HbS interajam umas com as 
outras formando polímeros rígidos que dão aos eritrócitos a sua forma característica de 
“foice”. O pulmão é o único órgão capaz de inverter os polímeros, e qualquer doença do 
pulmão pode comprometer o grau de reversibilidade. 
O afoiçamento intravascular ocorre principalmente nas vênulas pós-capilares em 
função da obstrução mecânica por eritrócitos falciformes e do aumento da adesão entre 
eritrócitos, leucócitos e o endotélio vascular. A doença falciforme também é uma 
doença inflamatória baseada em marcadores não específicos de inflamação que inclui, 
mas não se limita a uma elevação na contagem de leucócitos no nível basal e na 
quantidade de citocinas. 
Diagnóstico: 
Existe o exame de triagem, que é o teste do pezinho, para que se encontre 
precocemente a doença. 
Em geral o diagnóstico é feito por hemograma e eletroforese, pode-se ainda 
analisar o sangue dos pais para auxiliar na confirmação. 
Manifestações clínicas: 
-Febre e bacteremia: logo aos 6 meses de idade, lactentes com anemia falciforme 
desenvolvem uma função imunológica anormal em decorrência do infarto do baço. Por 
volta de 5 anos de idade, a maioria das crianças com anemia falciforme apresenta 
asplenia funcional completa (baço para de funcionar); independentemente da idade, 
todos os pacientes com anemia falciforme têm risco aumentado de infecção e morte por 
bactérias, particularmente por organismos encapsulados como Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitidis; quando chega no 
atendimento médico um paciente portador de anemia falciforme e com febre é 
fundamental analisar se existe risco para bacteremia, sendo assim, se o paciente 
apresenta aparência gravemente doente, hipotensão, má perfusão, temperatura > 40,0°, 
contagem de leucócitos corrigida > 30.000/mm
3
 ou < 5.000/mm
3,
, contagem de 
plaquetas < 100.000/mm
3 
,histórico de sepse pneumocócica,dor grave,desidratação, 
infiltração de um segmento ou de uma porção maior do pulmão, níveis de hemoglobina 
<5,0 g/dL devemos considerar como um caso de alto risco de bacteremia e internar no 
hospital para tratamento com ATB IV. No entanto, nos casos em que os pacientes não 
possuem risco eles podem ser liberados para tratamento ambulatorial após a 
administração intravenosa de ceftriaxona ou de outra cefalosporina. No tratamento 
ambulatorial pode-se utilizar cefalosporina de terceira geração; é importante manter as 
crianças com anemia falciforme tratadas com ceftriaxona em observação após a 
administração de antibióticos, porque elas podem desenvolver uma hemólise 
imunológica grave, rápida e com risco de vida, e nos casos de bacteremia por 
Salmonella spp. ou Staphylococcus aureus, deve-se considerar uma avaliação para 
osteomielite incluindo varredura do osso decorrente do aumento do risco de 
osteomielite em crianças com anemia falciforme, quando comparado com a população 
em geral. 
 
- Crise aplástica: o paciente com anemia falciforme que se infecta com o 
parvovírus B19 representa uma ameaça, pois gera aplasia de eritrócitos (o organismo 
para de porduzir células vermelhas), esse quadro é temporário, mas leva o paciente a 
uma anemia profunda, que quando se torna sintomática deve ser tratada com transfusão 
de eritrócitos. Qualquer criança com anemia falciforme, febre e reticulocitopenia deve 
ser considerada detentora de parvovírus B19 até que se prove o contrário. 
-Sequestro esplênico: é a retenção de eritrócitos no baço, processo que pode ser 
desencadeado por febre e infecções bacterianas e virais; o baço aumenta de volume, 
causando dor no abdome esquerdo e ocorre redução dos níveis de hemoglobina de pelo 
menos 2g/dl em relação ao nível basal do paciente; pode ocorrer hipovolemia e anemia 
profunda; para o tratamento utiliza transfusão de concentrado de hemácias, a ideia é que 
isso remova ao afoiçamento que aconteceu no baço e com isso as hemácias presas 
saiam; é comum que a pessoa repita o episódio de sequestro esplênico, para evitar isso 
teria de fazer uma esplenectomia profilática; é importante ter cuidado por que ao fazer a 
transfusão pode-se aumentar a quantidade de hemácias no sangue e causar síndrome de 
hiperviscosidade; situação potencialmente fatal. 
-Dor falciforme: pode acontecer em qualquer local do corpo, porém é mais 
frequente em tórax, abdome e extremidades; patogênese se inicia quando o fluxo 
sanguíneo da microvasculatura é interrompido por células falciformes, provocando a 
isquemia de tecido, a dor pode ser precipitada por estresse físico, infecção, desidratação, 
hipóxia, acidose local ou sistêmica, exposição ao frio e natação por períodos 
prolongados; o paciente com anemia falciforme tem pelo menos 1 episódio desse ao 
ano; como tratamento inicia-se com um anti-inflamatório não esteroidal e depois segue 
com um opioide (como hidroxicodona). 
-Necrose avascular: perda temporária ou permanente de irrigação do tecido 
ósseo causando morte do tecido ósseo; ocorre com maior frequência na cabeça do 
fêmur, porém pode atingir também cabeça do úmero e mandíbula; quando ocorre na 
cabeça do fêmur pode gerar claudicação e diferença entre o tamanho das pernas; na dor 
aguda usa-se opioide, e é importante acompanhamento com médico especialista e com 
fisioterapeuta. 
-Priapismo: ereção dolorosa e indesejada do pênis que ocorre em homens com 
anemia falciforme; acontece pelo afoiçamento de eritrócitos no corpo cavernoso 
causando estase venosa; ocorre em dois padrões, o prolongado com mais de 4 horas de 
duração, ou intermitente, com episódios breves que resolvem espontaneamente, mas 
podem ocorrer em blocos e anunciar um evento prolongado; na fase aguda pode-se 
utilizar tratamentos de suporte como banho quente, exercício aeróbico curto ou 
medicação para a dor, enquanto episódios prolongados com duração maior que 4h 
devem ser tratados com aspiração do sangue do corpo cavernoso, seguida de irrigação 
com epinefrina diluída para produzir uma redução da tumescência imediata e sustentada 
do pênis. 
-Complicações neurológicas: acidente vascular encefálico isquêmico, com ou 
sem déficit neurológico focal, cefaleias, convulsões, trombose venosa cerebral e 
síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES); durante o acidente vascular 
encefálico é necessário que o paciente seja tratado com uma administração de oxigênio 
para manter as saturações de oxigênio acima de 96% e uma transfusão de eritrócitos 
simples no intervalo de 1 hora após a apresentação para elevar os níveis de hemoglobina 
para 10 g/dL no máximo, uma transfusão de eritrócitos simples e oportuna é importante 
porque é a estratégia mais eficiente para aumentar drasticamente o teor de oxigênio dos 
eritrócitos quando a saturação de oxigênio está acima de 96%. 
A abordagem primária para a prevenção de um acidente vascular encefálico 
evidente recorrente é o tratamento de transfusão sanguínea, que visa manter a 
concentração máxima HbS abaixo de 30%. Apesar do tratamento de transfusão crônica 
de troca de concentrado de eritrócitos, cerca de 20% dos pacientes terão um segundo 
acidente vascular encefálico, e 30% desse grupo terão um terceiro derrame. Crianças 
com valores obtidos por ultrassonografia Doppler transcraniana (DTC) acima dos 
limites definidos devem dar início a um tratamento de transfusão crônica de troca de 
concentrado de eritrócitos para manteros níveis de HbS abaixo de 30% e diminuir o 
risco de um primeiro acidente vascular encefálico. Essa estratégia reduz a taxa de 
acidentes vasculares encefálicos evidentes em 85%. Uma vez que os pacientes iniciam o 
tratamento de transfusão sanguínea, é preciso que eles o continuem indefinidamente, 
visto que sua descontinuação está associada ao maior desenvolvimento de infartos 
silenciosos. 
-Complicações pulmonares (síndrome torácica aguda): consiste em uma 
síndrome marcada por nova radiodensidade na radiografia do tórax somada a quaisquer 
dois dos seguintes sinais e sintomas: febre, desconforto respiratório, hipóxia, tosse ou 
dor no peito; a causa muitas vezes não é identificada, pode ocorrer após uma infecção 
por S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia sp.ou por êmbolos 
gordurosos de uma medula óssea infartada; o evento mais frequente anterior à STA é 
um episódio doloroso que requer tratamento com opioides sistêmicos; 
 
A transfusão de concentrados de eritrócitos deve ocorrer nos casos de paciente com: 
diminuição da saturação de oxigênio, aumento do trabalho de respiração, rápida 
mudança no esforço respiratório com ou sem demonstração de agravamento na 
radiografia torácica, queda na hemoglobina de 2 g/dL abaixo do nível basal ou histórico 
de STA grave. 
-Doença renal e enurese: sete nefropatias relacionadas com a doença falciforme foram 
identificadas: (1) hematúria macroscópica; (2) necrose papilar; (3) síndrome nefrótica; 
(4) infarto renal; (5) hipostenúria; (6) pielonefrite; e (7) carcinoma medular renal; 
enurese noturna também é prevalente em crianças com anemia falciforme. 
-Complicações cognitivas e psicológicas: como é relativamente comum o acidente 
vascular encefálico, muitos pacientes ficam com perda de função e apenas 20% dos 
pacientes com anemia falciforme conseguem finalizar o ensino médio; outro aspecto é 
que a qualidade de vida desse paciente é menor do que os familiares saudáveis e até 
menor do que os portadores de outras doenças crônicas, por isso é importante amplo 
apoio psicológico a esse paciente (existem associações reunindo portadores de anemia 
falciforme e é importante encontros para troca de experiências e apoio mútuo) 
Tratamento: 
-Hidroxiureia: é um agente mielossupressor que evita a dor falciforme, STA e 
priaprismo, não piora a imunidade da pessoa; se a pessoa apresenta acidente vascular 
encefálico recorrente e pode fazer transfusão o ideal é que siga o tratamento com a 
transfusão (“o uso isolado da hidroxiureia é inferior ao do tratamento de transfusão de 
concentrado de eritrócitos, na prevenção secundária do acidente vascular encefálico em 
pacientes que não têm contraindicações para o tratamento transfusional”); a dose inicial 
normal de hidroxiureia é de 15 a 20 mg/kg, administrada uma vez ao dia, com aumento 
gradual de 5 mg/kg a cada 8 semanas, até um máximo de 35 mg/kg por dose na 
ausência de toxicidade. 
-Transplante de células-tronco hematopoiéticas: é a única forma de curar a doença 
falciforme, o ideal é que o doador seja um parente do doente, melhor se for irmã/irmão 
compatível; só faz transplante com doador não familiar se tiver o parecer de médico 
especialista com experiência em doença falciforme, pois é importante medir o 
risco/benefício. 
-Transfusões de eritrócitos: é uma possibilidade para resolver crises agudas de STA, 
crise aplástica, sequestro esplênico e acidente vascular encefálico agudo; o paciente com 
anemia falciforme tem maior probabilidade de desenvolver anticorpos contra antígenos 
de hemácias não correspondentes aos seus, por isso precisa testar não só A, B, O e Rh, 
mas também C, E e Kell; é preciso fazer RM para checar se não ocorreu aumento de 
ferro no corpo, que é uma situação potencialmente fatal; para tratar o acúmulo de ferro 
utiliza-se de um agente quelante. 
Cuidados gerais do paciente com doença falciforme: 
 Médico deve sempre palpar baço de paciente com anemia falciforme e deve 
inclusive ensinar os pais e orientar que se aumentar o baço é para procurar o 
serviço de saúde. 
 Penicilina VO até pelo menos 5 anos de idade; 125 mg, duas vezes ao dia, até a 
idade de 3 anos, e, posteriormente, 250 mg, duas vezes ao dia. 
 As imunizações de rotina, bem como a administração anual da vacina contra 
influenza, são altamente recomendadas. Crianças com anemia falciforme 
desenvolvem asplenia funcional e também exigem vacinação para proteção 
contra microrganismos encapsulados, incluindo uma vacinação pneumocócica e 
meningocócica adicional. 
 Ultrassonografia Doppler Transcraniana anual em pacientes de 2-16 anos 
 Manter controle do paciente em uso de Hidroxiureia; hemograma completo deve 
ser verificado pelo menos a cada 4 semanas após o início do tratamento ou em 
qualquer alteração na dose, para monitorar a toxicidade hematológica e, após 
isso, a cada 8 semanas; se a contagem absoluta de neutrófilos cair abaixo de 
2.000/μL ou a contagem de plaquetas cair abaixo de 80.000/μL, a hidroxiureia 
deve ser temporariamente interrompida e a dose ajustada. 
 Deve-se rastrear anualmente sinais e sintomas de doença de via aérea inferior e 
em cada visita medir a oximetria de pulso. 
 Rastreamento anual de retinopatia a partir dos 10 anos de idade, se tiver 
alteração vascular pode corrigir por meio de laser. 
 A partir dos 10 anos deve-se reaizar anualmente rastreio de nefropatia com 
determinação de proteinúria e razão albumina creatinina 
Traço falciforme: 
Por definição é quando a pessoa tem nível de HbS inferior a 50%; o paciente tem 
expectativa de vida normal, complicações graves são raras e os valores do 
hemograma estão dentro do padrão de referência. 
As complicações raras do traço falciforme estão associadas à morte súbita durante 
exercício físico rigoroso, infarto esplênico em altitudes elevadas, hematúria, 
hipostenúria, trombose venosa profunda e suscetibilidade a lesão ocular com 
formação de hifema. O carcinoma medular do rim também está associado ao traço 
falciforme e ocorre predominantemente em adultos jovens e crianças. 
Crianças com traço falciforme podem fazer exercício físico normal. Essa questão da 
morte súbita do adulto não está relacionada apenas com a doença falciforme, a 
pessoa tem que ter envolvido um aspecto genético ou ambiental.