Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya

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ARBOVIROSES: DENGUE, ZIKA E CHIKUGUNYA
São transmitidos aos humanos pela picada dos artrópodes hematógrafos. Os virus da DENV e ZIKV são espécies do gênero flavivírus, pertencentes a família viral Flaviridae. E o CHIKV é um alphavirus da família Togaviridae. 
A introdução no brasil de cada uma dessas doenças foi bem descrita principalmente a dengue. A dengue veio da África para o brasil, a chikuninya veio da AAFRICA E ASIA, E a Zika teve a introdução em 2015 que também é proveniente da África. As três doenças são transmitidas pela picada da fêmea que pode transmitir durante o ciclo de vida inteiro (30 dias), e pode transmitir qualquer um dos vírus, ou até dois vírus num mesmo mosquito. 
As pessoas infectadas são os principais reservatórios e multiplicadores do vírus, servindo como fonte de infecção, mas não tem infecção direta pessoa-pessoa. 
É uma síndrome clinica virtual, e como a maioria das outras viroses os sintomas tem muito em comum, um ou outro sintoma mais intenso em uma doença faz pensar em uma ou outra, mas todas tem FEBRE, ERUPÇÕES CUTANEAS, ARTRALGIA, SINDROME NEUROLOGICA e SINDROME HEMORRAGICA. 
Não é uma tarefa fácil distinguir as três doenças. Na duvida é bom estar atento aos sinais de alarme da Dengue e o diagnostico é baseado em exame físico e laboratoriais. Não existe tratamento especifico os cuidados é alivio sintomáticos, quando os sintomas pioram como a hemorragia na dengue a terapia e intensiva. A ingestão de líquidos e controle da febre e dor. É muito importante não tomar medicamento por conta própria, principalmente AAS e antinflamatório pois podem provocar hemorragia. 
A prevenção se baseia na eliminação dos criadores de mosquito, usar roupas que minimizem a exposição, usar repelentes, e inseticidas domésticos e mosquiteiros e instalação de telas em portas e janelas. Existe vacina para dengue, mas não é distribuída pelo Ministério da Saúde, mas nem todo mundo pode usar, so em pacientes que tem IGG positivo para dengue pois o vírus é atenuado. As vantagens é que houve a redução de casos graves, ou seja, você pode pegar dengue, mas reduz a chance de ter caso grave da doença, porem as desvantagens são maiores, não são tão eficazes, o custo é alto e não é de larga escala. 
· DENGUE:
A dengue atinge que mais ou menos 50-100 milhões de casos por dengue, o que faz com que isso aumente são as mudanças climáticas, as mutações dos vetores, a existência dos criadouros o crescimento desenfreado da população. 
Temos quatro sorotipos (DENV1, DENV2, DENV 3, DENV4) ou seja, um mesmo individuo pode ter dengue 4 vezes, mas não vai ser reinfectado pelo mesmo sorotipo. Quanto mais dengue você tem, mais chance tem de ter dengue hemorrágica por que vamos ter uma reação inflamatória muito maior por conta da tempestade citoquimica por que apesar de não gerar sorologia para o outro tipo ele deixa o sistema imune mais sensível para o DENV, então quando entra em contato com o vírus, a reação inflamatória e imune vai ser extremamente elevada. 
· Há registros de transmissão da mãe para o feto por transfusão de sangue.
Os sintomas acontecem de 4-10 dias após a picada e a duração da dengue é de 2 a 7 dias, se o paciente tem febre por mais de 7 dias, procure outro diagnostico, por que não é dengue. As pessoas infectadas podem transmiti-lo para o mosquito ate o sexto dia de doença. No início é difícil de diferencias a dengue de outras doenças por que os sintomas são bem inespecíficos. 
A febre costuma diminuir ou desaparecer entre o 6-7 dia de doença e é um período crítico e temos que avaliar os sinais de alarme, por que ele pode ou melhorar ou ir para o quadro hemorrágico da dengue. Os sintomas é dor abdominal intensa e continua, vômitos persistência, queda da PA, diminuição da sudorese (extravasamento de líquido para o 3 espaço), dificuldade para respirar, sonolência e irritação, sangramentos. 
A confirmação da dengue é feita com base nos sintomas apresentados e nos exames físicos e laboratoriais. No hemograma vamos ter plaquetopenia, leucopenia, hematócrito elevado, e isso pode auxiliar a agilizar os cuidados que o doente deve ter. 
Dengue hemorrágica: Entre o 3-7 dia precisamos ficar alertas. Geralmente os pacientes vão estar internados por que estão muito sintomáticos e vamos observar plaqueta baixa, e essa plaqueta vai caindo progressivamente, sangramentos, e vou internar o paciente na UTI para dar suporte, fazer soro. NÃO VAMOS DAR PLAQUETAS A TODO MUNDO, apenas se o paciente tiver com 10 de plaqueta e sangrando muito. A gente não sabe o que leva a essa hemorragia, acredita-se que é basicamente a resposta vírus-hospedeiro. Não tem muito o que fazer se não hidratação, e suporte para esses pacientes. Uma primeira infecção pode gerar essa forma, porem tem mais chance de uma 2-3 infecção ocorrer por conta da reação inflamatória exacerbada. 
· CHIKUNGUNYA:
É um nome derivado de um dos idiomas oficiais da tanzânia, pela aparência curvada dos doentes com dor. Os sintomas variam entre 2 a 10 dias após a picada do aedes, a febre é alta, porém não é tão alta como a dengue e não tem a característica de durar 7 dias, pode durar mais, menos ou não ter fere. Até o 5° dia as pessoas infectadas podem transmitir o vírus ao mosquito. Nas gestantes pode haver transmissão no parto e transmissão por transfusão sanguínea. 
Os sintomas são: febre de início rápido, dores intensas simétricas nas articulações dos es, mãos, dedos, tornozelos, punhos e joelhos. Dores no corpo, dor de cabeça e manchas vermelhas na pele. Não temos medicação antiviral, mas as dores articulares podem ser aliviadas com compressas frias de quatro em quatro horas por 20 minutos. Mas se a dor cronifica e fica a sequela, a gente tem que fazer um curso de corticoide para ver se diminui a inflamação e o paciente melhora as dores. Alguns melhoram com corticoide, porem outros quando faz o desmame com o corticoide pode retornar as dores. Tem pacientes que usam imuno moduladores usados no AR.
Os sinais e sintomas tanto da dengue quanto da chikugunya tendem a ser mais intensos em crianças e idosos. Pessoas com doenças crônicas tem mais chances de desenvolver formas mais graves da doença. 
· ZIKA:
Tem uma evolução benigna, a não ser que a mulher não tenha durante a gravidez pois podem gerar malformações no feto. Os sintomas desaparecem espontaneamente de 3 a 7 dias, muitas vezes podem não ter nada além do rash cutâneo. a transmissão pode ser sexual e transfusão de sangue.
A maioria das pessoas são assintomáticas, mas podem ter dores de cabeça, febre baixa, dores leves nas articulações, manchas vermelhas e prurido (pode ser dado antialérgico). A gestante que se contaminam durantes a gravidez pode ter abortamentos espontâneos, microcefalia. As formas graves das doenças são raras, mas podem evoluir para óbito. 
Todos os bebes com microcefalia deverão manter consultas de puericultura nas UBS. Também deveram ser acompanhados em serviços especializados para estimulação precoce dessas crianças. Tem um grande amparo por parte do governo principalmente depois dessa epidemia. 
FEBRE AMARELA
É também uma arbovirose e é transmitida de um artrópode para os mamíferos. É um vírus da família flavivírus e é transmitida por mosquito. Tem ocorrência na américa central, sul e na África. Ela é mantida hoje basicamente no silvestre, por que no urbano diminuímos por conta da vacina. O ciclo silvestre deveria ser só para outros mamíferos, porem a infecção humana pode ser acidental e ligada a exposição em florestas, fronteiras agrícolas, construção de estradas, barragens e etc. 
No ciclo silvestre os hospedeiros são os primatas e os vetores são os mosquitos do gênero haemagogus e a transmissão e trans ovariana no vetor, e é ocasionalmente transmitido a pessoas. No ciclo urbano é quando as doenças virêmicas voltam a cidade e os hospedeiros são os humanos e a transmissão é feira por mosquitos do gênero Aedes.
A vacina é vírus atenuado, ou seja, não pode ser dado em gestantes nem em pacientes imunossupressos. Só pode vacinar com receita medica em pacientes acima de 60 anose portador de comorbidade, por que pode gerar sintomatologia muito maior a não ser o risco beneficio seja maior. 
As manifestações clinicas são inespecíficos como toda infecção viral, o período de incubação é de 3-6 dias, sinais inespecíficos e subclínico é comum como febre, cefaleia, mal-estar, náuseas, calafrios e dores musculares. Aproximadamente 15% desenvolvem sinais graves, como febre dor abdominal, vômitos e diarreia, esse vomito e diarreia hemorrágicas, icterícias, equimoses e sangramentos, pode ter disfunção renal, hepática, coma e morte. 50% dos casos graves levam a óbito. 
O diagnóstico é clinico e epidemiológico, e o laboratorial é o ELISA e isolamento viral. Não há tratamento especifico, apenas sintomático. nos casos graves ode ter dialise e transfusão.
OBSERVAÇÃO: antigamente o MS e a OMS diziam que deveria fazer dose de reforço a cada 10 anos, entretanto, chegaram a conclusão que pacientes que foram vacinados com febre amarela depois dos 4 anos de idade NÃO precisam de dose de reforço. Porém pacientes que vacinaram antes dos 4 anos, vão precisar das doses de reforço em 10 anos. Isso por que o sistema imune antes dos 10 anos, ainda é considerado imaturo.