DOR ARTICULAR

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DOR ARTICULAR
Dor é o sintoma mais comum entre as doenças muscoloesqueléticas e ela pode ter inúmeras origens (óssea, articular, extra articular).
DECÁLOGO DA DOR:
1. Localização;
2. Duração;
3. Irradiação;
4. Intensidade;
5. Evolução;
6. Caráter;
7. Fator desencadeantes de melhora e piora;
8. Sinais e sintomas associados;
9. Relação funcional – doi quando usa o orgão;
DURAÇÃO: A gente divide em aguda (até 3 meses) e crônica (mais de 3 meses);
INTENSIDADE: usamos uma escala de 0-10 para o paciente localizar onde doi, e ela é separada entre leve moderada e intensa. 
LOCALIZAÇÃO: A gente precisa saber o numero de articulações envolvidas, para saber se é mono (1), oligo (2-4), ou se é poliarticular (>5). As formas que essas articulações se distribuem no corpo, podem ter dor simétricas ou assimétricas e isso é importante para dizer qual doença estamos tratando. A gente precisa saber se tem envolvimento da coluna vertebral (axial), se tem envolvimento apendicular (articulações periféricas).
IRRADIAÇÃO: não é comum ter dor articular com irradiação, por que não temos uma raiz articular. Então quando o paciente fala de irradiação vamos pensar em alguma patologia que acomete a coluna vertebral (lombociatalgia ou cervicalgia) ou o tendão (a tendinite segue o trajeto do tendão).
CARATER DA DOR: não faz diferença para o paciente reumatológico saber se a dor é pulsátil, em queimação ou em pontada. Para o paciente reumatológico é importante saber se o caráter é inflamatório (piora em repouso) ou se é mecânico (piora com movimento). A dor aguda é muito difícil de eu ter essa diferenciação, se o paciente teve uma fratura por exemplo, a dor é em repouso ou em movimento, a gente então tem que perguntar ao paciente quando dói mais (se for pela manhã mais intenso provavelmente seja inflamatório). 
FATORES DESENCADEATES: Não são comuns nas doenças crônicas, vamos encontrar mais nas doenças agudas por traumas, alimentos (gota).
FATORES DE MELHORA OU PIORA: a gente usa basicamente a questão do movimento/repouso, mas a gente já entra na questão de medicação e farmacologia nesta hora da anamnese e sore as posturas antálgicas (faz uma posição que melhora a dor).
EVOLUÇÃO: É o modo de início, se é subido ou insidioso, se ela é continua ou intermitente, se é uma artrite aditiva ou migratória. 
LOCAIS DA DOR: temos que ver se o paciente se queixa de edema, rigidez articular, crepitação, rubor e calor. Com relação ao edema, pode ser intra-articular (derrame articular) ou pode ser extra-articular (tendinites / bursites).
· RIGIDEZ ARTICULAR MATINAL:
Indica processo de inflamação articular, é a presença de líquido no repouso articular, quando ele acorda e manhã e tenta movimentar a articulação esta ‘1’travadaa’’, a medida que ele vai se movimentando o liquido vai se movimentando e o liquido sai daí. A rigidez é mais prolongada quando o processo inflamatório é mais intenso, e isso é clássico da artrite reumatóide (pode durar algumas horas), diferentemente da osteoartrite que é uma doença mecânica e degenerativa que tem início inflamatório, porem esse pouco de inflamação pode causar essa rigidez matinal mas em alguns minutos melhora. 
· CREPTAÇÃO:
É o atrito entre duas superfícies articular por conta da perda da cartilagem articular, pode não ser percebida pelo paciente e pode ser observada pelo medico no exame físico. Ela fala muito a favor de uma doença degenerativa, como osteoartrose ou fratura. 
· SINTOMAS SISTEMICOS: 
Algumas patologias podem apresentar envolvimento especifico articular, como por exemplo a osteoartrite, trauma, etc. já outras patologias tem pouco envolvimento extra articular como a artrite reumatoide, e patologias com grande envolvimento sistêmico como LES. Temos que lembrar dos sinais e sintomas mais gerais como febre, perda ponderal. A dermatologia pode ser bastante acometida por conta do colágeno, o lupus por exemplo pode apresentar rash malar, a artrite psoriásica vai apresentar lesões eritemato descamativas, mas podemos acometer outros órgãos nas doenças reumáticas como pulmão, coração, rim, SNC, ocular, genital.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DA DOR ARTICULAR:
Para a gente diferenciar as doenças autoimunes a gente vai ver o envolvimento articular e se ele tem um predomínio periférico ou axial, se tem simetria, se é aditiva ou migratória.
· PREDOMINIO PERIFÉRICO: AR e LES
· PREDOMINIO AXIAL: Espondilite Anquilosante;
· SIMETRIA: AR+++ LES ++
· ASSIMETRIA: Artrite reatriva e Artrite psoriasica
· ADITIVA: AR
· MIGRATÓRIA: FEBRE REUMATICA
1. CASO:
Paciente, sexo masculino 48 anos, casado, natural e procedente de salvador com queixa de dor no pé há 5 dias. O paciente tem história em halux esquerdo iniciada a 5 dias, iniciada a noite e acordou pela mana com dor de intensidade 8-10, fez uso de AINES com pouca melhora. Não sabe referir fator desencadeante, não tem queixa de outras articulaç~ies envolvidas e sem outras queixas. Refere que teve episodio semelhante há 6 meses de duração de 3 dias. 
DIAGNOSTICO: é uma doença inflamatória, de caráter agudo e provavelmente seja um quadro de dor metabólica. O episodio semelhante a 6 meses, lembra bastante GOTA, por que o paciente com GOTA tem crises. 
2. CASO:
Paciente masculino, 37 anos com dor nas mãos há 7 dias iniciou um quadro de febre e adinamia seguido por dor articular em mãos, joelhos, ombros, e que piora no início da manha com leve rigidez matinal, sem outras queixas sistêmicas. Procurou OS após 3 dias do quadro: fez exames normais e foi orientado a procurar reumatologista. 
DIAGNOSTICO: Pode ser autoimune porem a gente não costuma ver a doença autoimune começando tão subitamente, ela tem caráter mais insidioso. Metabólico geralmente é monoarticular, para ela se tornar poliarticular precisa ter anos de doença. Então caracteristicamente a gente vai colocar como primeira suspeita diagnostica uma doença infeciosa. 
· ARTRITES AGUDAS:
Artrite séptica: geralmente é monoarticular, tem outro sítio de infecção como porta de entrada, ou são pacientes que tem maior susceptibilidade como um paciente que tem imunossupressão, faz uso de drogas, tem prótese articular ou tem uma artrite pré-existente, mas pode acontecer em pacientes sem nenhum fator. O principal agente é o Sthaphylo e Strepto.
As atrites virais a gente ver um acometimento sistêmico mais forte, o paciente tem artrite viral ele tem um quando de virose e a artrite é apenas mais um dos sintomas. A influenza, Epstein Br, Chikungunya, Zika, Dengue. As atrites virais geralmente é muito frustro, vem e vai sem muitas complicações, a gente trata basicamente só com medicação sem fazer muita investigação. Quem mudou muito a nossa vida nos últimos anos foi a Chikungunya.
Artrite agudas infecciosas podem cronificar? A artrite bacteriana muito dificilmente vai cronificar, não é habitual isso acontecer por que o paciente fica séptico e morre. É comum que as vezes a bactéria é resistente e ela cronifica por que está tratando, mas sem tratamento, o paciente não fica com 6 meses sentindo dor, por que ele morre antes. O quadro bacteriano que pode cronificar é tuberculose. 
Até antes da Chikungunya era incomum a gente ver a evolução de quadros virais, porem ela veio mudar tudo com dados de até 50% de cronificação. A chikungynia é um arbovírus também transmitido pelo Aedes aegipty. O quadro clinico é um período de incubação que varia de 2-7 dias, e 90% dos pacientes tem sintomatologia articular, o que também é incomum nas outras artrites virais. Além da artrite ele pode fazer tendinite e ligamentite (dor cervical principalmente). A fase aguda pode se perpetuar, os outros sintomas vao melhorar mais pode ter uma persistência do quadro musculoesquelético, e partir de 14 dias a gente chama de subaguda e se passar de 3 meses a gente já considera como crônica, e o paciente apresenta uma poliartrite que pode ser persistente ou recindivante. 
Os pacientes que mais cronificam são o sexo feminino, com idade de 45 anos ou mais, pacientes com doença articular pré-existente e a intensidade dos sintomas na fase aguda. A Chikungunyapode acometer, mesmo que não seja de forma habitual, o sistema nervoso central, ocular, cardiovascular, pele. A avaliação laboratorial é feta basicamente com PCR e sorologia (igm e igg). O tratamento na fase aguda é feito com analgésicos e AINES, na fase subaguda é com corticosteroides e na fase crônica é feita com imunossupressores com HCQ e metotrexate.