Valvulopatias do Coração

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VALVULOPATIAS
As valvulopatias do coração esquerdo são mais comuns no adulto, já as do coração direito são mais comuns na criança e podemos ver isso nas cardiopatias congênitas. Por isso, nossa abordagem neste momento vai ser direcionada as válvulas mitral e aórtica. Quando a gente fala de arritmias a manifestação principal é a palpitação, o sintoma de IC é dispneia, o sintoma de doença coronariana é dor torácica e a manifestação de doença valvar é absolutamente tudo. Pode ter palpitação, dispneia, dor torácica. 
Mas a gente pode ajustar isso para alguns sintomas mais comuns. Se o individuo chega com dor torácica, dispneia, sincope e eu identifico no exame físico um sopro de estenose aórtica eu posso fechar diagnostico, peço alguns exames para confirmar, mas o diagnostico está feito. Quando eu tenho uma doença na válvula, o sangue ele vai passar turbilhonado pela válvula e é isso que da o soro. Com esse turbilhonamento o sangue pode coagular e aderir a parede da válvula e isso permite que por ventura alguma bactéria estiver circulando pelo sangue, ela pode aderir a este coagulo e formar uma infecção da válvula que chamamos de endocardite. A endocardite pode gerar infecções locais (perfuração e rompimento valvar) ou manifestações extra cardíacas, pois o trombo com bactéria pode se embolizar para o cérebro, para as pernas e etc. isso acontece por que esse trombo leva um conjunto de imunocomplexos que pode levar a manifestações como manchas de Roth (manchas na retina) e manchas de Janeway.
Vale ressaltar que isso acontece quando a válvula está numa condição bem grave, não são todas as válvulas doentes que vão causar uma endocardite, por exemplo.
O sangue quando passa por uma válvula e ela está defeituosa vai gerar um turbilhonamento e isso vai gerar o sopro. Esse sopro pode ser graduado de 1-6. O grau 1 a gente só ouve quando fazemos alguma manobra (o paciente em decúbito lateral esquerdo e ouço um sopro em foco mitral). Grau 2 pode ser auscultado de forma geral, sem necessidade de manobras e bem audível. Grau 3 se ele além de ser audível ele irradia (o sopro da insuficiência aórtica por exemplo irradia para região cervical). Grau 4 pode ser sentido com a própria mão podemos sentir o frêmito. Grau 5 é quando não há necessidade de colocar o estetoscópio por inteiro no tórax do paciente, e já escutamos o som. Grau 6 é quando a gente nem coloca o estetoscópio na pele, só de aproximar, a gente já consegue ouvir o som.
· Nem sempre o grau do sopro indica a gravidade da valvulopatia. Na CIV por exemplo, ela é caracterizada por um buraco que comunica o lado esquerdo com o direito, quanto maior o buraco, maior a comunicação. Quando menor o buraco, melhor a doença, porem maior será o sopro. 
Depois de escutar o sopro, eu preciso identificar onde ele está mais audível. A principal causa de insuficiência aórtica é por conta de uma dilatação na própria aorta, e isso leva a uma dilatação e afastamento das válvulas aórticas. Então para eu saber se a doença que está gerando essa insuficiência aórtica é secundaria a dilatação da própria aorta ou se é de fato uma doença valvar eu vou identificar a localização do sopro no exame físico: se ele estiver mais audível no foco aórtico e irradiando para a bora esternal esquerda a insuficiência aórtica aconteceu por uma doença da válvula aórtica de fato, mas se o sopro é mais presente no foco aórtico acessório e irradia para a borda esternal direita eu classifico como uma doença secundária a uma dilatação da artéria aórtica.
Depois de B1-B2 eu tenho uma sístole e se o sangue está passando turbilhonado por alguma válvula é uma insuficiência mitral ou estenose aórtica. Se entre B2-B1 eu tenho a diástole e o sangue passa turbilhonado em alguma válvula eu vou ter uma insuficiência aórtica e estenose mitral. Se eu escuto um sopro sistólico eu vou olhar os aspectos do sopro para identificar qual dos dois ele pode ser:
· Localização;
· Manobras: se eu viro o paciente em decúbito-dorsal esquerdo e o som intensificar, é insuficiência mitral. Se for feito a manobra de handgrip e o sopro intensificar é insuficiência mitral também. 
· Configuração do sopro: o sopro da insuficiência mitral é um sopro mais em barra, a gente vai ouvir desde B1. Já na estenose aórtica ele vai pegando forma e depois diminui (sopro em diamante). O sopro da estenose aórtica tem uma característica em ruflar de tambores por que ele desce e sobe (essa subida acontece por conta da contração atrial) além do estalido de abertura da válvula que está ‘’dura’’, então quando ela vai abrir ela da um estalo que pode ser audível no exame físico. Na insuficiência aórtica é um sopro decrescido sem reforço no final. 
· Os sopros diastólicos quanto maior a duração, mais grave é a doença valvar. 
O exame que tem menor custo e melhor acurácia para identificar doença valvar é o ecocardiograma, com ele a gente consegue ver o átrio e ventrículo esquerdo, válvula aórtica e artéria aorta e o ventrículo direito. A gente consegue ver o sangue passando e a gente percebe se tem turbilhonamento e indicar a gravidade. 
O sangue enche no átrio esquerdo e para desaguar no ventrículo esquerdo a válvula mitral se abre quando os músculos papilares se afastam e se fecha quando os músculos papilares se aproximam. Ela tem dois folhetos (o anterior e posterior) e que estiver uma estenose esses folhetos não vão conseguir se abrir junto com os músculos. A estenose mitral leve e moderada não causam muitos sintomas, mas a forma grave sim. Se por acaso o paciente tiver sintoma numa estenose mitral grave, 20% vai morrer em 2 anos se não for feita nenhuma intervenção cirúrgica, e 100% em 10 anos. Isso por que se eu tenho uma estenose mitral o AE vai dilatar para caber a quantidade de sangue elevada e isso gera fibrilação atrial. Por isso que a cirurgia, quando o paciente apresenta sintomas limitantes, deve ser avaliada o mais breve possível.
Como a válvula mitral está dura, quando ela vai abrir ela da um estalido, e quando fecha o som será mais intenso, a gente pode encontrar na ausculta uma hiperfonese de B1. Mas se ela não tá nem conseguindo abrir nem fechar direito ela pode ter hipofonese de B1, logo a fonese de B1 é variável e depende da gravidade da doença valvar. Como todo sopro diastólico, quanto maior a duração maior é a gravidade da doença. Para uma estenose mitral ser considerada como grave a área de abertura passa a ser menor que 1cm² (deveria ser de 4cm²), isso leva o gradiente de pressão atrial aumentado (>10) e isso faz com que a válvula mitral abre com mais rapidez e isso faz com que o estalido de abertura chegue mais perto de B2 e isso faz com que o sopro seja mais longo.
Então o tratamento que se faz é a abordagem cirúrgica que pode ser cirurgia aberta ou por cateterismo.
VÁLVULA BIOLÓGICA: derivada de tecido bovino ou porcino que se confecciona como uma prótese que substitui a válvula humana. A biológica tem uma desvantagem, que é a deterioração mais rápida do que a válvula mecânica. 
VALVULA MECÂNICA: antes era feito de metal, e hoje é sintético, mas não é biológico. Para essa válvula é necessário o uso de anticoagulante, por que o sangue quando entra em contato com essa válvula mecânica, ativa a cascata de coagulação e aumenta o risco de trombose. 
Se for uma mulher de 26 anos que quer engravidar, eu vou usar para ela a biológica por que não precisa usar anticoagulante durante a gravidez. Se for um homem de 40 anos que tem uma doença de válvula, não tem câncer, nem sangramento, eu vou preferir a mecânica. Se for uma senhora de 70 anos, que teve câncer de intestino e sangramento intestinal vou preferir uma válvula biológica. 
O sangue sai do AE para o VE, do VE vai para aorta, passando pela válvula mitral e aorta. Quando o VE termina a diástole ele vai ter um volume dentro do ventrículo (VOLUME DIASTOLICO FINAL), ao final da sístole teremos o volume sistólico final. Se eu digo que tem um ventrículo que no final da diástole tinha 100ml, e no final da sístole tinha 30ml A FRAÇÃO DE EJEÇÃO DESSE VENTRICULO é 70ml. Na insuficiência mitralo sangue sai do VE e vai para a aorta e vai de volta para o átrio, então ele joga 70ml para aorta e 10ml para o átrio, o volume sistólico passa a ser 20ml e a fração de ejeção 80%. ENTÃO A FRAÇÃO DE EJEÇÃO NÃO MEDE FUNÇÃO VENTRICULAR. 
Para indivíduos normais, a fração de ejeção >50% é boa, porem para pacientes que tenham insuficiência mitral <60% eu já tenho que ficar de olho por que agora tem duas saídas. Então o ponto de corte vai ser mais alto para insuficiência mitral. 
Pós carga é a resistência a saída do sangue do ventrículo esquerdo. Se eu tenho uma insuficiência mitral a resistência será baixa, então eu tenho uma pós carga diminuída. Mas a pré carga vai está alta, por que o sangue que foi para o ventrículo vai retornar para o átrio e ele ainda vai receber o sangue que veio da artéria pulmonar, então ele vai ter dois sangues dentro.
INSUFICIÊNCIA MITRAL PRIMÁRIA: É quando afeta a própria válvula;
INSUFICIÊNCIA MITRAL SECUNDÁRIA: Quando eu tenho uma dilatação do ventrículo e essa dilatação repuxa a válvula mitral, isso por que a válvula mitral tem uma ligação com o ventrículo através das cordas tendíneas e dos músculos papilares. 
Quando estamos falando de uma estenose aórtica a gente tem que lembrar que o ventrículo vai sofrer uma hipertrofia forte por que a pós carga estará aumentada. Na hora que o sangue sai do átrio para o ventrículo, ele bate no ventrículo duro que vamos ter o som clássico de B4. Quando temos uma estenose da válvula aórtica (principal causa é a degeneração pela idade) pode ter um acometimento coronariano (um dos ramos aórticos é coronariano) levando a obstruções das artérias coronárias. 
A história natural da doença demora um tempo ate iniciar os sintomas, mas quando começa a desenvolver os sintomas o tempo de vida dele reduz absurdamente. Quando tem dor no peito, sincope, IC se não fizer a cirurgia em 3 anos vai estar morto. A fisiopatologia da doença é uma obstrução fixa que vai fazer com que não tenha uma comunicação eficiente entre as câmara ventricular a aorta e isso faz com que a pós carga do VE seja aumentada, logo o esforço ventricular vai esta aumentado também e isso gera uma hipertrofia, se ele se hipertrofia vai ter um aumento da quantidade de células, e isso demanda mais oxigênio. Porem eu tenho uma obstrução na válvula aórtica e onde tem as coronárias que são responsáveis por irrigar o coração então tenho um aumento da demanda e menos oferta e isso justifica a dor torácica. A sincope, provocada ao esforço já liga uma luz vermelha para estenose aórtica. 
Só pela palpação do pulso a gente pode sinalizar a estenose aórtica. O pulso tem uma amplitude, e quando há estenose aórtica essa amplitude diminui e além disso ele se alonga e a gente chama isso de Pulso Tarvus e Parvus. O sopro da estenose aórtica é do tipo diamante, e quanto mais próximo de B2 o pico, mais grave a doença. Ele irradia para as carótidas.
O tratamento é cirúrgico, porem por ser uma condição que geralmente é causada pela idade, são pacientes idosos que apresentam a estenose aórtica, e é uma cirurgia que tem uma mortalidade de até 20% em pacientes idosos. Então nem sempre eu vou indicar para pacientes muito idosos. 
Quando eu tenho um quadro de insuficiência aórtica, o ventrículo vai sofrer agora uma sobrecarga volumétrica, isso por que ele vai ter que remanejar o sangue que está vindo do átrio e o sangue que está regurgitando da aorta. Vai ter uma pós carga aumentada por que ele também tem que fazer força contra o sangue que está voltando e por isso nessas condições temos os maiores corações do mundo, por que tem pré e pós carga aumentada. Neste caso o paciente vai ter uma condição conhecida como corpo que pulsa por conta da diferença de pressão sistólica/diastólica, pode ter pulso em martelo d’água. Vai ter o sopro de aushen fint (?). A principal causa de insuficiência aórtica é a própria dilatação da aorta.