SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR-PORTO
PM II - LUCAS GÓIS- 2º SEMESTRE
Noções de anatomia e fisiologia
· O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas. (Veias cavas > átrio direito > ventrículo direito > valva pulmonar > artéria pulmonar > pulmões)
· O sangue retorna ao lado esquerdo pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. (Veias pulmonares > átrio esquerdo > ventrículo esquerdo > valva aórtica > aorta)
CAMADAS 
· Epicárdio, miocárdio e endocárdio. 
· A espessura da parede do miocárdio é proporcional ao trabalho executado pela câmara. 
· A parede do ventrículo esquerdo é o dobro da do ventrículo direito, isso porque a pressão da aorta é maior que a pressão da artéria pulmonar.
ANATOMIA EXTERNA
· A base do coração é formada pelos átrios.
· O átrio direito frequentemente esconde o ramo da aorta.
· Os átrios e os ventrículos são separados pelo sulco atrioventricular.
· O ápice é a ponta do coração que mantém contato direto com o gradil costal do 5º espaço intercostal esquerdo (na maioria das pessoas). Isso tem grande importância no exame físico na parte da inspeção, onde se pode tirar conclusões clínicas no que se refere a dilatação e/ou hipertrofia desta cavidade).
· A face diafragmática é formada por ambos os ventrículos. 
VARIAÇÕES
· Idade: Nas crianças, a ponta situa-se pelo menos um espaço intercostal acima.
· Respiração: Em inspiração profunda, o coração desce e gira para a direita, ficando mais vertical e mais estreito. Logo, o batimento da ponta desloca-se para baixo e para dentro. Na expiração profunda o batimento do ápice pode se situar no 3º ou no 4º espaço intercostal. 
· Biotipo: Diferenças em pacientes longilíneos, brevelíneos e mediolíneos. 
· Posição do paciente: No paciente deitado, o coração irá se deslocar para cima e para trás. No paciente em decúbito lateral direito, o choque de ponta desloca-se. 
ANATOMIA
MUSCULATURA CARDÍACA 
· O sistema de condução é responsável pela conexão entre a musculatura dos átrios e dos ventrículos.
· Em relação a musculatura ventricular, há dois grupos principais de lâminas miocárdicas: uma superficial, espiral; outra profunda, constritora. 
APARELHOS VALVARES
· O coração dispõe de quatro aparelhos valvares. Do lado esquerdo um atrioventricular (mitral) e um ventriculoaórtico (aórtico) e no lado direito, um atrioventricular (tricúspide) e um ventriculopulmonar (pulmonar).
· As cordas tendíneas, inseridas nas margens livres das cúspides, evitam sua eversão. 
· As artérias coronárias nascem nos seios aórticos direito e esquerdo.
IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO
· O coração é irrigado pelas artérias coronárias direitas e esquerdas.
· Já a drenagem do sangue venoso é feita por numerosas veias, as quais desembocam diretamente nas câmaras cardíacas para formarem o seio coronário, tributário do lado direito, ou seja, leva sangue para o lado direito.
· A artéria coronária direita nasce no seio aórtico direito e dirige-se neste mesmo sentindo, ramificando-se, no primeiro segmento, para o ventrículo direito. 
· Em seu trajeto, a artéria coronária direita fornece ramos para o átrio e para o ventrículo, ambos direitos, e quando ela alcança o sulco interventricular posterior, dá origem ao ramo que recebe o nome do sulco, percorrendo até o ápice. 
· A artéria coronária esquerda nasce no seio aórtico esquerdo e após isso se divide em ramo circunflexo e no ramo interventricular anterior ou descendente anterior.
· A artéria coronária direita nutre o ventrículo direito (exceto a porção esquerda), a porção direita da parede posterior do ventrículo esquerdo e parte do septo interventricular. 
· A artéria coronária esquerda irriga a maior parte do ventrículo esquerdo, parte do ventrículo direito e maior parte do septo interventricular. Ela é preponderante, ou seja, destina-se à áreas maiores. 
INERVAÇÃO 
· O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensoriais oriundas dos nervos vagos e dos troncos simpáticos.
· O sistema simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando aumento da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica, enquanto o sistema parassimpático, por inibir o sistema de comando, diminui a frequência cardíaca.
SISTEMA DE FORMAÇÃO E CONDUÇÃO DO ESTÍMULO
· Nó sinoatrial (origem) > Nó atrioventricular (sofre atraso na sua transmissão, necessário para que a contração atrial se complete antes da ventricular) > Feixe de Hiss > Rede de purkinje.
· Nesse sistema há a presença das células P, encontradas nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de Hiss, a elas atribuindo-se a função de marca-passo. Há também as células de transição que são células condutoras observadas nos nós sinusal e atrioventricular e as células de purkinje,presentes nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no feixe de hiss, proporcionando rápida condução do estímulo. 
FISIOLOGIA
BIOQUÍMICA DA CONTRAÇÃO CARDÍACA
· Presença de proteínas moduladoras – a troponina e a tropomiosina – que participam dos fenômenos que envolvem a actina. A troponina age como receptora de cálcio em nível molecular, enquanto a tropomiosina recobre os pontos de acoplamento do sistema miosínico. 
· O elemento iônico fundamental na contração cardíaca é o cálcio, pois a elevação do teor de cálcio livre no interior do sarcomero resulta em sua interação com a troponina.
PROPRIEDADES FUNDAMENTAIS DO CORAÇÃO 
· As propriedades fundamentais são: 
· Cronotropismo ou automaticidade: Propriedade que as fibras tem de provocar estímulos espontaneamente sem necessidade de inervação extrínseca, sendo tal propriedade dada pelas células P.
· Batmotropismo ou excitabilidade: Propriedade em que as fibras iniciam um potencial de ação em resposta a um estímulo.
· Dromotropismo ou condutibilidade: Propriedade das fibras de conduzir e transmitir às células vizinhas um estímulo recebido.
· Inotropismo ou contratilidade: Capacidade de responder a um estímulo elétrico com uma atividade mecânica. 
CICLO CARDÍACO 
Fase sistólica do ciclo cardíaco 
1. Enchimento ventricular lento, ou seja, o nó sinusal emite um sinal que vai excitar os átrios, cuja musculatura se contrairá. Como consequência disso, haverá redução do volume interno do átrio esquerdo e elevação do nível pressórico que resultará na impulsão do sangue para o ventrículo esquerdo.
2. O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, passando a excitar a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a pressão ventricular até alcançar e ultrapassar o nível pressórico intra-atrial. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da válvula mitral, constituindo o componente da primeira bulha. 
3. A pressão ventricular elevada impulsiona para cima a face ventricular da valva mitral, provocando um transitório aumento da pressão dentro do átrio esquerdo e em seguida se observa o relaxamento e a diminuição da pressão atrial. 
4. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. Tal fase é chamada de contração isovolumétrica. 
5. Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica, abrem-se as valvas sigmoides aórticas, iniciando-se a fase da ejeção ventricular. A ejeção se divide em três fases: Rápida, lenta e protodiástole de Wiggers. 
6. A queda da pressão intraventricular para o nível inferior ao da aorta,propicia o fechamento das sigmoides aórticas, que vai se constituir no primeiro momento da segunda bulha cardíaca. 
Fase diastólica do ciclo cardíaco 
1. O período do relaxamento isovolumétrico tem início com a segunda bulha e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. 
2. A ocorrência de queda da pressão intraventricular ao mesmo tempo em que ocorre elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral, iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. É a fase do enchimento ventricular rápido.
3. A fase diastólica termina com o período de contração atrial.
Importantepara o entendimento do funcionamento dos ventrículos:
· Os níveis de pressão do lado direito do coração são mais baixos que no lado esquerdo.
· A valva mitral se fecha antes da tricúspide, porque no lado esquerdo são mais abundantes as ramificações do sistema His-Purkinje, o que propicia a chegada mais precoce do estímulo. 
· O esvaziamento do ventrículo direito começa antes e o ventrículo esquerdo completa sua ejeção antes.
· A segunda bulha será formada por dois componentes normalmente audíveis- aórtico e pulmonar-. 
· A inspiração aumenta a negatividade da pressão torácica, determinando maior afluxo de sangue no ventrículo direito. Inversamente, na expiração, há o aumento da positividade da pressão pulmonar, promovendo maior chegada de sangue no ventrículo esquerdo, retardando sua sístole.
Fases sistólicas e diastólicas 
· Sístole: Período de contração isovolumétrica, período de ejeção ventricular (rápida, lenta e protodiástole de wiggers).
· Diastóle: Período de relaxamento isovolumétrico, enchimento ventricular (rápido, lento), período de contração atrial.
EXAME CLÍNICO
SINAIS E SINTOMAS
· DOR
· A dor relacionada com o coração e com a aorta compreende a de origem isquêmica, pericárdica e aórtica. 
· Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as características são importantes: localização, irradiação, caráter, duração, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes. 
· PALPITAÇÕES
· Percepção incomoda dos batimentos cardíacos, sendo relatadas pelo paciente de diferentes maneiras como “batimentos mais fortes”,etc.
· DISPNEIA
· Sensação consciente e desagradável do ato de respirar. 
· A dispneia de esforço é a mais comum e aparece quando o paciente executa esforço físico. A diferença fundamental de uma pessoa normal e a de um cardiopata está no grau de atividade física necessário para produzir a dificuldade respiratória. 
· A dispneia de decúbito (ortopneia) surge quando o paciente se põe na posição deitada. A causa é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior alguxo de sangue proveniente dos membros inferiores. Esse tipo aparece tão logo o paciente deita, se diferenciando da dispneia paroxística nortuna. 
· A dispneia paroxística ocorre com mais frequência a noite. Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispneia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Ao examinar o paciente durante a crise, nota-se pela fria e pálida, as vezes cianótica, tórax expandido, sudorese e taquicardia. Nas crises mais graves, além da intensa dispneia há também tosse com expectoração espumosa branca ou rosada, cianose, respiração ruidosa pela ocorrência de sibilos e estertores. Esse conjunto de sintomas e sinais caracteriza o edema agudo do pulmão.
· A dispneia periódica caracteriza-se por períodos de apneia, seguidos por movimentos respiratórios superficiais que depois se tornam mais profundos.
· TOSSE E EXPECTORAÇÃO 
· Atua como um mecanismo de valor na manutenção da árvore traqueobrônquica nos casos em que houver aumento de secreções. A tosse da insuficiência ventricular esquerda é seca e mais intensa à noite. Sua causa é a congestão pulmonar e por isso ela sempre está associada à dispneia. 
· SIBILÂNCIA, CHIEIRA OU CHIADO
· Aparecimento de um ruído junto com a respiração. Esse chiado traduz a passagem de ar em alta velocidade através das vias respiratórias estreitadas. 
· HEMOPTISE
· Expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias, procedente da traqueia, dos brônquios ou pulmões. 
· SÍNCOPE E LIPOTIMIA (desmaio)
· Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural (síncope). Nem sempre, contudo, o sintoma ocorre de maneira completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotimia). 
· Pode-se agrupar o desmaio em causas cardíacas e extracardíacas.
· ALTERAÇÃO DO SONO
· A insônia é um fenômeno frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda.
· CIANOSE
· Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da hemoglobina reduzida no capilar sanguíneo. 
· EDEMA
· É o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. Também chamado de edema vespertino. 
· ASTENIA
· Sensação de fraqueza generalizada. A queixa de fraqueza ou cansaço pode ser confundida com dispneia.
EXAME FÍSICO
Inspeção e palpação
· ABAULAMENTO
· Para facilitar o reconhecimento, a observação deve ser feita de forma tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente e de frontal, onde o examinador fica junto aos pés do paciente que permanece deitado. 
· O abaulamento da região pode indicar a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. 
· É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento. 
· ICTUS CORDIS
· É estudado pela inspeção e palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência.
· Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal.
· O deslocamento indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, e observa-se que a hipertrofia do ventrículo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus cordis. 
· Quando a hipertrofia ventricular esquerda é consequência da insuficiência aórtica, encontre-se o ictus cordis de grande intensidade.
· Fala-se em ictus cordis difuso quando sua área corresponde a 3 ou mais polpas digitais; e ictus cordis propulsivo quando a mão que o palpa é levantada a cada contração, a primeira indicando dilatação e a segunda, hipertrofia. 
· BATIMENTOS OU MOVIMENTOS
· A retração sistólica aparece em casos de hipertrofia direita.
· O levantamento em massa do precórdio ou impulsão sistólica ocorre na hipertrofia direita do ventrículo direito em que movimenta uma grande região do tórax. 
· Quando as bulhas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração, em que se denomina choque valvar. 
· As pulsações epigástricas são vistas e palpadas em muitas pessoas, sendo a transmissão à parede abdominal das pulsações da aorta.
· A pulsação supraesternal pode ser observada em pessoas normais e depende das pulsações do arco da aorta. 
· FRÊMITO CARDIOVASCULAR
· É a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos.
· Quando se encontra um frêmito, três características devem ser observadas: localização, situação do ciclo cardíaco e intensidade (avaliada em cruzes: +). 
· Os frêmitos correspondem aos sopros. 
Ausculta 
· FOCOS OU ÁREAS DE AUSCUTA
· Em uma ausculta cardíaca TODO o precórdio e as regiões circuncizinhas, incluindo a região axilar esquerda,o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. 
· O foco mitral situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou choque de ponta. 
· O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É neste espaço em que se têm condições ideias para análise fisiológica ou patológica da 2º bulha pulmonar.
· O foco ou área aórtica situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal, lembrando-se que o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3º e o 4º espaço intercostal, denominado foco aórtico acessório. 
· O foco ou área tricúspide corresponde a base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos próximos à área mitral. 
BULHAS CARDÍACAS 
PRIMEIRA BULHA (B1)
· O principal elemento na formação é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, sendo que a valva mitral antecede a tricúspide. 
· A primeira bulha coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.
· Usa-se a expressão TUM para representa-la. 
SEGUNDA BULHA (B2)
· São constituídaspor quatro grupos de vibrações mas são somente audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 
· Durante as expirações ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um único ruído. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os dois componentes. 
· Usa-se a expressão TÁ para representa-la. 
· Ocorre depois de um pequeno silêncio, é mais agudo e ressoa de maneira mais seca.
· Quando a bulha está desdobrada, a expressão representada é TRÁ > Tum tá Tum tá (expiração) Tum trá Tum trá (inspiração). 
TERCEIRA BULHA (B3)	
· A terceira bulha é um ruído protodiastólico que se origina das vibrações das paredes ventriculares subitamente distendidas pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 
· Melhor audível com campânula do foco mitral. 
· Expressão: TU > “Tum ta tu, Tum ta tu”. 
QUARTA BULHA (B4)
· Ocorre no final da diástole ou pré-sístole.
· Atualmente, admiti-se que a quarta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa de sangue existente no interior do ventrículo, no final da diástole. 
· “Tlum tá tlum tá”. 
DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS 
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
· É a incapacidade de fechamento das sigmoides aórticas, tornando possível o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole. 
· As principais causas são: Aterosclerose, moléstia reumática. 
· Além da dispneia, pode ocorrer o quadro de angina no peito por conta do roubo de fluxo coronariano provocado pela rápida passagem do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo.
· No coração, destaca-se:
· Ictus cordis: deslocado para baixo e para a esquerda (indicativo de dilatação e da hipertrofia do ventrículo esquerdo).
· Sopro diastólico: aspirativo, em decréscimo, audível no foco aórtico ou no foco aórtico acessório. 
ESTENOSE AÓRTICA 
· A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica e em alterações da via de saída do ventrículo esquerdo por malformação congênita. 
· Ao exame físico encontra-se:
· Pulso radial de pequena amplitude, quando a estenose é grau moderado a intenso.
· Ictus cordis intenso, deslocado para baixo e para a esquerda, a indicar hipertrofia.
· Frêmito sistólico.
· Sopro sistólico de ejeção, localizado no foco aórtico.
INSUFICIÊNCIA MITRAL
· Consiste no fechamento incompleto da valva mitral com refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular.
· Na inspeção e palpação encontra-se ictus cordis com características de dilatação do ventrículo esquerdo e um frêmito sistólico no foco mitral. 
· Na ausculta percebe-se a terceira bulha.
· Sopro sistólico e regurgitação, localizado no foco mitral. 
ESTENOSE MITRAL
· Consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido a espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão das suas comissuras. 
· Cianose nas mãos e no rosto.
· Na palpação o ictus cordis é impalpável ou de pequena intensidade, a indicar que o ventrículo esquerdo está normal. 
· Na ausculta encontra-se hiperfonese da primeira bulha no foco mitral e da segunda bulha no foco pulmonar. 
INSUFICIÊNCIA TRISCÚPIDE 
· Decorre do incompleto fechamento da valva tricúspide, com regurgitação de sangue para o átrio direito, durante a sístole ventricular. 
· Sinais físicos:
· Ventrículo direito hipertrofiado e sopro holossistólico de alta frequência, audível área tricúspide.