Amenorreia

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC SAÚDE DA MULHER 
JULIANA OLIVEIRA 
A menstruação é de grande importância para a mulher, 
pois, significa que ela não está grávida, que ela ovulou, que 
não há nenhuma obstrução no trato reprodutor, assim, 
menstruar, principalmente em mulheres com vida sexual 
ativa é desejado. 
DEFINIÇÃO 
Consiste na ausência anormal da menstruação durante o 
período reprodutivo. Tem-se condições fisiológicas de 
amenorreia como a infância, pós-menopausa, gestação e o 
puerpério. 
CLASSIFICAÇÃO 
➔ Primária: 
Consiste em uma ausência de menarca com ou sem 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. 
 
➔ Secundária: 
Ausência de menstruação por 3 ciclos consecutivos, após 
apresentar períodos pregressos de fluxos menstruais 
normais ou ausência de menstruação por 6 meses em 
mulheres com ciclos irregulares. 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
É a ausência de menarca até os 15 ou 16 anos de idade, 
com crescimento e desenvolvimento de caracteres sexuais 
secundários adequados. → significa que os níveis hormonais 
estão bons. 
Ausência da menarca aos 13 anos em meninas sem 
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. → é 
necessário investigar, pois, há uma disfunção hormonal, de 
modo que a paciente não está produzindo estrogênio. 
Quando investigar essa menina que não menstrua? 
Se ela teve todo o desenvolvimento puberal regular, a 
menarca é o último evento. 
 TPM: T (telarca ), P (pubarca), M (menarca). 
A menarca tende a ocorrer 2 a 3 anos após a telarca. 
DIGENESIA GONADAL 
▪ É a causa mais comum de amenorreia primária. 
▪ É definida como ausência de células germinativas nas 
gônadas. 
▪ Seu diagnóstico definitivo é dado por meio da biópsia 
das gônadas, no entanto, ao fazer cariótipo isso 
também é perceptível. 
▪ Sua etiologia se dá de uma deleção ou defeito no 
segundo cromossomo X: 
- 45 X0 Síndrome de Turner clássica. 
- 46 XXq 
- 46 XXp 
 
Síndrome de Turner: 
▪ Clínica: 
Ovários em fita, é um ovário que não tem funcionalidade. 
Genitália externa, vagina, útero e trompas são normais, ou 
seja, a USG e o exame físico são normais. 
 
▪ Investigação: 
A menina que tem ausência de caracteres sexuais 
secundários visto que seu ovário não funciona → FSH 
elevado (se eleva para estimular os ovários, no entanto, 
quando os ovários não respondem há uma maior liberação 
de FSH) e estrogênio baixo → Cariótipo alterado. 
Logo, deve-se fazer dosagens hormonais para ver o FSH 
e exames de imagem como USF e RX de punho. 
 
▪ Tratamento: 
Hormonal + cirurgias de correção. 
 
▪ Características: 
- Baixa estatura, infantilismo 
sexual. 
- Amenorreia primária. 
- Hipertelorismo mamário 
(distanciamento entre as duas 
mamas). 
- Implantação baixa das orelhas. 
- Implantação baixa dos cabelos. 
- Cúbito e geno valgo. 
 
 
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OUTRAS SÍNDROMES 
➔ Insensibilidade completa dos androgênios: 
Síndrome de Morris: 
Consiste em uma insensibilidade completa aos androgênios, 
assim, apesar do cariótipo ser masculino e de se ter 
testículos, os tecidos não respondem a testosterona, 
logo, prevalece o pouco estrogênio que o paciente tem. 
 
▪ Quadro clínico: 
- Fenótipo feminino sem pelos pubianos + uma genitália 
externa normal (vagina cega). 
- Tem-se uma ausência de útero e vagina superior 
(hormônio antimulleriano presente). 
- Pseudo-hermafroditismo masculino – cariótipo 46 XY, ou 
seja, em teoria ela é um homem, mas não desenvolveu o 
fenótipo masculino por não ser sensível aos androgênios. 
 
▪ Tratamento: 
Gonadectomia + reposição hormonal. 
 
➔ Amenorreias hipotalâmicas: 
Síndrome de Kallmann: 
Ocorre por uma falha na migração dos neurônios 
neurosecretores de GnRH (placa olgatória → placa basal) 
de modo que se tem uma deficiência do mesmo e em 
consequência disso tem-se a ausência de pulsos de LH e 
FSH e a ausência de estímulo ovariano. 
 
Nesse caso não se tem FSH elevado, pois, não há um 
problema de ovário, mas sim de hipotálamo, logo, as 
dosagens de FSH e o cariótipo dessa paciente são normais. 
 
▪ Quadro clínico: 
- Amenorreia primária. 
- Anosmia ou hiposmia devido a agenesia ou hipoplasia do 
bulbo olfatório. 
- LH e FSH baixos já que há uma deficiência de GnRH. 
 
Retardo constitucional da puberdade e do crescimento: 
- Causa mais comum de atraso puberal. 
- História familiar de atraso puberal → Não há doença 
envolvida. 
- Imaturidade fisiológica na reativação do pulso gerador. 
- Níveis de esteroides diminuídos. 
- Diagnóstico de exclusão!!! 
Sendo assim, diante da presença de caracteres sexuais 
secundários sabe-se que os ovários estão bem e em pleno 
funcionamento, bem como as dosagens hormonais, mas e 
agora? Agora suspeita-se de causas canaliculares, ou seja, 
trato reprodutor, será que essa paciente tem útero? Será 
que existe alguma obstrução nessa vagina? Será que tem 
agenesia de vagina? Criptomenorreia? 
 
➔ Criptomenorréia: 
▪ Definição: 
É definida pela não exteriorização do fluxo menstrual por 
causas obstrutivas. 
Não é tão rara. 
 
▪ Quadro clínico: 
Preste atenção: Se a menina chegar na idade em que 
deveria menstruar e começa a ter dores pélvicas cíclicas 
sem menstruar, deve-se suspeitar de criptomenorreia, pois, 
o sangue está se acumulando e não tem como se 
exteriorizar. 
Amenorréia + dor pélvica cíclica. 
 
 
▪ Diagnóstico: 
O diagnóstico é clínico (visualização direta da mal 
formação, hematocolpo, hematométrio, hematoperitôneo). 
Favorece à endometriose. 
- Himen imperfurado (hematocolpo) 
- Septo vaginal 
- Agenesia de vagina 
- Agenesia cervical 
- Hematométrio: Acúmulo do sangue dentro do útero. 
- Hematoperitôneo: Sangue em toda pelve. 
 
➔ Síndrome de Rokitansky: 
▪ Etiopatogenia: 
- Anomalia congênita relacionada ao desenvolvimento e 
fusão dos ductos de Muller → dá origem ao útero e ao 
terço superior da vagina. 
- Cariótipo feminino (46 XX) e ovários normais, ou seja, 
tem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, 
mas não vai menstruar porque não tem útero e vagina. 
 
▪ Quadro clínico: 
 Amenorreia primária + diferenciação morfológica normal 
(Vagina cega). 
▪ Exames: 
- USG: Vai perceber os ovários normais e o útero e a 
vagina ausentes. 
- FSH, LH normais. 
 
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- USG de vias urinárias → avaliar malformações associadas. 
 
▪ Tratamento: 
- Confecção de neovagina → permitindo a vida sexual. 
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA PRIMÁRIA 
Quem deve ser avaliada para amenorreia primária? 
▪ Adolescentes que não tiveram menarca até 15/16 anos. 
▪ Adolescentes que não tiveram menarca após 3 anos do 
surgimento da telarca. 
▪ Adolescentesque não tiveram menarca até 13 anos e 
não apresentam desenvolvimento de CSS. 
▪ Adolescentes que não tiveram menarca até os 14 anos 
e: 
- Há suspeita de desordem alimentar ou excesso de 
atividade física. 
- Sinais de hirsutismo. 
- Há suspeita de obstrução genital. 
 
Os aspectos mais importantes a serem avaliados são: 
- Presença ou ausência de caracteres sexuais sec,, 
principalmente o desenvolvimento de mamas (telarca), pois, 
se desenvolveu a mama é porquê tem a produção de 
estrogênio → ovários normais, presença uterina e níveis de 
gonadotrofinas. 
 
▪ Ausência de telarca: 
Conclui-se que a paciente não tem ação estrogênica 
ovariana, faz-se o diagnóstico diferentecial entre atraso 
funcional do desenvolvimento (FSH normal ou baixo) e 
disgenesia genital (FSH elevado → sempre preocupante). 
 
▪ Presença de telarca: 
- Existe ação estrogênica ovariana, posterior a isso é 
importante avaliar se existe útero e vagina, hímen 
perfurado e tentar identificar o que está inviabilizando o 
sangramento. 
- Ausência de útero e vagina ou vagina curta: 
Prováveis diagnósticos → agenesia mulleriana e 
insensibilidade androgênica. Deve-se realizar o cariótipo: 
Se normal: 46 XX, estamos diante da síndrome de Mayer 
– Rokitansky – Kuster – Hauser. 
Se cariótipo: 46 XY, trata-se de insensibilidade 
androgênica, ou seja, síndrome de Morris. 
- Presença de útero e vagina: 
Má formação do trato útero vaginal, como ausência de 
colo, septo transverso de vagina ou hímen imperfurado. 
Nesses casos haverá hematométrio com ou seu 
hematocolpo. 
AMENORREIA SECUNDÁRIA 
Tem-se 40% de causas ligadas ao ovário (SOP e falência 
ovariana), causas hipotalâmicas (funcional), hipofisárias 
(prolactinomas), uterinas (ashermann), outros como p.ex. 
hipotireoidismo. 
A amenorreia secundária corresponde à aquela paciente 
que vinha tendo ciclos normais e deixou de menstruar por 
3 ciclos consecutivos ou que já tinha um ciclo irregular e 
deixou de menstruar por 6 meses. 
Uma boa anamnese nesses casos é fundamental para 
entender se a paciente tá gravida? Está passando alguma 
situação? Tá usando alguma medicação? Foi submetida à 
alguma quimioterapia, radioterapia? É necessário explorar 
tudo isso na anamnese, bem como fazer um exame físico 
completo e bem feito, a fim de se aproximar ao máximo do 
diagnóstico. 
1. Dosagem de gonadotrofinas: 
- FSH alto é sempre preocupante, pois, indica uma falha 
ovariana. 
- FSH/LH baixos deve-se pensar em hipotálamo ou hipófise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMENORREIAS GONADAIS 
São amenorreias ligadas aos ovários. 
➔ Falência ovariana precoce: <40 anos 
Deficiência estrogênica → Atrofia endometrial → 
Amenorreia. 
Nesses casos a paciente pode fazer um quadro transitório 
de FOP e em algum momento pode voltar a menstruar. 
▪ Causas: adquirida ou idiopática. 
- Primária. 
- Auto-imune. 
- Tumores, cirurgias. 
- Quimioterapia p.ex. ciclofosfamida. 
- Radioterapia pélvica. 
- Resistência ovariano às gonadotrofinas (síndrome de 
savage). 
 
Atenção! 
 
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Falência ovariana precoce é diferente de menopausa 
precoce. Menopausa precoce é quando a paciente deixa 
de menstruar entre 40 e 45 anos e não volta mais, diferente 
da FOP, que é um quadro transitório e a menstruação pode 
retornar. 
 
▪ Laboratório: 
- FSH > 35. 
Esses valores dependem muito da situação, mas p.ex. uma 
mulher de 30 anos em que a gente espera um FSH inferior 
a 10 e ela apresenta um FSH de 20, ela está entrando em 
uma falência ovariana precoce, pode ainda ter ciclos 
menstruais, mas está entrando em FOP. 
- Mulheres abaixo dos 30 anos devem ser investigadss com 
cariótipo para descartar translocações cromossômicas. 
 
▪ Tratamento: 
- Estrogênio e progesterona para promover e manter os 
caracteres sexuais sec e reduzir o risco de osteoporose. 
- Em adolescentes o objetivo é estimular o 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários c 
baixas doses de estrogênio. 
 
➔ Anovulação crônica: SOP 
É uma síndrome e para caracterizar a síndrome deve-se ter 
uma irregularidade menstrual com oligomenorreia ou 
amenorreia. 
 
▪ Critérios de Rotterdam: 
- Amenorreia/oligomenorreia. 
- Hiperandrogenismo (acne/hirsutismo) 
- Ovários policísticos ao USG. 
 
▪ Fisiopatologia: 
- Distúrbio do eixo hipotálamo hipofisário. 
- Estimulo ovariano inadequado (não há hipogonadismo 
produção estrogênica normal) 
- Anovulação (não proliferação endometrial, logo, há 
comprometimento a regularidade do sangramento. 
- LH/FSH > 2-3 
AMENORREIAS UTERINAS 
São amenorreias que estão ligadas ao útero. 
➔ Sindrome de Ashermann: 
▪ Sinequias uterinas: Útero repleto de aderências, 
inviabilizando a gestação. 
▪ Cicatriz adquirida do endométrio. 
▪ História prévia de infecção endometrial ou necessidade 
de curetagem. 
▪ A paciente deixa de ter tecido endometrial e passa a 
ter tecido fibrótico. 
▪ Diagnóstico: 
- Histerosalpingografia 
- Teste de estrógeno – progesterona negativos 
- Histeroscopia (padrão-ouro); 
 
AMENORREIAS HIPOFISÁRIAS 
São amenorreias que estão ligadas à hipófise. 
Corresponde à minoria das amenorreias secundárias. 
 Causas: 
- Tumores: Adenomas hipofisários, meningioma, 
mesátstases. 
- Doenças degenerativas ou inflamatórias. 
- Síndrome de sheehan 
- Síndrome de Simmonds 
- Síndrome da Sela Vazia 
 
➔ Tumores: 
▪ Adenoma hipofisário é a causa tumoral mais ocmum 
causador de amenorreia. 
▪ 50% dos adenomas são prolactinomas. 
▪ Aprox 10 – 40% das mulheres com hiperprolactinemia 
apresentam amenorreia. 
▪ Seu efeito é sobre a pulsatilidade de GnRH e, 
consequentemente, ocorre supressão das 
gonadotrofinas e diminuição dos níveis de estrogênio. 
▪ Na ausência de outra condição orgânica, os agonistas 
da dopamina (cabergolina, bromoergocriptina) são o 
tratamento de escolha da hiperprolactinemia, com ou 
sem tumor. 
Prolactina → Supressão de GnRH → FSH, LH baixos → 
Baixo estradiol 
➔ Síndrome de Sheehan: 
É uma necrose hipofisária secundária à uma isquemia local. 
▪ Causas: 
- Hemorragia no partou ou pós parto. 
 
➔ Síndrome de Simmonds: 
▪ Etiologia: 
Possui a mesma etiologia da síndrome de sheehan, mas não 
tem associação com o parto. 
 
▪ Causas: 
- Trauma. 
- Lesões vasculares. 
 
▪ Quadro clínico: 
- Pan-hipopituitarismo. 
AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS 
A secreção pulsátil do GnRH é modulada por interações 
com neurotransmissores e esteróides. 
A supressão do GnRH pode acontecer por fatores 
psíquicos, neurogênicos ou iatrogênicos (uso de drogas). 
 
 Causas: 
- Funcionais (desordens alimentares, excesso de exercícios 
físicos, estresse psicogênico, pseudociese). 
 
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- Deficiência isolada de gonadotrofinas → Síndrome de 
Kallmann. 
- Tumores. 
- Iatrogênicas. 
 
➔ Amenorreia hipotalâmica funcional: 
▪ 2ª causa de amenorreia secundária. 
▪ Diagnóstico de exclusão 
▪ Diminuição da secreção de GnRH hipotalâmico. 
▪ Fatores de risco: 
- Anorexia. 
- Exercício. 
- Estresse emocional. 
- Perda ponderal. 
- Deficiênciade nutrientes. 
 
Diminuição dos pulsos de GnRH → Ausência do pico de 
LH → Desenvolvimento folicular anormal → Anovulação 
→ Baixo estradiol sérico. 
INVESTIGAÇÃO DA AMENORREIA 
SECUNDÁRIA 
É imprescindível lembrar que existem amenorreias 
fisiológicas que são decorrentes de situações naturais como 
a gravidez e a lactação, portanto, deve-se excluir essas 
condições. 
ANAMNESE + EXAME FÍSICO: 
Alguns elementos essenciais na história clínica da paciente 
precisam necessariamente ser abordados e constituem 
parte fundamental da propedêutica clínica. 
▪ Processo puberal. 
▪ Lactação. 
▪ Sintomas climatéricos. 
▪ Estado nutricional. 
▪ Doenças crônicas. 
▪ Uso de drogas 
▪ Procedimentos cirúrgicos ou irradiação pélvica. 
 
Deve-se dosar prolactina, TSH e FSH. 
 
➔ Teste da progesterona: 
Fornece estrogênio e progesterona para a paciente 
simulando um ciclo esperando que ela menstrue. 
- Se ela menstruar normalmente significa que não tem 
sinéquias, pois se tivesse não iria menstruar, mas significa 
que a parte hormonal está comprometida. 
- Acetato de medroxiprogesterona 10 mg por dia durante 5 
dias. 
- Teste do estrogênio + progesterona (estradiol 2mg por 
21 dias ou estrogênios conjugados 1,25mg). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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