Câncer Colorretal

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Tópicos Abordados:
1. Eti����i� (fa����s de ri���), fisi����ol���a do cân�e� co���r��a� e as
ca���t��ís�i��s �� �óli�� ��te���n��;
2. Ana����a e hi���l��i� do si���m� di���tóri� co���l��i���n�o co� o cân�e� de
co���r��a�;
3. Epi����ol���a �� CA c��o�r���� no B����l;
4. Sin��� e ��n���as �� CA ��lo���t��;
5. Di�g�ós�i�� d� CA �o��r���al;
6. Es�a���me��� d� CA �o��r���al;
7. Tra����n�o� d� CA ���or����l;
8. Pre���ção � � ra��r��o �� �ân�e� d� �ólo�;
9. Man��� �o p���e�t� ���os����za�� (im���c�ções ���c��ógi��� do ���t��e�t�);
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1. Eti����i� (fa����s de ri���), Fis���a��l��i� do CA co���r��a� e ca���t��ís�i��s
de �óli�� ��te���n��;
→ Eti����i�:
A etiologia dos TMCR é extremamente complexa e não devidamente
definida. Porém, é reconhecida a importância de condições genéticas
predisponentes e de fatores ambientais desencadeadores. Há maior
incidência dos TMCR em países ocidentais, onde a dieta é
excessivamente composta de gorduras e proteínas de origem animal e
pobre em fibras. Esse padrão dietético favorece, a partir da
fermentação de ácidos biliares e graxos pela ação de bactérias
anaeróbias, a formação de substâncias carcinogênicas, que atuariam
no lúmen intestinal, alterando o DNA das células e promovendo a
sequência adenoma-adenocarcinoma. Esse mesmo padrão dietético é
também pobre em substâncias antioxidantes, que possuem ação
reconhecidamente inibidora do processo carcinogênico. Atualmente,
considera-se como condições predisponentes ao aparecimento do
TMCR o consumo diário de carnes vermelhas e alimentos defumados.
A utilização de dietas ricas em fibras, através da ingestão de frutas e
legumes, além da liberação de substâncias antioxidantes, promove
também o aceleramento do trânsito intestinal e, dessa forma, reduz o
tempo de contato das substâncias carcinogênicas com o lúmen
intestinal. A genética dos TMCR tem sido extremamente estudada, e o
trabalho pioneiro de Vogelstein et al., em 1988, estabeleceu que a
carcinogênese progride através do acúmulo "em cascata" de defeitos
genéticos, tornando esse postulado um modelo para o estudo de
outras neoplasias.
A identificação de anormalidades genéticas encontradas comumente
nos TMCR esporádicos ou hereditários inclui o gene APC, cuja mutação
seria responsável pelo aparecimento da polipose familiar adenomatosa
(PFA). O local e o tipo de mutação do APC determinarão o número de
pólipos e a idade do aparecimento da adenomatose. O fenótipo de
pacientes com mutação do gene APC poderá variar amplamente, com
desenvolvimento de poucos pólipos até centenas, recobrindo toda a
mucosa colônica. Esses pacientes requerem a realização de
colectomia total para evitar o aparecimento dos TMCR. Pacientes com
mutações idênticas no gene APC podem apresentar diferentes
fenótipos, insinuando que outros genes poderão afetar o fenótipo
resultante da mutação do APC. Outro fator genético considerado
refere-se à presença de oncogenes que, em geral, são dominantes e
cuja ativação promove o crescimento e proliferação celular. Nos TMCR,
o oncogene mais frequentemente ativado é o Kirsten-ras ou K-ras, que
apresenta mutação em 50% dos adenocarcinomas e em 50% dos
adenomas com mais de 1 cm. Em 1984, identificou-se uma forma
alternativa de carcinogênese responsável pelo câncer hereditário não
polipóide colorretal (CHNP), denominada síndromes de Lynch (I e II).
Esses pacientes geralmente apresentam tumores com anormalidades
difusas na replicação do DNA. Na síndrome de Lynch I, o câncer
geralmente se situa no cólon proximal, é local-específico dentro de
uma mesma família e constitui o único tipo de tumor que esses
pacientes desenvolvem. No Lynch li, desenvolvem-se tumores
colorretais, do endométrio, gástricos, do ovário, trato urinário e outros.
Foram identificados pelo menos quatro genes que participam dessas
alterações do DNA: hMSH2 (localizado no cromossomo 2p), hMLHl
(cromossomo 3p), hPMSl (cromossomo 2q) e hPMS2, localizado no
cromossomo 7p. Os genes MSH2 e MLH1 representam 40 e 35% dessas
mutações. Os portadores dessas transformações apresentam risco
aumentado de desenvolver carcinoma colorretal (78%) ou câncer do
endométrio (43%), assim como o risco de surgir um câncer extra
colônico também está aumentado nesses indivíduos. Mutações de
genes têm sido identificadas em muitos familiares dos portadores do
CHNP, bem como maior incidência de tumores extra colônicos,
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incluindo o câncer gástrico, do útero, ovário, intestino delgado, vias
biliares e urinárias, sem, contudo, apresentarem risco maior de câncer
de mama (o tumor de mama tinha sido incluído a princípio). Apesar de o
CHNP ter sido identificado há cerca de um século, somente agora as
suas manifestações clínicas estão sendo devidamente definidas. O
CHNP é caracterizado por transmissão genética autossômica
dominante, os tumores tendendo a localizar-se no cólon proximal.
Surgem cerca de 20 anos antes dos tumores esporádicos do cólon, em
idade média de 45 anos. Tumores múltiplos do cólon são encontrados
em cerca de 35% dos portadores, enquanto esse número varia de 4 a
11% nos doentes com cânceres esporádicos. Os tumores que surgem
nesses indivíduos são, em geral, pouco diferenciados, apresentam o
sinal do anel de sinete mais frequentemente e são mais produtores de
mucina do que se nota nos tumores esporádicos colorretais.
• Fat���� De ��s�� �a�� O Cân�e� C�l���et�� :
Inúmeros fatores podem aumentar o risco do desenvolvimento dos
TMCR. O seu devido conhecimento é extremamente importante para a
profilaxia e/ou detecção precoce do processo. Os fatores a serem
considerados são os seguintes:
• Idade
A incidência dos TMCR aumenta significativamente após a idade de 40
anos, e cerca de 90% dos casos ocorrem em indivíduos acima de 50
anos.
• História pessoal de neoplasia
A existência pregressa de pólipos adenomatosos, particularmente se
múltiplos e/ou com mais de 1 cm, aumenta o risco de aparecimento de
outros adenomas e carcinomas, necessitando de vigilância periódica
através de colonoscopia. Os pólipos inflamatórios (hiperplásicos) não
representam fator de risco.
• História familiar
A existência de antecedentes familiares está presente em cerca de 25%
dos pacientes com TMCR, sendo a incidência proporcional ao número
de parentes de primeiro grau que apresentaram a neoplasia.
recomendável que pessoas com dois ou mais familiares com TMCR
sejam orientadas a realizarem colonoscopia de controle a partir da
idade de 30 anos, independentemente de quaisquer sintomas.
• Polipose familiar adenomatosa (PFA)
Esta condição aumenta dramaticamente o risco do desenvolvimento
dos TMCR, representando, no entanto, somente cerca de 1% do total de
casos.
• Câncer hereditário não polipóide (CHNP)
O CHNP representa um fator de grande risco para o desenvolvimento
dos TMCR, como foi mencionado anteriormente. O diagnóstico "formal"
dessa situação é baseado em três critérios:
1) três ou mais familiares de primeiro grau com TMCR;
2) TMCR envolvendo pelo menos duas gerações; e
3) pelo menos um caso de TMCR diagnosticado antes da idade de 50
anos.
Os indivíduos representativos desses grupos devem ser submetidos a
vigilância através da colonoscopia, iniciada aos 25 a 30 anos, e, se
possível, realizar estudos genéticos para avaliar o grau de alteração
cromossômica.
• Doença inflamatória intestinal
O risco dos TMCR em pacientes com retocolite ulcerativa é
reconhecido e aparece depois de cerca de 10 anos do início da doença
inflamatória, sendo de 5 a 10% após 20 anos e de 20% após 30 anos de
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atividade do processo. Assim, é altamente recomendável a realização
de colonoscopias anuais,a partir de 8 a 10 anos do início da doença,
com feitura de múltiplas biópsias. O encontro da displasia celular é
indicativo do risco de aparecimento dos TMCR, sendo recomendada,
nessas situações, a colectomia profilática. O risco dos TMCR na doença
de Crohn é extremamente baixo, talvez pelo fato de muitos pacientes
serem submetidos mais precocemente à cirurgia em decorrência das
complicações da doença, não se tendo, assim, uma evolução
prolongada (pois segmentos intestinais foram retirados) que facilite o
aparecimento da neoplasia.
Outros fatores de risco são representados por dietas de ele vado teor
de gorduras e pouca fibra, história familiar de síndromes, tais como de
Gardner, polipose colônica familiar, síndrome de Turcot, síndrome de
Muir, síndrome de Peutz-Jeghers e polipose familiar juvenil.
→ Fis���a��l��i�:
Uma série de estudos apontam que a junção de vários eventos
moleculares está implicada na gênese do carcinoma colorretal. Duas
teorias estão relacionadas na fisiopatologia desses cânceres. A primeira
é a sequência adenoma-carcinoma que explica os casos de
adenocarcinoma e a segunda é a via de instabilidade de
microssatélites, relacionada com a síndrome de câncer colorretal
hereditário não polipose.
• Sequência adenoma-carcinoma:
Essa via corresponde a 80% dos CCR esporádicos. Nós temos duas
cópias do gene supressor de tumor Polipose adenomatosa coli (APC)
que é um regulador negativo de uma proteína multifuncional,
componente da via de sinalização, chamado b-catenina. Algumas
pessoas já nascem com uma cópia do gene APC mutada ou inativada.
No entanto, os adenomas só se desenvolvem quando há a mutação ou
ativação das duas cópias do gene. A fisiopatologia do CCR se inicia
quando ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua
função. Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina,
entretanto, como o APC está inativo, ocorre acúmulo da b-catenina.
Esse componente da via de sinalização, em grande quantidade se
transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes, como os
que codificam Myc e Ciclina, responsáveis pela proliferação celular.
Esse processo pode ser acompanhado por mutações adicionais, como
mutações de ativação do gene KRAS, que também promovem o
crescimento celular e evita a sua apoptose; mutações que codificam os
genes SMAD2 e SMAD4, efetores da sinalização do fator TGF-ẞ que
está envolvido na inibição do ciclo celular e em outros genes como
DCC e caderina-E. Mutações de TP53 também ocorrem em fases
tardias da progressão do tumor, ele é um gene supressor de tumor que
está mutado em 70-80% dos cânceres do cólon. Em suma, fatores que
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levam a mutação em genes que regulam a proliferação celular estão
alterados, fazendo surgir os adenomas com displasias celulares.
• Via de instabilidade de microssatélites:
Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal
hereditário não polipose. Em pacientes que têm perdas de genes
relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumulam
em repetições microssatélites, uma condição chamada de instabilidade
microssatélite. Essas mutações geram irregularidades em genes
envolvidos na regulação do crescimento celular, como TGF-ẞ tipo II e a
proteína pró apoptótica BAX. Mutações no oncogene BRAF e
silenciamento de alguns genes devido à hipermetilação da ilha CpG
também são comuns. Assim, ocorre o crescimento celular
descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais.
→ Póli���:
Define-se como pólipo do aparelho digestivo: “Toda estrutura com
origem na sua parede, que se projeta em direção a sua luz, de forma
circunscrita.” Dessa forma, como a parede é composta, quase sempre,
de quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular própria e serosa,
essas estruturas poderiam se originar de qualquer uma delas. Na
verdade, no esôfago e em boa parte do reto, não se tem a serosa, e
seria muito difícil que alguma estrutura proveniente dessa camada, se
projetasse em direção à luz do órgão, uma vez que a muscular própria
é habitualmente mais espessa e confere o principal alicerce das
paredes do tubo digestivo. Assim, restam apenas três camadas de
onde se originam verdadeiramente os pólipos: mucosa, submucosa e
muscular própria. O que confere maior importância clínica a essas
estruturas é que algumas delas são neoplásicas e, portanto, podem se
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transformar em malignas, e sua remoção, endoscópica ou cirúrgica,
pode prevenir ou tratar esta transformação.
Os pólipos são mais comuns no cólon, mas podem ocorrer no esôfago,
estômago ou intestino delgado. A maioria dos pólipos, senão todos,
começam como pequenas elevações da mucosa. Estes são
conhecidos com sésseis, um termo emprestado dos botânicos que o
utilizam para descrever flores e folhas que crescem diretamente do
caule sem um talo. Enquanto os pólipos sésseis aumentam, diversos
processos, incluindo a proliferação de células adjacentes à massa e os
efeitos da tração na protrusão luminal, podem se combinar para criar
um pedículo. Os pólipos com pedículos são chamados de
pedunculados. No geral, os pólipos intestinais podem ser classificados
como não neoplásicos ou neoplásicos na sua natureza. O pólipo
neoplásico mais comum é o adenoma, o qual tem o potencial de
evoluir para o câncer. Os pólipos não neoplásicos podem ser
adicionalmente classificados como inflamatórios, hamartomatosos ou
hiperplásicos.
(imagem 1: pólipo pediculado; imagem 2: pólipo séssil)
● PÓLIPOS INFLAMATÓRIOS:
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O pólipo que se forma como parte da síndrome da úlcera retal solitária
é um exemplo de lesão puramente inflamatória. Os pacientes se
apresentam com uma tríade clínica de sangramento retal, corrimento
mucoso e lesão inflamatória da parede retal anterior. A causa
subjacente é o relaxamento prejudicado do esfíncter anorretal, que cria
um ângulo agudo na protuberância retal anterior e leva à abrasão
recorrente e à ulceração da mucosa retal sobrejacente. Um pólipo
inflamatório pode, por fim, se formar como consequência de ciclos
crônicos de injúria e cura. O aprisionamento do pólipo no fluxo fecal
leva ao prolapso da mucosa. Logo, as características histológicas
distintivas são aquelas de um pólipo inflamatório típico com prolapso
mucoso sobreposto e hiperplasia fibromuscular da lâmina própria,
infiltrados inflamatórios misturados, erosões e hiperplasia epitelial.
● PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS:
Os pólipos hamartomatosos ocorrem esporadicamente e no contexto
de várias síndromes geneticamente determinadas ou adquiridas.
Lembre-se de que os hamartomas são crescimentos semelhantes a
tumores, compostos de tecidos maduros que estão normalmente
presentes no local no qual eles se desenvolvem. Embora as síndromes
poliposas hamartomatosas sejam raras, é importante reconhecê-las em
função das manifestações intestinais e extraintestinais associadas e da
possibilidade de que outros membros da família sejam afetados.
● Pólipos Juvenis:
Os pólipos juvenis são malformações focais do epitélio da mucosa e da
lâmina própria. Estes podem ser esporádicos ou sindrômicos, mas a
morfologia das duas formas pode ser indistinguível. A maioria dos
pólipos juvenis ocorre em crianças com menos de 5 anos de idade.
Quando presentes em adultos, os pólipos com morfologia idêntica são
algumas vezes denominados erroneamente pólipos inflamatórios. A
maioria dos pólipos juvenis está localizada no reto e se apresenta com
sangramento retal. Em alguns casos, o prolapso ocorre e o pólipo se
projeta através do esfíncter anal. Os pólipos juvenis esporádicos são
geralmente lesões solitárias e podem ser chamados de pólipos de
retenção. Em contraste, indivíduos com a síndrome autossômica
dominante da polipose juvenil têm de 3 a 100 pólipos hamartomatosos
e podem requerer uma colectomia para limitar a hemorragia crônica e,
algumas vezes, grave, associada à ulceração dopólipo. A minoria dos
pacientes também têm pólipos no estômago e intestino delgado.
Malformações arteriovenosas pulmonares são uma manifestação
extraintestinal reconhecida da síndrome. Embora a morfogênese dos
pólipos juvenis não seja completamente compreendida, alguns
sugeriram que a hiperplasia da mucosa é o evento iniciante. Essa
hipótese é consistente com a descoberta de que as mutações nas vias
que regulam o crescimento celular causam a polipose juvenil
autossômica dominante. A mutação mais comum identificada é do
SMAD4, o qual codifica cada um intermediário citoplasmático na via de
sinalização do TGF-β. O BMPR1A, uma quinase que é membro da
superfamília do TGF-β, pode estar mutado em outros casos (Tabela
17-9). No entanto, essas mutações são representadas por menos da
metade dos pacientes, sugerindo que as alterações em outros genes
também podem causar polipose juvenil. A displasia ocorre em uma
pequena proporção de pólipos juvenis, e a síndrome da polipose
juvenil está associada ao risco aumentado de adenocarcinoma
colônico.
● Síndrome de Peutz-Jeghers:
Esta síndrome autossômica dominante rara se apresenta em uma idade
média de 11 anos com múltiplos pólipos hamartomatosos GI e
hiperpigmentação mucocutânea. A última toma a forma de máculas
azul-escuro a marrom ao redor da boca, dos olhos, das narinas, da
mucosa bucal, das superfícies palmares das mãos, genitália e região
perianal. Essas lesões são similares a sardas, mas são distinguidas por
sua presença na mucosa bucal. Os pólipos de Peutz-Jeghers podem
iniciar uma intussuscepção, que ocasionalmente é fatal. É importante
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saber que a síndrome de Peutz Jeghers está associada a um risco
maior de diversas malignidades, incluindo cânceres do cólon, pâncreas,
mamas, pulmão, ovários, útero e testículos, assim como outros
neoplasmas incomuns, tais como tumores dos cordões sexuais.
Patogenia. Mutações germinativas heterozigóticas de perda de função
no gene LKB1/STK11 estão presentes em aproximadamente metade
dos indivíduos com síndrome de Peutz-Jeghers familiar, assim como
em um subgrupo de pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers
esporádica. A LKB1/STK11 é uma quinase que regula a polarização, o
crescimento e o metabolismo celular. A função da segunda cópia
“normal” do LKB1/STK11 é frequentemente perdida em função de
mutações somáticas em cânceres que ocorrem na síndrome de
Peutz-Jeghers, o que condiz com a visão de que o LKB1/STK11 é um
gene supressor de tumor e fornece uma explicação para o alto risco de
neoplasia nos pacientes afetados. Os adenocarcinomas GI surgem
independentemente dos pólipos hamartomatosos, indicando que os
hamartomas não são lesões precursoras pré-neoplásicas.
Síndrome de Cowden e Síndrome de Bannayan Ruvalcaba-Riley:
A síndrome de Cowden e a síndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley
são síndromes poliposas hamartomatosas autossômicas dominantes
associadas a mutações de perda-de-função no PTEN, um gene que
codifica uma fosfatase lipídica que inibe a sinalização através da via
PI3K/AKT. O PTEN, um supressor de tumor bem caracterizado, é
também mutado em um pequeno número de pacientes que
apresentam polipose juvenil. As múltiplas síndromes associadas são,
algumas vezes, agrupadas sob o título de “síndrome dos hamartomas
PTEN”. A base para as apresentações diferentes dessas síndromes não
é compreendida; suspeita-se da interação das mutações de
perda-de-função do PTEN com outros genes modificadores
desconhecidos. A síndrome de Cowden é caracterizada por
macrocefalia, pólipos hamartomatosos intestinais e tumores de pele
benignos, tipicamente triquilemomas, pápulas papilomatosas e
queratoses acrais. Uma variedade de outras lesões derivadas de todas
as três camadas embriológicas, incluindo lipomas subcutâneos,
leiomiomas e hemangiomas, também ocorrem. Embora indivíduos com
a síndrome de Cowden não apresentem risco aumentado de
malignância GI, eles têm predisposição para o câncer de mama,
carcinoma folicular da tireoide e carcinoma endometrial. A síndrome de
Bannayan-Ruvalcaba-Riley pode ser distinguida da síndrome de
Cowden nas bases clínicas; por exemplo, defi ciências mentais e
atrasos no desenvolvimento são vistos somente com a síndrome de
Bannayan-Ruvalcaba-Riley, a qual também parece estar associada a
uma incidência de neoplasia mais baixa que a da síndrome de Cowden.
As características compartilhadas por estas duas síndromes incluem
pólipos hamartomatosos GI, lipomas, macrocefalia, hemangiomas, e,
em homens, máculas pigmentadas na glande do pênis.
● Síndrome de Cronkhite-Canada:
A síndrome de Cronkhite-Canada contrasta nitidamente com outras
síndromes poliposas hamartomatosas já que não é hereditária e se
desenvolve mais frequentemente em indivíduos acima dos 50 anos de
idade. Os sintomas clínicos não são específicos e incluem diarréia,
perda de peso, dor abdominal e fraqueza. O aspecto mais característico
é a presença de pólipos hamartomatosos no estômago, intestino
delgado, cólon e reto, que são histologicamente indistinguíveis dos
pólipos juvenis. No entanto, a mucosa intermediária não polipóide
também mostra dilatação críptica cística, além de edema e inflamação
da lâmina própria. Anormalidades associadas incluem atrofia e
rachadura das unhas, perda de cabelo e áreas de hiperpigmentação e
hipopigmentação cutânea. A causa da síndrome de Cronkhite-Canada
é desconhecida e não existem terapias específicas disponíveis. A
terapia nutricional de suporte, que alivia a caquexia e a anemia, pode
ocasionalmente induzir à remissão. Todavia, até 50% dos casos são
fatais.
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● PÓLIPOS HIPERPLÁSICOS:
Os pólipos hiperplásicos colônicos são proliferações epiteliais comuns,
tipicamente descobertas na sexta ou sétima décadas de vida. A
patogenia dos pólipos hiperplásicos não é completamente entendida,
mas sabe-se que elas resultam da reposição diminuída de células
epiteliais e do atraso na descamação das células epiteliais superficiais,
levando a encalhamento das células caliciformes e das células
absortivas. Estima-se agora que essas lesões não apresentam
potencial maligno. Sua principal importância é que elas devem ser
distinguidas dos adenomas serrilhados sésseis, lesões
histologicamente similares que têm potencial maligno, como descrito
adiante. Também é importante lembrar que a hiperplasia epitelial pode
ocorrer como uma reação não específica adjacente ou sobrejacente a
qualquer massa ou lesão inflamatória e, portanto, pode ser uma pista
da presença de uma lesão adjacente, clinicamente importante.
● PÓLIPOS NEOPLÁSICOS:
Qualquer massa neoplásica no trato GI pode produzir uma protrusão da
mucosa, ou pólipo, como tumores carcinóides, tumores estromais,
linfomas e mesmo cânceres metastáticos de locais distantes. No
entanto, os pólipos neoplásicos mais comuns e mais clinicamente
importantes são os adenomas colônicos, pólipos benignos que são os
precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais. Os adenomas
são neoplasmas epiteliais que variam de pequenos pólipos
frequentemente pedunculados a grandes lesões sésseis. Não há
preferência de gênero, e eles estão presentes em quase 50% dos
adultos que vivem no mundo ocidental por volta dos 50 anos de idade.
Esses pólipos são precursores do câncer colorretal; portanto,
recomenda-se que todos os adultos nos Estados Unidos façam uma
colonoscopia de vigilância por volta dos 50 anos de idade. Como
aqueles que apresentam histórico familiar estão sob maior risco de
desenvolver câncer de cólon precocemente em sua vida, estes
pacientes geralmente são mapeados pelo menos 10 anos antes da
idade com a qual o parente foi diagnosticado. Embora os adenomas
sejam menos comuns na Ásia, sua frequência tem aumentado (em
paralelo com uma incidência aumentada de adenocarcinoma
colorretal) nessas populações, ao mesmo tempo em que as dietas e os
estilos de vida ocidentais se tornam mais comuns. Os adenomas
colorretais são caracterizados pelapresença de displasia epitelial. De
forma consistente com seu papel de lesão precursora, a prevalência do
adenoma colorretal se correlaciona com a do carcinoma colorretal, e a
distribuição dos adenomas e dos adenocarcinomas no cólon são
similares. Grandes estudos demonstraram que a colonoscopia de
vigilância regular e a remoção dos pólipos reduzem a incidência de
adenocarcinoma colorretal. A despeito da forte relação, deve-se
enfatizar que a maioria dos adenomas não progride até se tornar um
adenocarcinoma. No entanto, não existem ferramentas atualmente
disponíveis para distinguir entre aqueles sofrerão ou não transformação
maligna. A maioria dos adenomas são clinicamente silenciosos, com
exceção dos pólipos grandes que produzem sangramento oculto e
anemia, além de adenomas vilosos raros que causam hipocalemia
hipoproteinemia pela secreção de grandes quantidades de proteína e
potássio.
Morfologia:
Os adenomas típicos variam de 0,3 a 10 cm de diâmetro e podem ser
pedunculados ou sésseis. A superfície de ambos tem textura
semelhante ao veludo ou à framboesa, em razão do padrão de
crescimento anormal do epitélio. Histologicamente, o marco citológico
da displasia epitelial é a hipercromasia nuclear, o alongamento e a
estratificação. Essas alterações são mais facilmente percebidas na
superfície do adenoma e frequentemente acompanhadas pela
presença de nucléolos grandes, citoplasma eosinofílico e uma redução
no número de células caliciformes. Notavelmente, o epitélio não
consegue amadurecer enquanto as células migram da cripta para a
superfície. Os adenomas pedunculares possuem pedículos
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fibromusculares esguios contendo vasos sanguíneos proeminentes
derivados da submucosa. O pedículo é geralmente recoberto por
epitélio não neoplásico, mas o epitélio displásico pode estar presente.
Os adenomas podem ser classificados como tubulares, túbulo-vilosos
ou vilosos com base em suas arquiteturas.
Essas categorias, no entanto, possuem pouca importância clínica no
isolamento. Os adenomas tubulares tendem a ser pólipos pequenos e
pedunculados compostos de pequenas glândulas arredondadas ou
tubulares (Fig. 17-46A). Em contraste, os adenomas vilosos, que são
frequentemente maiores e sésseis, são cobertos por vilosidades
delgadas (Fig. 17-46B). Os adenomas túbulo-vilosos têm uma mistura
de elementos tubulares e vilosos. Embora os adenomas vilosos
contenham focos de invasão mais frequentemente do que os
adenomas tubulares, a arquitetura vilosa por si só não aumenta o risco
de câncer quando o tamanho do pólipo é considerado. Os adenomas
serrilhados sésseis se sobrepõem, histologicamente, aos pólipos
hiperplásicos, mas são mais comumente encontrados no cólon
direito.110 A despeito de seu potencial maligno, os adenomas
serrilhados sésseis não apresentam as características citológicas típicas
de displasia que estão presentes em outros adenomas (Fig. 17-46C).
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Referências:
Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores
Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig. -- 2. ed. -- São Paulo : Editora Atheneu,
2016. (941)
Dani, Renato Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo
Friche Passos.-4. ed.-Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. (524)
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças / Vinay Kumar... [et al.] ;
[tradução de Patrícia Dias Fernandes... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2010
.
2. Ana����a � h���ol���a �� s���em� ���es�óri�;
Ana����a:
A maioria dos órgãos digestórios está contida na cavidade
abdominopélvica, a maior divisão da cavidade ventral do corpo. Para
ajudar a localizar as posições desses órgãos abdominopélvicos, os
clínicos costumam dividir a parede anterior do abdome em uma série
de regiões. Os dois planos parassagitais são as linhas
medioclaviculares, que se estendem inferiormente do ponto médio de
cada clavícula. O plano transverso superior está no plano subcostal
(“abaixo das costelas”) e se conecta aos pontos inferiores das margens
costais, enquanto que o plano transverso inferior está no plano
intertubercular e se conecta aos tubérculos (pontos mais espessos) das
cristas ilíacas. Todos esses marcos ósseos anatômicos podem ser
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sentidos na superfície do corpo. As três regiões superiores são o
hipocôndrio direito e esquerdo (“abaixo da cartilagem”) e o epigástrio
central (“acima do umbigo”). As três regiões intermediárias são as
regiões lombar direita e esquerda (ou regiões laterais) e a região
umbilical central. As três regiões inferiores são as regiões inguinal
direita e esquerda, ou regiões ilíacas, e o hipogástrio central (“abaixo do
umbigo”) (também chamada região púbica). Como muitos órgãos
abdominais se movem, suas posições dentro da grade abdominal são
apenas aproximadas.
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O sistema digestivo consiste no trato digestivo (cavidade oral, esôfago,
estômago, intestinos delgado e grosso) e suas glândulas associadas
(glândulas salivares, fígado e pâncreas). Sua função é obter as
moléculas necessárias para a manutenção, o crescimento e as demais
necessidades energéticas do organismo a partir dos alimentos
ingeridos. Moléculas grandes, como proteínas, lípidos, carboidratos
complexos e ácidos nucleicos, são quebradas em moléculas menores,
que são absorvidas através do revestimento do trato digestivo,
principalmente no intestino delgado. Água, vitaminas e minerais
também são absorvidos a partir do alimento ingerido. A camada mais
interna do trato digestivo constitui uma barreira protetora entre o
conteúdo luminal (meio externo) e o meio interno do organismo. A
primeira etapa do processo complexo conhecido como digestão ocorre
na boca, onde o alimento é umedecido pela saliva e triturado pelos
dentes, formando pedaços menores; a saliva também inicia a digestão
de carboidratos. A digestão continua no estômago e intestino delgado,
onde o alimento, transformado em seus componentes básicos
(aminoácidos, monossacarídeos, ácidos graxos livres, monoglicerídeos
etc.), é absorvido. A absorção de água ocorre no intestino grosso,
tornando semissólido o conteúdo luminal que não foi totalmente
digerido.
Todos os componentes do trato digestivo apresentam certas
características estruturais em comum. Trata-se de um tubo oco
composto por um lúmen, ou luz, cujo diâmetro é variável, circundado
por uma parede formada por quatro camadas distintas: mucosa,
submucosa, muscular e serosa. A camada mucosa é composta por:
(a) um revestimento epitelial,
(b) uma lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo rico em vasos
sanguíneos e linfáticos e células musculares lisas, algumas vezes
apresentando também glândulas e tecido linfóide, e
(c) uma muscular da mucosa, que separa a camada mucosa da
submucosa e geralmente consiste em duas subcamadas delgadas de
células musculares lisas, uma circular interna e outra longitudinal
externa.
Essas subcamadas promovem o movimento da camada mucosa,
independentemente de outros movimentos do trato digestivo,
aumentando o contato da mucosa com o alimento. A camada
submucosa é composta por tecido conjuntivo com muitos vasos
sanguíneos e linfáticos e um plexo nervoso submucoso (também
denominado plexo de Meissner). Esta camada pode conter também
glândulas e tecido linfóide.
A camada muscular contém células musculares lisas orientadas em
espiral, divididas em duas subcamadas, de acordo com o
direcionamento principal. Na subcamada mais interna (próxima do
lúmen), a orientação é geralmente circular; na subcamada externa, é
majoritariamente longitudinal. Entre essas duas subcamadas
observa-se o plexo nervoso mioentérico (ou plexo de Auerbach) e
tecido conjuntivo contendo vasos sanguíneos e linfáticos. Assim,as
contrações da camada muscular, geradas e coordenadas pelos plexos
nervosos, impulsionam e misturam o alimento ingerido no trato
digestivo. Esses plexos são compostos principalmente por agregados
de células nervosas (neurônios viscerais multipolares) que formam
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pequenos gânglios parassimpáticos. Uma rede rica em fibras pré- e
pós-ganglionares do sistema nervoso autônomo e algumas fibras
sensoriais viscerais possibilitam comunicação entre esses gânglios. A
quantidade de gânglios ao longo do trato digestivo é variável; eles são
mais numerosos em regiões de maior motilidade. A serosa é formada
por uma camada delgada de tecido conjuntivo frouxo, revestida por um
epitélio pavimentoso simples denominado mesotélio. Na cavidade
abdominal, a serosa que reveste os órgãos é denominada peritônio
visceral e está em continuidade com o mesentério (membrana delgada
revestida por mesotélio nos dois lados), que suporta os intestinos, e
com o peritônio parietal, uma membrana serosa que reveste a parede
da cavidade abdominal. Em locais em que o órgão digestivo está unido
a outros órgãos ou estruturas, no entanto, a serosa é substituída por
uma adventícia espessa, que consiste em tecido conjuntivo e tecido
adiposo contendo vasos e nervos, sem o mesotélio. A determinação
desta camada ocorre durante a embriogênese, de acordo com o
segmento e sua orientação. As principais funções do revestimento
epitelial da mucosa do trato digestivo são: prover uma barreira
seletivamente permeável entre o conteúdo do lúmen e os tecidos do
organismo; facilitar o transporte e a digestão do alimento; promover a
absorção dos produtos dessa digestão; produzir hormônios que
regulam a atividade do sistema digestivo. Algumas células contidas
nesta camada produzem muco para lubrificação e proteção. Cabe
ressaltar que a lâmina própria, localizada logo abaixo do epitélio, é uma
zona rica em macrófagos e células linfóides, algumas das quais
produzem anticorpos ativamente, Esses anticorpos são principalmente
do tipo imunoglobulina A (IgA), que é secretada para o lúmen ligada a
uma proteína produzida pelas células epiteliais do revestimento
intestinal. Este complexo (SlgA) protege contra invasões virais e
bacterianas. A SlgA existente nos tratos respiratório, digestivo e urinário
é resistente à digestão por enzimas proteolíticas, podendo, portanto,
coexistir com as proteases encontradas no lúmen. Além das células de
defesa dispersas no tecido, há também nódulos linfóides na lâmina
própria e na camada submucosa que protegem o organismo (em
associação com o epitélio) da invasão bacteriana. A necessidade desse
suporte imunológico é óbvia, porque todo o trato digestivo - com
exceção da cavidade oral, esôfago e canal anal - é revestido por um
epitélio simples, bastante vulnerável.
His����gi�:
→ Intestino delgado
O intestino delgado é o sítio terminal de digestão dos alimentos,
absorção de nutrientes e secreção endócrina. Os processos de
digestão são completados no intestino delgado, no qual os nutrientes
(produtos da digestão) são absorvidos pelas células epiteliais de
revestimento. O intestino delgado é relativamente longo -
aproximadamente 5 m - e consiste em três segmentos: duodeno, jejuno
e íleo, os quais apresentam muitas características em comum que
serão discutidas em conjunto. O comprimento do órgão é um dos
fatores importantes para o aumento de superfície de contato com o
bolo alimentar, como será discutido a seguir.
● Camada mucosa
A parede do intestino delgado apresenta várias estruturas que ampliam
sua superfície, aumentando assim a área disponível para absorção de
nutrientes. Quando observado a olho nu, o revestimento do intestino
delgado apresenta uma série de pregas permanentes, placas
circulares, em forma semilunar, circular ou espiral, que consistem em
dobras da mucosa e submucosa. Essas pregas são mais desenvolvidas
no jejuno e, embora sejam frequentemente observadas no duodeno e
íleo, não são características desses órgãos. Na camada mucosa, as
vilosidades intestinais ou vilos são projeções alongadas formadas pelo
epitélio e lâmina própria, com cerca de 0,5 a 1,5 mm de comprimento.
No duodeno têm forma de folhas, gradualmente assumindo forma de
dedos, à medida que se aproximam do íleo. O epitélio de revestimento
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dos vilos é do tipo cilíndrico simples. formado principalmente por
células absortivas (enterócitos) e células caliciformes e se continua
com o epitélio das criptas, que por sua vez contêm algumas células
absortivas, células caliciformes, células enteroendocrinas, células de
Paneth e células tronco. A cripta tem formato tubular e representa o
compartimento proliferativo do intestino. Células absortivas são células
colunares altas, cada uma com um núcleo oval em sua porção basal.
No ápice de cada célula, a membrana plasmática se projeta para o
lúmen (microvilosidade), criando a borda em escova, que pode ser
observada ao microscópio de luz. Quando observada ao microscópio
eletrônico, a borda em escova é vista como um conjunto de
microvilosidades densamente agrupadas. Cada microvilosidade mede
aproximadamente 1 µm em altura por O, 1 µm de diâmetro. A
membrana celular envolve um eixo de microfilamentos de actina
associados a fibrina e vilina (proteínas do citoesqueleto). Estima-se que
cada célula absortiva tenha em média três mil microvilosidades e que l
mm2 de mucosa contenha cerca de 200 milhões dessas estruturas.
Pregas, vilosidades e microvilosidades aumentam muito a superfície do
revestimento intestinal. Calcula-se que as pregas aumentem a
superfície intestinal em cerca de 3 vezes, as vilosidades, em 1 O vezes e
as microvilosidades, em cerca de 20 vezes. Em conjunto, esses
processos são responsáveis por um aumento de aproximadamente 600
vezes na superfície intestinal, resultando em uma área aproximada de
200 m2.
Células caliciformes estão distribuídas entre as células absortivas. Elas
são menos abundantes no duodeno e aumentam em número em
direção ao íleo (Figura 15.31 ). Essas células produzem glicoproteínas
ácidas do tipo ricina que são hidratadas e formam ligações cruzadas
entre si para originar o muco, cuja função principal é proteger e
lubrificar o revestimento do intestino.
Células de Paneth, localizadas na porção basal das criptas intestinais,
são células exócrinas com grandes grânulos de secreção eosinofílicos
em seu citoplasma apical. Esses grânulos contêm lisozima e defensina,
enzimas que podem permeabilizar e digerir a parede de bactérias. Em
virtude de sua atividade antibacteriana, a lisozima também exerce
controle sobre a microbiota intestinal. Células-tronco estão localizadas
no terço basal da cripta, entre as células de Paneth.
Células M (microfold) são células epiteliais especializadas que
recobrem folículos linfóides das placas de Peyer, localizadas no íleo.
Essas células são caracterizadas por numerosas invaginações basais
que contêm muitos linfócitos e células apresentadoras de antígenos,
como os macrófagos. Células M podem capturar antígenos por
endocitose e transportá-los para os macrófagos e células linfóides
subjacentes, as quais migram então para outros compartimentos do
sistema linfóide (nódulos), onde respostas imunológicas contra estes
antígenos são iniciadas. Células M representam, portanto, um elo
importante na defesa imunológica intestinal. A lâmina basal sob as
células M é descontínua, facilitando o trânsito de células entre o tecido
conjuntivo e as células M.
A extensa superfície mucosa do trato gastrintestinal está exposta a
muitos microrganismos potencialmente invasivos. Imunoglobulinas da
classe IgA (discutida anteriormente), encontradas nas secreções, são
sintetizadas por plasmócitos e formam a primeira linha de defesa. Outro
mecanismo protetor é formado pelas junções intercelulares oclusivas
que fazem da camada de células epiteliais uma barreira para a
penetração de microrganismos. Além disso, e, provavelmente,servindo
como a principal barreira protetora, o trato gastrintestinal também
contém macrófagos e grande quantidade de linfócitos, localizados
tanto na mucosa quanto na submucosa. Juntas, estas células formam o
tecido linfóide associado ao trato digestivo ( GALT, do inglês
gastrointestinal associated lymphoid tissue).
Células endócrinas do intestino: Além das células já discutidas, o
intestino contém células amplamente distribuídas com características
do sistema neuroendócrino difuso. Sob estímulo, essas células liberam
seus grânulos de secreção por exocitose e os hormônios podem então
exercer efeitos parácrinos (locais) ou endócrinos (via sangue). Células
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secretoras de polipeptídios do trato gastrintestinal podem ser
classificadas de duas maneiras: tipo aberto, nas quais o ápice da célula
apresenta microvilosidades e está em contato com o lúmen do órgão, e
tipo fechado, nas quais o ápice da célula está recoberto por outras
células epiteliais. No intestino delgado as células endócrinas do tipo
aberto são mais alongadas que as células absortivas adjacentes; têm
microvilosidades irregulares na superfície apical e pequenos grânulos
de secreção no citoplasma. Tem sido sugerido que no tipo aberto as
microvilosidades podem conter receptores para substâncias existentes
no lúmen do intestino, o que poderia regular a secreção dessas células.
Embora os conhecimentos sobre a endocrinologia gastrintestinal ainda
estejam bastante incompletos, a atividade do sistema digestivo é
claramente controlada pelo sistema nervoso e modulada por um
sistema complexo de hormônios peptídicos produzidos localmente.
• Lâmina própria à serosa
A lâmina própria do intestino delgado é composta por tecido conjuntivo
frouxo com vasos sanguíneos e linfáticos, fibras nervosas e fibras
musculares lisas. A lâmina própria preenche o centro das vilosidades
intestinais, onde as células musculares lisas (dispostas verticalmente
entre a muscular da mucosa e a ponta das vilosidades) são
responsáveis pela movimentação rítmica, importante para a absorção
dos nutrientes). A muscular da mucosa não apresenta qualquer
peculiaridade neste órgão. A submucosa contém, na porção inicial do
duodeno, grupos de glândulas tubulares enoveladas ramificadas que
se abrem nas glândulas intestinais. Estas são as glândulas duodenais,
cujas células secretam muco alcalino (pH 8,1 a 9,3). Esse muco protege
a mucosa duodenal contra os efeitos da acidez do suco gástrico e
neutraliza o pH do quimo, aproximando-o do pH ótimo para ação das
enzimas pancreáticas. As glândulas duodenais são importantes no
diagnóstico diferencial das regiões do intestino delgado. A lâmina
própria e a submucosa do intestino delgado contém agregados de
nódulos linfóides (GALT), que são mais numerosos no íleo, e neste
órgão são conhecidos como placas de Peyer. Cada placa consiste em
10 a 200 nódulos e é visível a olho nu como uma área oval no lado
antimesentérico do intestino. Existem aproximadamente 30 placas em
humanos, a maioria no íleo. Quando observada a partir da superfície
luminal, cada placa de Peyer aparece como uma área com formato
arredondado sem vilosidades na superfície. Em vez de células
absortivas, seu epitélio de revestimento consiste em células M. As
camadas musculares são bem desenvolvidas nos intestinos,
compostas de uma túnica circular interna e outra túnica longitudinal
externa. O aspecto das células musculares lisas nessas camadas em
cortes histológicos depende do plano de corte (transversal ou
longitudinal).
→ Intestino grosso
O intestino grosso é constituído por: ceco, cólon ascendente, cólon
transverso, cólon descendente, cólon sigmóide, reto e ânus. A camada
mucosa não tem pregas, exceto em sua porção distal (reto), nem
vilosidades. As criptas intestinais são longas e caracterizadas por
abundância de células caliciformes e um pequeno número de células
enteroendócrinas. As células absortivas são colunares e contêm
microvilosidades curtas e irregulares. O intestino grosso está bem
adaptado para exercer suas funções: absorção de água, fermentação,
formação da massa fecal e produção de muco. A absorção de água é
passiva, seguindo o transporte ativo de sódio pela superfície basal das
células epiteliais. A lâmina própria é rica em células linfóides e em
nódulos (GALT) que frequentemente se estendem até a submucosa.
Essa riqueza em tecido linfóide está relacionada com a população
bacteriana abundante no intestino grosso. A camada muscular é
constituída pelas camadas circular e longitudinal. No entanto, esta
camada é diferente daquela observada no intestino delgado porque
fibras da camada longitudinal externa se unem para formar três bandas
longitudinais espessas denominadas tênias do cólon. Nas porções
livres do colo, a camada serosa é caracterizada por protuberâncias
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pequenas pedunculadas formadas por tecido adiposo - os apêndices
epiplóicos. Na região anal, a camada mucosa forma uma série de
dobras longitudinais, as colunas retais. Cerca de 2 cm acima da
abertura anal a mucosa intestinal é substituída por epitélio
pavimentoso estratificado. Nesta região, a lâmina própria contém um
plexo de veias grandes que, quando excessivamente dilatadas e
varicosas, provocam as hemorroidas.
• Renovação celular no trato gastrintestinal
As células epiteliais de todo o trato gastrintestinal são constantemente
descamadas e repostas por novas células formadas por meio da
divisão de células-tronco, as quais estão localizadas na camada basal
do epitélio esofágico, istmo e colo das glândulas gástricas, porção
inferior das criptas do intestino delgado e intestino grosso. A partir do
compartimento proliferativo em cada órgão, as células migram para a
zona de diferenciação, onde sofrem maturação estrutural e enzimática,
provendo uma população celular funcional para cada região.
Apêndice
O apêndice é um divertículo do ceco; é caracterizado por um lúmen
relativamente irregular, pequeno e estreito devido a abundantes
nódulos linfóides em sua parede. Embora sua estrutura geral seja
similar à do intestino grosso, ele contém menos glândulas intestinais,
sendo estas menores. Além disso, não contém tênias do cólon.
Câncer no trato digestivo
Aproximadamente 90 a 95% dos tumores do sistema digestivo são
derivados das células epiteliais gástricas ou intestinais. O câncer de
cólon e reto tem incidência pouco maior em mulheres, porém em
termos de distribuição regional no Brasil, essas neoplasias
apresentam-se de modo distinto. Assim, o câncer de estômago
evolui mais em regiões menos desenvolvidas, enquanto o câncer de
cólon e reto é mais detectado em áreas muito urbanizadas. Essa
variação se deve aos hábitos alimentares, comportamento e também
às condições sanitárias nas diferentes localidades. Diferentes
marcadores moleculares podem ser utilizados para a detecção
desses tumores, e o diagnóstico precoce pode favorecer muito o
prognóstico.
Referências:
Junqueira, Luiz Carlos Uchoa, 1920-2006 Histologia básica I L.C.Junqueira e
José Carneiro. - [12. ed]. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
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Marieb, Elaine Anatomia humana / Elaine Marieb, Patricia Wilhelm, Jon
Mallatt ; tradução Lívia Cais, Maria Silene de Oliveira e Luiz Cláudio Queiroz ;
revisão técnica João Lachat, José Thomazini e Edson Liberti. -- São Paulo :
Pearson Education do Brasil, 2014.
3. Epi����ol���a �� CA c��o�r���� no B����l;
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que para cada ano do
triênio 2020/2022, sejam diagnosticados no Brasil 41.010 novos casos
de câncer colorretal (20.540 em homens e 20.470 em mulheres). Esses
valores correspondem a um risco estimado de 19,63 casos novos a
cada 100 mil homens e 19,63 para cada 100 mil mulheres (Instituto
Nacional de Câncer, 08/05/2020)
De um modo geral, o risco de desenvolver câncer colorretal ao longo
da vida é um poucomenor nas mulheres do que nos homens; cerca de
1 em 23 (4,4%) para homens e 1 em 25 (4,1%) para mulheres.
A taxa de mortalidade por câncer colorretal vem caindo para ambos os
sexos há várias décadas. Existe uma série de possíveis razões para isso.
Uma delas é que os pólipos são diagnosticados durante o
rastreamento e retirados antes que possam se transformar em uma
doença neoplásica. O rastreamento também possibilita que a doença
seja diagnosticada precocemente, quando é mais fácil de ser tratada e
curada. Além disso, o tratamento do câncer colorretal evoluiu bastante
nos últimos anos.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil a incidência
do CCR varia conforme a região analisada, com maior proporção nas
regiões sul e sudeste, com incidência de 19-21 casos/100.000
indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte.
Sabe-se que a incidência de CCR aumenta com a idade, sobretudo em
maiores de 50 anos, sendo 90% dos casos ocorrendo acima dessa faixa
etária.
→ INCIDÊNCIA ESTIMADA 2020 (INCA):
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Referências:
Instituto Oncoguia, Estatística para Câncer Colorretal. Disponível em:
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estatistica-para-cancer-colorretal/72
84/178/. Acesso em: 19 de mar de 2021.
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estatísticas de
câncer. 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer.
Acesso em: 19 de mar de 2021.
4. Sin��� e ��n���as �� CA ��lo���t��;
É importante a tomada da história clínica, com judiciosa avaliação de
todos os sintomas, tais como alteração do hábito intestinal com
mudança das características do bolo fecal, presença de sangue e/ou
muco nas fezes, dor abdominal precedendo evacuação e sintomas
gerais, como astenia, anemia e emagrecimento. Os sintomas dos TMCR
estão na dependência da localização anatômica da lesão, seu tipo e
extensão, bem como da eventual presença de complicações, como
perfuração, obstrução e hemorragias. O tempo médio para a feitura do
diagnóstico dos TMCR, a partir dos sintomas relatados, é de 7 a 9
meses. A responsabilidade desse tempo prolongado é dos pacientes,
que minimizam os sintomas e protelam a procura do profissional, ou,
então, do próprio médico que não valoriza as queixas relatadas. No
cólon direito, que apresenta maior calibre, paredes finas e distensíveis,
com conteúdo fecal líquido, a presença de neoplasia manifesta-se mais
tardiamente, atingindo as lesões grandes volumes antes de serem
diagnosticadas. Os pacientes apresentam queixas vagas de astenia,
debilidade física e anemia, com sensação de desconforto no abdome
direito. A presença de anemia hipocrômica microcítica é sinal
importante na pesquisa da neoplasia de cólon direito. Geralmente, não
ocorre alteração do hábito intestinal, e, em cerca de 10% dos casos, a
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http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estatistica-para-cancer-colorretal/7284/178/
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/estatistica-para-cancer-colorretal/7284/178/
https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer
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primeira evidência é de massa palpável na região onde está o tumor,
observada pelo paciente ou pelo médico.
No cólon esquerdo, o calibre do lúmen intestinal é menor e o conteúdo
fecal é formado por material semissólido. Assim, o crescimento das
neoplasias nessa região, com oclusão progressiva do lúmen, leva a
alterações mais precoces da evacuação. Essa situação poderá evoluir
para uma obstrução parcial ou completa do local. A presença de
sangue nas fezes é frequente, porém não sob a forma de perdas
maiores, geralmente de coloração escurecida e associada a muco. No
câncer retal, o sintoma mais frequente é a perda de sangue claro,
juntamente com as fezes, associada ou não à presença de muco. Outra
manifestação relatada com frequência é a sensação de evacuação
incompleta e "puxos" no canal retal, independentemente da
movimentação intestinal.
A maior parte dos indivíduos com CCR são assintomáticos no início da
doença, retardando o diagnóstico para fases mais avançadas quando
surgem os primeiros sintomas. Existe uma correlação entre a
localização do tumor e as manifestações clínicas apresentadas. Isso
ocorre devido a características anatômicas do intestino grosso e reto. O
cólon direito tem maior diâmetro maior que o esquerdo, por isso, em
tumores à direita (cólon ascendente), há a tendência do câncer evoluir
como lesão exofítica, ou seja, para dentro da luz intestinal. No cólon
esquerdo a lesão geralmente invade a parede do órgão e como o
diâmetro do cólon desse lado é menor, ocorre maior incidência de
estenose e obstrução, essas lesões são anulares e produzem
constrições conhecidas como “anel de guardanapo”. Por conta dessa
diferença de apresentação clínica, temos manifestações clínicas
distintas, geralmente os cânceres de ceco e cólon direito cursam com
anemia ferropriva que pode se manifestar como fadiga, fraqueza ou
palidez de mucosa. Com isso, sempre devemos investigar anemias em
indivíduos mais velhos. Além disso, desse lado às vezes o tumor pode
ser palpável e o sangramento pode se exteriorizar como melena
(sangramento escuro devido ao sangue já digerido). Já os cânceres do
lado esquerdo do cólon, sigmóide e reto, podem se manifestar com
sangramento oculto, mudanças nos hábitos intestinais, distensão
abdominal, sangramento vivo ou desconforto em fossa ilíaca esquerda.
A presença da alternância entre constipação e diarreia pode estar
presente. Outros sintomas como náuseas, vômitos e dor abdominal
podem estar presentes em casos de obstrução intestinal. Outro
achado, é a presença de perda de peso importante e não intencional
em um curto espaço de tempo, caracterizando a síndrome
disabsortiva. Além disso, apesar de infrequente, pode ocorrer febre,
abcessos e complicações, como perfuração, obstrução e
hemorragias. No câncer retal, o sintoma mais frequente é a perda de
sangue e tenesmo, associada a presença de fezes com muco ou
não.. Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas referentes
aos órgãos para onde sofreu metástase. Desse modo, o paciente
pode apresentar dor em hipocôndrio direito, associada a plenitude
prandial e saciedade precoce quando ocorre metástase hepática.
Nos casos de metástase peritoneal, o indivíduo pode se apresentar
com ascite, distensão e dor abdominal. Também é possível a
presença de linfonodomegalias inguinais, periumbilicais ou
supraclaviculares nos casos de metástase linfonodal ou até derrame
pleural, dores ósseas e fraturas patológicas no caso de metástase
pulmonar e óssea respectivamente.
Referências:
Dani, Renato Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo
Friche Passos.-4. ed.-Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
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5. Di�g�ós�i�� d� CA �o��r���al;
→ Exame físico:
O exame físico é importante para avaliar o local e extensão da doença,
ou então detectar metástases a distância e/ou comprometimento de
outros órgãos ou sistemas que, inclusive, poderão influenciar no
tratamento. A palpação da região inguinal e supraclavicular é
importante para a verificação de nódulos metastáticos. O exame do
abdome poderá revelar presença de massa, hepatomegalia ou
circulação colateral em parede, indicando obstrução portal. O câncer
retal poderá ser identificado através do toque digital, não somente pela
percepção da massa tumoral, mas também pela presença de sangue
na luva do exame. A avaliação ginecológica poderá detectar
comprometimento regional e, também, permitir palpar gânglios
retrorretais.
→ Exames de laboratório:
Não existe especificidade de exames laboratoriais para o diagnóstico
dos TMCR. Porém, através do hemograma, poderemos detectar a
anemia, e uma fosfatase alcalina alterada poderá significar a presença
de metástases hepáticas. A avaliação dasproteínas séricas indicará a
situação nutricional do paciente. A pesquisa de sangue oculto nas
fezes poderá ser impor tante na detecção precoce de pólipos e/ou
neoplasias em fase assintomática, principalmente quando utilizada em
pacientes pertencentes a grupos de risco ou, então, na presença de
anemia. Esses testes estão disponíveis com facilidade, são baratos e
fáceis de realizar. Entretanto, a eficiência dependerá do grau de
hidratação fecal, que aumenta a sensibilidade, do volume da
degradação de hemoglobina, que diminui a sensibilidade, e da
ausência de substâncias que interferem com a oxidação do corante
indicador, tais como o ácido ascórbico. Lembrar que alimentos que
contêm atividade de peroxidase, ou pseudoperoxidase, podem
provocar reações positivas (brócolis, couve-flor, melão, entre outros). O
antígeno carcinoembriogênico (CEA) é uma glicoproteína encontrada
na membrana celular de muitos tecidos, inclusive nos cânceres do
cólon e reto, e os antígenos são detectados no sangue através de
técnicas de radioimunoensaio, sendo encontrados, também, em outros
fluidos, como urina e fezes. A elevação do nível sérico do CEA não é
específica para os TMCR, podendo acontecer também em outras
neoplasias, gastrintestinais ou não, além de esse nível se apresentar
também alterado nas doenças inflamatórias e nos indivíduos
tabagistas. Assim, o CEA não é um método acurado para o diagnóstico
dos TMCR, porém tem valor como teste preditivo, para avaliação de
resultados terapêuticos e, principalmente, para a detecção precoce de
metástases após procedimentos cirúrgicos. O CEA encontra-se
alterado em cerca de 70% dos pacientes com TMCR, porém eleva-se
em menos da metade dos portadores da forma localizada do processo
tumoral. A persistência do CEA elevado, mesmo após a ressecção
cirúrgica de um TMCR, é indicativa de péssimo prognóstico. Se ocorrer
normalização dos níveis de CEA após a cirurgia e, no período de
seguimento, eles voltarem a apresentar elevação progressiva, isso é
sinal indicativo de recorrência da doença. A avaliação do antígeno CA
19 a 9 em conjunto com o CEA poderá melhorar a acurácia para a
detecção de neoplasia, recidivas e/ou metástases.
→ Exames radiológicos:
● Radiografia:
A radiografia de tórax deve ser considerada como procedimento de
rotina, em pacientes com TMCR, para avaliação de metástases
pulmonares. O estudo contrastado do cólon (enema opaco) representa
importante método diagnóstico para revelar TMCR. O carcinoma do
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cólon esquerdo aparece como imagem de "defeito de enchimento",
com extensão de 2 a 6 em e aspecto de "anel de guardanapo". No
cólon direito, a lesão apresenta-se sob forma de constrição ou, então,
de massa intraluminar. Nos locais comprometidos, a parede intestinal
torna-se rígida, com destruição do relevo mucoso. Atualmente, com a
disseminação do uso de colonoscopia, o exame de enema opaco
passou a ser pouco utilizado. Em situações de quadros obstrutivos, a
radiografia simples do abdome poderá mostrar a distensão das alças,
além de permitir a localização do local obstruído, facilitando a
abordagem cirúrgica. Atualmente, com a facilidade do acesso ao
exame colonoscópico e pelas dificuldades técnicas na realização do
estudo radiológico, este procedimento deixou de ser a primeira opção
na avaliação do cólon.
● Tomografia computadorizada e ressonância
magnética:
Esses dois procedimentos não são importantes para o diagnóstico dos
TMCR, porém servem para avaliar o comprometimento extramural no
câncer do reto e para a detecção de metástases. A tomografia poderá
ser realizada também com a administração do contraste VR,
permitindo, desta forma, também o estudo do lúmen intestinal. O
advento de modernos tomógrafos de alta resolução tipo multi-slice
permitiu a elaboração da chamada "colonoscopia virtual", realizada com
a insuflação de ar no cólon e a obtenção de imagens virtuais
tridimensionais do cólon, permitindo também a detecção de lesões
maiores do que 0,5 em. O mesmo acontece para a ultrassonografia
abdominal, que, pela sua facilidade e baixo custo, poderá ser utilizada
com mais frequência na avaliação desses pacientes.
● Ultrassonografia endorretal:
Esse procedimento, cuja utilização tem sido mais divulgada com
o aparecimento de novos equipamentos, permite uma acurada
avaliação do grau de comprometimento da parede intestinal no
câncer retal, além da demonstração da presença de linfonodos
aumentados. Porém, não é capaz de distinguir se o aumento do
linfonodo é decorrente de processo reativo ou por infiltração
neoplásica.
● Retossigmoidoscopia:
A retossigmoidoscopia com tubo rígido permite o diagnóstico de cerca
de 20% dos TMCR. Porém, a utilização do retossigmoidoscopia flexível
com extensão de 30 cm permite diagnosticar 30 a 40% desses tumores,
e, com os de 60 cm, chega-se a identificar 50 a 60% de todos os TMCR.
● Colonoscopia:
A colonoscopia permite o exame de toda a extensão do cólon,
obtendo-se não somente a detecção precoce de pólipos e sua
remoção através de alças diatérmicas, mas também o diagnóstico dos
TMCR. Mesmo nas situações em que o exame radiológico (enema
opaco) já tenha fornecido o diagnóstico de um TMCR, a colonoscopia
deverá ser realizada no sentido de confirmar a natureza da lesão, além
de detectar a presença de pólipos e/ou tumores sincrônicos. O enema
opaco poderá não identificar lesões de até 5 mm em cerca de 20% dos
casos, mas também a colonoscopia poderá deixar passar pequenas
lesões junto às flexuras e/ou dobras do cólon, e o ceco nem sempre é
alcançado em todos os pacientes. Dessa forma, uma colonoscopia
incompleta ou inconclusiva deverá ser completada pelo enema opaco
com duplo contraste.
● Colonoscopia virtual:
Trata-se de um procedimento já disponível, em que o colonoscópio é
substituído por um programa de software acoplado a tomógrafo de
alta resolução. O programa de computador consegue produzir, através
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do tomógrafo, imagens tridimensionais em tempo real de todo o trajeto
colônico, com detecção de lesões com menos de 0,5 em. Estudos
comparativos têm demonstrado resultados semelhantes aos da
colonoscopia tradicional, porém com a vantagem de não introduzir
qualquer instrumento no paciente, além de não ser necessária a
utilização de sedação. A necessidade de tomógrafos de alta resolução
com o sistema multi-slice, ainda não disponibilizado de forma mais
generalizada, tem limitado também a indicação deste método.
● PET-SCAN:
A tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN), mais recentemente
introduzida no arsenal diagnóstico, obtém imagens do metabolismo
celular com a utilização de um radiomarcador, sendo mais utilizado o
2-fluoro-2-deoxi-D-glicose (FDG), que é um análogo da glicose. As
imagens obtidas refletem a penetração da glicose nas células tumorais,
em virtude de estas células apresentarem uma atividade de glicólise
maior do que nos tecidos normais. Uma vez nas células, a molécula é
fosforilizada pela hexoquinase. A sensibilidade do PET -SCAN é
excelente para captação de lesões a partir de 1 cm, porém esta
sensibilidade poderá ser alterada pela hiperglicemia e os pacientes
deverão estar em jejum para a realização do exame. Para o câncer
colorretal, o PET-SCAN com FDG apresenta uma sensibilidade superior
à da tomografia computadorizada ou da ressonância magnética para
detecção de focos metastáticos. A sensibilidade e especificidade para
detecção de metástases hepáticas pelo PET-SCAN é de 95 a 100%,
respectivamente, comparados com 74 e 85% da tomografia
computadorizada. Poderá ser utilizado de rotina no acompanhamento
periódico dos pacientes operados, porém com limitação decorrente do
seu elevado custo.
A base para o diagnóstico do CCR se dá através de uma anamnese
minuciosa, levando em conta sinais, sintomas e fatores de risco,
acompanhado pelo exame físico geral e proctológico.
→ EXAMES LABORATORIAIS:
No CCR podemos encontrar no hemograma anemia microcíticae
hipocrômica compatível com anemia ferropriva. Além disso, a pesquisa
de sangue oculto nas fezes apesar de ter baixa sensibilidade, pode ser
utilizada como método de rastreamento populacional, mas não como
recurso diagnóstico. Existe outro exame chamado de Teste de DNA
fecal que analisa a presença de alterações genéticas em células
encontradas nas fezes oriundas da descamação de um possível tumor.
Os marcadores tumorais mais utilizados são: CEA e o CA.
● COLONOSCOPIA:
A colonoscopia é o padrão ouro para auxiliar no diagnóstico desses
tumores pois fornece a localização e extensão do tumor. Além disso,
fornece a possibilidade de ser diagnóstico e terapêutico, pois é capaz
de detectar e remover lesões pré-malignas. Ademais, possibilita a
realização de biópsias para a análise histopatológica da lesão. Existe a
possibilidade de realização de uma retossigmoidoscopia flexível em
pacientes com massa palpável ao toque retal que não permite a
passagem do colonoscópio. No entanto, esse exame não substitui a
colonoscopia, pois só consegue chegar até 60 cm do ânus.
→ EXAMES DE IMAGEM:
A ultrassonografia abdominal permite a avaliação hepática, principal
sítio de metástases colônicas, entretanto não é possível a avaliação de
linfonodos peritoneais, como na tomografia. Em casos de dúvidas
diagnósticas também é possível o uso de ressonância magnética e a
tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT). O uso da radiografia de
abdome convencional fica reservado para pacientes com quadro de
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abdome agudo obstrutivo pelo tumor. No entanto, a radiografia de tórax
deve ser considerada, para avaliação de metástases pulmonares. A
videolaparoscopia diagnóstica não é um exame utilizado de rotina a ser
realizado no CCR. No entanto, pode ser útil na confirmação da suspeita
de metástases hepáticas ou peritoneais. Novos métodos como a
ultrassonografia endorretal (USER), permite a definição detalhada das
camadas da parede retal e dos tecidos circunjacentes, permitindo
detectar o grau de infiltração do tumor na parede do reto e o
acometimento linfonodal. Entretanto, a USER é pouco disponível no
Brasil.
Referências:
Tratado de gastroenterologia : da graduação à pós-graduação / editores
Schlioma Zaterka, Jaime Natan Eisig. -- 2. ed. -- São Paulo : Editora Atheneu,
2016. (941)
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
6. Es�a���me��� d� CA �o��r���al;
Após o diagnóstico de câncer colorretal é necessário fazer o
estadiamento da doença. Com isso, pode-se estabelecer a extensão
locorregional da lesão, além da presença de metástases, prognóstico e
o tipo de terapia a ser empregada. O estadiamento é feito com exames
de imagem, como a tomografia e a radiografia. A colonoscopia só serve
nesses casos para excluir a presença de lesões sincrônicas do cólon.
Com isso, geralmente diante do diagnóstico de CCR deve ser
solicitado, dosagem de CEA, TC de abdome, tórax e pelve e
colonoscopia. Já nos cânceres retais extraperitoneais, além desses
exames, também é recomendado a realização de uma ressonância
magnética ou USG endoanal.
Atualmente, existem dois sistemas de estadiamento, o Sistema de
Dukes baseado na observação da profundidade de invasão do
carcinoma e o Sistema TNM (Union for International Cancer Control -
UICC, 2017) que é o mais utilizado.
Segundo a classificação TNM.
• T: Tumor primário – tamanho/grau de invasão na parede intestinal
• N: Linfonodos – Número e características dos linfonodos acometidos.
• M: Metástase à distância.
Com a combinação dessas características é possível formar grupos de I
a IV que classificam o estágio da doença.
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Referências:
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
7. Tra����n�o� d� CA ���or����l;
O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a
retirada dos linfonodos regionais. A quimioterapia e a radioterapia,
quando indicados, apresentam um papel importante para o sucesso do
tratamento. A ressecção do tumor pode ser feita por via aberta ou
laparoscópica. Nesse último caso, há redução do tempo de internação
hospitalar e menor complicação pós-operatória. Para ser considerada
adequada a ressecção cirúrgica deve garantir uma margem livre de
infiltração neoplásica (idealmente de 5cm da margem proximal e distal
para tumores do cólon e 2cm para tumores retais) e a retirada de no
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mínimo 12 linfonodos. Além disso, deve-se evitar a manipulação
tumoral durante e ressecção e fazer as ligaduras vasculares no início
da cirurgia.
• TUMORES DE CÓLON:
Os carcinomas in situ e intramucosos podem ser ressecados via
colonoscópica, desde que as margens estejam livres. Quando o tumor
estiver localizado no ceco ou cólon ascendente, a ressecção deve
incluir a porção distal do íleo e ir até a metade do cólon transverso.
Caso o tumor se encontre no cólon transverso, a ressecção dependerá
da porção de implantação. Nos casos em que o tumor se localiza no
cólon descendente, deve-se realizar a colectomia esquerda. Por fim,
caso o tumor esteja presente no cólon sigmoide ou reto alto, pode-se
realizar uma retossigmoidectomia. Devido às grandes chances de
recorrência tumoral, nos pacientes com tumores associados a PAF e a
CCHNP, geralmente é indicado a colectomia total.
A: Hemicolectomia direita;
B:Sigmoidectomia;
C: Ressecção abdominoperineal do reto.
• CÂNCER DE RETO:
O melhor tratamento para o câncer do reto é a ressecção cirúrgica do
tumor primário. Devido a sua localização intrapélvica e da proximidade
anatômica com estruturas importantes, como nervos e órgãos
urogenitais, pode ser indicada a associação de terapias pré-operatórias
visando reduzir o tamanho do tumor para garantir uma melhor
ressecção cirúrgica. Nos tumores de reto médio e distal por serem
extraperitoneais, pode-se realizar a ressecção desse local com
margem de segurança de 2 cm, associada a uma anastomose
colorretal. Já nos tumores de reto baixo, deve ser realizado ressecções
anteriores baixas ou amputação abdominoperineal do reto. Em ambos
os casos, a retirada do mesorreto (tecido gorduroso que circunda o reto
e abriga vários linfonodos e vasos linfáticos). Nos cânceres em estágio
0 e 1 é possível realizar a excisão local do tumor que pode ser seguida
ou não de radioterapia ou radioquimioterapia. Para isso, condições
ideais envolvendo o tamanho do tumor e localização devem ser
respeitadas. Nos estágios II e III é recomendado a realização de
quimiorradioterapia prévia. Nesse casos, a terapia neoadjuvante é
indicada para reduzir o tamanho do tumor. Mesmo após a cirurgia
também é necessário a realização de quimioterapia adjuvante devido a
taxa de recorrência local nesta doença. A cirurgia laparoscópica está
associada a melhores resultados. Na quimioterapia utiliza-se esquemas
terapêuticos baseados em fluoropirimidina, associada ou não à
oxaliplatina. O início do tratamento adjuvante deve ocorrer entre 4 e 6
semanas após a cirurgia. A quimioterapia paliativa está indicada para
doentes com câncer colorretal recidivado inoperável ou com doença
no estágio IV ao diagnóstico.
• Ressecção cirúrgica:
A remoção cirúrgica do segmento comprometido representa o
tratamento básico para todos os pacientes com TMCR. Mesmo na
presença de metástases, a ressecção é indicada, evitando a
possibilidade de obstrução ou sangramentos. No câncer colônico, as
ressecções são seguidas de anastomoses primárias para reconstituição
do trânsito intestinal. Nas situações de emergência, com perfuração ou
obstrução, e na impossibilidade do preparo intestinal adequado, a
cirurgia poderá ser feita em dois tempos: ressecção com colostomia e
posterior reconstituição do trânsito. A abordagem laparoscópicapara o
câncer do cólon tem sido amplamente discutida. Estudos têm
demonstrado a ocorrência de metástases no local de introdução dos
trocartes, além da impossibilidade da feitura do procedimento dentro
de rígidas normas oncológicas, bem como a dificuldade da ligadura de
vasos junto à sua emergência. Assim, esse tipo de cirurgia estaria
indicado apenas nas formas em que já ocorreu a metástase, permitindo
uma menor manipulação do paciente, com recuperação pós-operatória
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mais rápida e menor tempo de hospitalização. No entanto, com a
passagem do tempo, houve um aprimoramento da técnica
laparoscópica que passou a ser utilizada de rotina em inúmeros
Centros, obtendo-se resultados semelhantes aos da cirurgia aberta,
com melhor recuperação pós-operatória e resultados estéticos e
menor morbidade. Trabalhos recentes acrescentam a técnica robótica
para a realização das cirurgias vídeo assistidas, porém o elevado custo
dos equipamentos seguramente limitará a sua ampla utilização. No
câncer retal, o procedimento cirúrgico estará na dependência da
extensão da lesão e, principalmente, do nível acima da margem anal.
As lesões pequenas e sem qualquer invasão detectada pela
ultrassonografia endoanal e por tomografia poderão ser removidas por
ressecção transanal. Na maioria das situações, é desejável a remoção
do segmento retal comprometido, com anastomose colorretal ou
coloanal. Em comprometimentos mais extensos e lesões baixas, é
preferível uma conduta mais radical, com a amputação
abdominoperineal do reto e colostomia terminal em sigmóide. Nos
tumores infiltrativos e irressecáveis do reto, a conduta é a feitura de
colostomia descompressiva, e, nos pacientes em situação clínica
delicada, poderemos utilizar a eletro ou laser fulguração da lesão,
mantendo aberto o lúmen intestinal e evitando hemorragias. Em casos
avançados da doença neoplásica irressecável do reto, já com
disseminação, poderão ser também utilizadas, como procedimento
paliativo, as próteses expansivas do tipo Wallstent, colocadas por via
endoanal, impedindo e aliviando quadros obstrutivos locais e evitando
a feitura de colostomias, permitindo uma melhor qualidade de vida a
esses pacientes. Na presença de metástases hepáticas, o tratamento
"padrão ouro" seria a sua ressecção cirúrgica, com sobrevida de 35 a
60% após 5 anos. Infelizmente, nem todos os pacientes apresentam
condições para o tratamento cirúrgico, decorrente da condição da
doença metastática ou então da situação geral do paciente, podendo,
nestas condições, optar por um tratamento local de ablação por
radiofrequência, principalmente nas lesões menores de 3 em e que não
estejam próximas de grandes vasos ou da via biliar principal. Nas
Figuras 47.7 a 47.9, observamos, em peças cirúrgicas, lesões localizadas
no reto, cólon sigmóide e ascendente, respectivamente.
• Quimioterapia:
Em pacientes selecionados, a quimioterapia tem demonstrado
melhorar a sobrevida, e a sua utilização deverá ser procedida conforme
a classificação TNM:
Estágio 1: Devido à excelente expectativa de sobrevida de 5 anos (80 a
100%), não é indicada terapia adjuvante nesses pacientes.
Estágio 11: A expectativa de sobrevida de 5 anos é de 50 a 75%. A
utilização da quimioterapia, com ausência de comprometimento
ganglionar, é discutível e, por ora, a quimioterapia não deve ser
utilizada.
Estágio DI: A sobrevida de 5 anos é de cerca de 30 a 50%. O tratamento
adjuvante com fluoruracila e levamisol tem demonstrado redução em
33% de mortalidade, além de aumentar o período de ausência de
doença, em 42 meses, de 47 para 63%. Para o câncer retal, a
combinação de rádio e quimioterapia é recomendada nos estágios II e
III, melhorando a sobrevida e reduzindo a incidência de infiltração
pélvica. Trabalhos recentes demonstram, em estudos randomizados, a
importância da radioterapia pré- e pós-operatória no câncer do reto em
reduzir de forma significativa a recorrência local e o número de óbitos
relacionados diretamente com a doença. A combinação
rádio-quimioterapia apresenta resultados superiores aos da
radioterapia aplicada de forma isolada. Preconiza-se, atualmente, a
utilização da radioterapia no pré-operatório do câncer retal, uma vez
que o seu emprego no pós-operatório poderá ser retardado em muitas
situações, em decorrência de complicações cirúrgicas. Em nosso meio,
conforme relatado por Habr-Gama et al. (1998), 118 pacientes com
adenocarcinoma de reto distal, e sem metástases a distância, foram
submetidos, no pré-operatório, a radioterapia com dose de 5.040 Gy
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por 6 semanas, e quimioterapia com leucovorin e 5-fluoruracila nos três
primeiros e três últimos dias da radioterapia. Em seguimento médio de
36 meses, observou-se incidência de recorrência local de 4,3%, e local,
associada a metástases distantes, em 6,7% dos doentes. Esses
resultados foram considerados animadores. Cerca de 20% dos
pacientes com TMCR apresentam metástases por ocasião do
diagnóstico, e outros 30% vão desenvolver metástases a distância, com
sobrevida média aos 5 anos de 5%. A ressecção de metástases isoladas
do fígado aumenta a sobrevida aos 5 anos para 30%. Recentemente,
nova droga quimioterápica foi apresentada: o irinotecan (CPT 11),
desenvolvido na França, com resultados favoráveis em 24% dos casos
em que não houve resposta ao fluoruracila, e de 32% quando foi
utilizado como droga primária. Esquemas terapêuticos utilizam o
irinotecan em doses semanais em pacientes previamente submetidos a
tratamento com fluoruracila e que não obtiveram resultados e que
apresentam a doença em forma avançada, conseguindo, desta forma
uma resposta objetiva em até 20% dos casos. A dose utilizada é de 100
mg/m2, em infusão venosa com duração de 60min, por 4 semanas
consecutivas, com posterior descanso de 2 semanas para avaliação de
resultados e de efeitos colaterais. Outra droga utilizada, inibidor
específico da sintetase do timidilato, denominada Tomudex, mostrou
resultados semelhantes aos da associação do fluoruracila com
leucovorin, porém com menos toxicidade. Mais recentemente, novo
produto foi lançado, com grande esperança nos casos avançados de
câncer colorretal com metástases. É o bevacizumabe
(Avastin®-Roche), um anticorpo monoclonal humanizado
recombinante, produzido por tecnologia de DNA recombinante, que
tem apresentado resultados altamente satisfatórios quando utilizado
como tratamento de primeira linha em combinação com quimioterapia
à base de fluoropirimidina. Mesmo com a introdução de novas drogas e
variados esquemas, a combinação mais utilizada para o tratamento
quimioterápico dos TMCR continua sendo o fluoruracila, potencializado
com o leucovorin e imunoestimulado com o levamisol.
• SEGUIMENTO PÓS-CIRURGIA:
Pacientes operados em decorrência dos TMCR deverão ter
acompanhamento programado, no sentido de detectar precocemente
qualquer recorrência e/ou metástase. A colonoscopia poderá ser
realizada após 6 meses a 1 ano da cirurgia, para verificar a recorrência
local. Na ausência de tumor ou de pólipos, deverá ser realizada a cada
2 anos, no sentido de procurar pólipos ou tumores metacrônicos. Na
presença de um nível elevado do CEA por ocasião da cirurgia, esse
exame deverá ser repetido a cada 3 meses no primeiro ano e, depois, a
cada 6 meses por mais 4 anos. A elevação do CEA é sugestiva de
recorrência do tumor, requerendo a realização de colonoscopia e
tomografia do abdome e tórax, por vezes !laparoscopia, no sentido de
localizar metástases. De fato, a determinação seriada do CEA é
recomendada como rotina de vigilância. Mais recentemente, a
introdução de nova tecnologia (PET-SCAN), em que há uma
combinação de tomografia computadorizada de alta resolução com
mapeamento corporal por radiofármacos captados por tumores,
permite a detecção precoce de metástases e poderá ser utilizada no
acompanhamento dos pacientes operados, quando ocorre elevação do
marcador tumoraL O fígado é a sede mais frequente