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Reumatologia - Fibromialgia - Medicina Nícia Torres Estrela
Fibromialgi�:
Doença química e neuromodulatória ⇒
desregulação do controle da dor devido à
hiperativação das vias álgicas.
Incomum em homens, mas bastante frequente em
mulheres (5%) na faixa entre 30-50 anos.
VIAS DE DOR:
Via nociceptiva/Via álgica ascendente:
Tratos espinotalâmicos:
● Lateral (neoespinotalâmico): pressão,
temperatura e dores vagas. Se direciona
direto para o córtex cerebral.
● Anterior (paleoespinotalâmico): vias
dolorosas. Se direciona para a ponte,
amígdala, mesencéfalo e córtex cerebral ⇒
relação com diversos sintomas do corpo. Via
que mantém o paciente desperto!
PACIENTE COM DOR FREQUENTEMENTE TEM ⇒
distúrbios do sono, do humor, da vitalidade e ciclos
neurológicos.
Substâncias reguladoras: modula o trajeto do 2º
neurônio ao chegar no corno posterior da medula,
antes de subir para o cérebro.
● Estimuladoras do sistema álgico:
○ Substância P
○ Glutamato
Via analgésica descendente:
Ativada pela via álgica para fazer a
contrarregulação e permitir que o corpo tome uma
decisão.
Eixo analgésico mesencéfalo-medula:
● Início: substância cinzenta periaquedutal
● Final: neuromodulação no mesmo local que
ocorre a estimulação da dor, diminuindo a
ação dos estimuladores álgicos.
DESESTIMULADORES do sistema álgico:
● Encefalinas (tipo natural da endorfina)
● Serotonina (substância mais importante
neste contexto).
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA:
Dor o tempo inteiro estimulando o corno posteiror
da medula, “desperta” alguns neurônios que
estavam dormentes, gerando uma chance maior
de responder a dor.
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:
Neuromodulação positiva (mais dor) ⇒
readaptação cerebral ⇒ expansão da área cortical
⇒ aumento das áreas de recebimento álgico no
córtex e outras estruturas cerebrais.
Reumatologia - Fibromialgia Nícia Torres Estrela
RESULTADO: Sensibilização central + sensibilização
periférica ⇒ VIA DOLOROSA HIPERATIVADA
● Estímulos dolorosos fracos são interpretados como
intensos;
● Estímulos NÃO dolorosos, podem ser transmitidos
como se fossem dolorosos.
ETIOLOGIA
EMINENTEMENTE genética ⇒ polimorfismo
(diversos fatores que em conjunto torna o
indivíduo mais susceptível à dor).
Causas não genéticas:
● Infecções virais (vírus agem sobre
substâncias que regulam a dor).
● Traumas físicos que geram grande
estímulo álgico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Dor difusa (muitas vezes, fora dos tender points*):
● Intensa
● 4 quadrantes (acomete o corpo todo)
● Pior à compressão (enquanto está sentado,
encostado, quando cruza as pernas)
● Dor “cansada”/de peso
Exame físico: BEG, sem evidência de doença
sistêmica ou anormalidades articulares, com dor
muscular difusa e desproporcional ao estímulo
realizado.
● Palpação dos pontos dolorosos: utiliza o
polegar e o indicador uma força até que o leito
ungueal fique esbranquiçado.
Tender points*:
● Região anterior: cervical
baixo, 2ª costela,
epicôndilo lateral, joelho
medial;
● Região posterior: occípito,
trapézio, supraespinhal,
glúteo, grande troncânter.
PEGADINHA: idoso com história de dor crônica difusa,
pensar em DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS e NÃO fibromialgia.
● História típica da fibromialgia: desde à infância
tem “facetas” de dor crônica (muita cólica na
adolescência, se machucar o tempo inteiro, “dor de
crescimento", etc);
Sintomas neurocognitivos: devido à alteração nas
áreas da amígdala e neurônios da Rafe
● Memória vaga (fibromialgia NÃO é causa
de demência)
● Concentração (queda no desempenho do
trabalho, nos estudos).
Distúrbios da neuromodulação da serotonina ⇒
humor deprimido, anedonia (características de
depressão).
Fadiga (exaustão): presente em TODOS os
pacientes com fibromialgia. É DIFERENTE DE: sono,
dispneia, anedonia.
● Atraso na resposta noradrenérgica e
cortisólica (influenciado pelo sono não
reparador);
● Paciente fica com vontade de fazer nada.
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Alteração do sono: podem até dormir bastante,
mas acordam exaustos.
● Sono alfa-delta: sono intercortado
○ Ondas delta: lentas, presentes no sono REM
(momento mais relaxado e NÃO PODE SER
INTERROMPIDO!)
○ Ondas alfa: rápidas!!! Ocorrem quando
estamos despertos e nos intervalos das ondas
delta de pacientes com fibromialgia.
Sintomas somáticos: alteração de eixos que não
temos controle (peristaltismo, tônus vascular e
sintomas psiquiátricos);
● Síndrome de sensibilização central:
fibromialgia está dentro dessa síndrome.
○ Dispneia funcional (dor dispéptica sem achados
na EDA, refratária ao IBP, melhora com MEV)
○ Cistite intersticial (mulher com disúria, polaciúria,
dor hipogástrica, sem melhora ao uso de ATB,
urocultura negativa. NÃO é infecção urinária, mas
desregulação peristáltica do trato urinário);
○ Cefaleia crônica (enxaqueca);
○ Dismenorreia primária (cólicas intensas, difícil de
tratamento);
○ Síndrome do intestino irritável (cólicas que
melhoram ao evacuar, diarreias intercaladas com
constipação, sensível à certos alimentos, com
todos os exames normais).
DIAGNÓSTICO:
é CLÍNICO!!!
Exames complementares: EXCLUSÃO de
comorbidades que dificultam o tratamento da
fibromialgia ⇒ CUIDADO para não pedir exames
em excesso!
● Infecto: HIV, HCV, HVB;
● Reumato: PCR, VHS, CPK;
● Onco-hemato: cálcio, hemograma
(excelente triagem), DHL, creatinina, sódio,
potássio;
● Endócrino: fósforo, TSH, vitamina D
○ Pacientes com hipovitaminose D isolada podem ter mais dor!!!
NA PRÁTICA: sorologia para hepatite C, hemograma e
íons, TSH e vitamina D.
TRATAMENTO:
Precisa de vínculo entre o médico e o paciente.
1ª consulta : ensinar ao paciente sobre a doença
(fisiopatologia de forma leiga, não tem cura, não
mata e não deixa sequela) e sobre a dificuldade do
tratamento (70% da melhora do paciente depende
APENAS dele).
2ª consulta: prescrição de atividade física de
modalidade combinada.
● 3 fatores que determinam: carga, volume e
descanso.
3ª consulta: tratamento farmacológico (Duloxetina
e Pregabalina) + técnicas meditativas.
Medidas não farmacológicas:
Exercícios físicos: aumenta a liberação de
encefalina e de serotonina em lugares escassos.
● Inicio com a carga e volume baixo e tempo
de descanso alto.
● Treino combinado (aeróbico + resistido) é
melhor do que isolado.
● Progredir o treino a cada 2-3 meses e
sempre uma modalidade de cada vez (ex: se
aumentar o volume, não aumenta a carga);
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● Primeiros dias o paciente piora, mas após 3
semanas eles melhoram!!!
● CROSSFIT não pode de forma alguma logo de
início!!!
● Quanto mais intenso o paciente conseguir
chegar um dia, melhor ficará o seu controle
álgico (demora ANOS).
Outras medidas:
● Psicoterapia;
● Acupuntura;
● Terapia física (massagem, hidroterapia) ⇒
apenas transicional, pois o que melhora a
dor é a INTENSIDADE!!!
● Técnicas medidativas/concentração
(mindfulness, yoga, tai chi)
Medidas farmacológicas:
Podem ser usadas isoladamente ou combinadas:
Duloxetina: antidepressivo dual (age na
recaptação de serotonina e adrenalina)
● 30-60 mg/dia dose única;
● NÃO TEM NO SUS
Pregabalina: anticonvulsivante (bloqueia os canais
de cálcio, diminuindo a sinalização do glutamato)
● 150-450 mg/dia, 1 cp manhã e 1 cp noite
● NÃO TEM NO SUS
Substituição da Duloxetina e Pregabalina no SUS:
antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) +
antidepressivos clássicos/ ISRS (Fluoxetina)
● Amitriptilina para controle álgico: ATÉ 75 mg
(dose mais baixa do que a antidepressiva);
● Fluoxetina: até 80 mg (dose antidepressiva).
Tramadol: uso crônico, não por conta de ser
opioide, mas pelo efeito tricíclico-like. CARO!!!
● Efeitos colaterais: constipação, tontura e
vômitos.
OBS!!! NÃO adianta dar opioides (morfina, oxicodona, fentanil) para fibromialgia
Ciclobenzaprina: relaxante muscular,
extremamente sedativo (muita sonolência)
● USO: 5-15 mg/ dia, 1 cp à noite.
PARA LEMBRAR!!! As drogas com maiores evidências científicas
de eficáciasão a DULOXETINA e PREGABALINA!!!