HEMORRAGIAS GENITAIS

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HEMORRAGIAS GENITAIS 
O sangramento vaginal pode ser um problema dependendo da frequência, desconforto físico, 
desconforto psicológico, interferência negativa na sexualidade, associação com outras doenças e 
futuras complicações. 
As causas de sangramento vaginal podem ser fisiológicas ou patológicas: 
 Fisiológicas: 
o Menstruação: descamação endometrial que ocorre após a ovulação quando não ocorreu 
gestação. 
o Sangramento do meio (ovulação): ocorre com poucas mulheres, mas é necessário que 
essa mulher não faça uso de nenhum método contraceptivo. É 100% normal e não tem 
como ser interrompido 
o Sangramento do intervalo da pílula – “menstruação”: a pílula é anovulatória e, por isso, 
não há ovulação e não deve ser chamado de menstruação. 
o Nidação 
o Trabalho de parto 
o Loquiação 
 Patológicas: 
o Ciclo menstrual: 
 Imaturidade do eixo – menarca 
 Descargas de gonadotrofinas: geralmente ocorre em meninas pré-puberes 
 Peri menopausa 
 Escapes – spoting 
 Síndrome dos ovários policísticos 
o Causas anatômicas: 
 Miomas 
1. Submucoso ou endometrial: mioma no endométrio 
2. Intramural: no interior do músculo do útero 
Obs.: o mioma subseroso não é causa de sangramento porque não altera a conformação do útero. 
Todos os miomas se desenvolvem durante a menacme porque possuem receptores de estrógeno. 
 Adenomiose 
 Pólipos: ginecologicamente pode estar presente no endométrio e colo do útero 
 Endometriose (nódulo vulvar ou vaginal): a endometriose só causa sangramento 
vaginal quando denominada endometriose vaginal. 
o Infecções: os sinais flogísticos calor, rubor e dor aumentam a vascularização por 
vasodilatação, aumentando o sangramento em quadros infecciosos. 
 Colpites 
 Endometrites 
 Vulvites e Vulvovaginites: causam coçadura 
1. Candidíase: cândida albicans 
2. Tricomoníase: trichomonas vaginalis 
3. Herpes genital inicial: herpes vírus 
4. Atrofia vaginal 
5. Liquen escleroso 
6. Psoríase 
 HPV – verrugas vulvares 
 Infecção do trato urinário: o sangramento pode ocorrer na bexiga ou na uretra 
o Trauma: 
 Queda a cavaleiro 
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 Trauma pélvico 
 Rotura de fundo de saco vaginal 
 Laceração perineal 
 Abuso 
o Câncer: 
 Vulva 
 Vagina 
 Colo uterino 
 Endométrio 
 Ovário 
o Causas obstétricas: 
 Placenta prévia 
 Descolamento placentário 
 Rotura de Vasa Prévia 
 Rotura Uterina 
 Aborto 
o Outras causas: 
 DIU de cobre 
 Distúrbios de coagulação 
 Hipertireoidismo 
 Hipotireoidismo 
 Insuficiência renal 
 Insuficiência hepática 
 Doenças das suprarrenais 
 Esplenomegalia 
 Hemangiomas 
 Corpo estranho 
 Medicações com estrogênio exógeno 
o Disfuncional: sem causa definida e apenas deve ser utilizado quando investigada todas 
as demais opções. 
A maioria das causas ginecológicas de sangramento vaginal podem ser lembrados com o mnemônico: 
PALM COEIN 
 P: pólipos 
 A: adenomiose 
 L: leiomioma 
 M: malignidade e hiperplasia de endométrio 
 C: coagulopatia 
 O: ovulatória 
 E: endometriose vaginal 
 I: iatrogênica e infecciosa 
 N: não classificadas 
As causas de sangramento vaginal também podem variar de acordo com o momento biológico da 
paciente: 
 Pré-puberal: corpo estranho, vulvovaginites, puberdade precoce, trauma local, prolapso uretral 
(ocorre pela falta de estrogênio), neoplasias e abuso sexual 
 Menacme: obstétricas, ginecológicas (PALM-COEIN), disfuncionais 
 Climatério – Menopausa: atrofia endometrial, pólipo endometrial, hiperplasia endometrial e 
câncer endometrial. 
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MENSTRUAÇÃO 
FISIOLÓGICA 
 Tempo de sangramento: de 3 a 8 dias 
 Ciclo menstrual: intervalo menstrual de 24 a 38 dias 
 Volume menstrual: de 25 a 80mL por ciclo, ou 1 absorvente a cada 3 horas. 
Para que o ciclo seja considerado regular ou irregular deve-se perguntar o primeiro dia das últimas 
menstruações por um período de 6 meses para verificar a regularidade do ciclo. 
 
ALTERADAS 
 Hipermenorréia: sangramento prolongado ou quantidade excessiva, maior que 80mL ou 
associação de ambos. O volume excessivo pode também ser denominado como menorragia. 
 Hipomenorréia: fluxo de duração menor que 3 dias, ou quantidade inferior a 30mL ou 
associação dos dois quadros 
 Polimenorreia: caracteriza um ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias 
 Oligomenorreia: ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias 
 Metrorragia: sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual 
 Menometrorragia: sangramento durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas 
submucosos ou pólipos endometriais. Começa como uma hipermenorreia ou menorragia e com 
o evoluir, transforma-se em menometrorragia. 
Os micro-organismos que possuem preferência pelo pH básico são: a gardnerela, que é comum em 
mulheres que não menstruam, portanto, crianças e pós-menopausa e a tricomoníase, que já é 
considerada IST. 
SANGRAMENTO VAGINAL (UTERINO) 
Nem todo sangramento é uterino, mas muitos podem e devem ser classificados em: 
 Sangramento uterino anormal: quando causado por uma causa orgânica 
 Sangramento uterino disfuncional: quando não há causa orgânica aparente. Sempre deve ser 
um diagnóstico de exclusão, ou seja, quando já foram excluídas todas as possíveis causas do 
sangramento. 
Qualquer alteração no ciclo menstrual leva a um sangramento uterino. 
O útero é formado por 3 camadas: 
1. Perimétrio 
2. Miométrio 
3. Endométrio 
Já o colo do útero, pode ser dividido em: 
 Ectocérvice: é a parte do colo uterino visível na vagina. É revestida por epitélio plano 
estratificado não corneificado, tendo cor esbranquiçada. 
 Endocérvice: vai do orifício cervical externo ao interno (região do istmo ou transição para a 
cavidade endometrial). Possui glândulas mucosas que se abrem no canal endocervical e, tanto 
as glândulas como epitélio do canal, são do tipo cilíndrico simples mucoso. 
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A transação entre a ectocérvice e a endocérvice é denominada como zona de transição. 
 
PADRÃO DO SANGRAMENTO VAGINAL 
Para definir a origem do sangramento vaginal, é importante investigar: 
o Cíclico: 
 Estruturais: como miomatose ou adenomiose 
 DIU 
 Distúrbios de coagulação 
 Aciclico: 
 Disfunções ovulatórias: SOP 
 Iatrogênicas: contracepção hormonal 
 Intermenstrual: pólipos, mioma, infecção 
 Pós-coito: alterações cervicais como, por exemplo, câncer de colo, cervicite, 
pólipo endometrial. 
EXAME FÍSICO GERAL E GINECOLÓGICO 
ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS 
 Região gênito crural: observar órgãos genitais externos e coxas. 
 Verrugas 
 Micose (tínea) 
 Pediculose 
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 Sarna 
 Trofismo da vulva 
 Presença de líquen: causam coceira 
 Lábios externos: investigar lesões que causam coceira e consequente sangramento 
 Úlceras 
 Vesículas 
 Verrugas 
 Nódulos 
 Edema 
 Hiperemia 
 Meato uretral: 
 Corpos estranhos 
 Divertículos 
 Miomas 
 Carúncula uretral 
 Prolapso 
 Cálculo 
 Glândulas de Bartholin 
 Glândulas de Skene 
 Cisto de ducto de Gardner 
 Hímen e Carúncula Himenal 
ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS 
A avaliação deve ser realizada através do exame especular seguida do toque bimanual. 
Durante o exame especular, é possível observar o colo do útero assim como a presença de algumas 
patologias como câncer de colo, pólipo e mioma de colo. 
Já durante o toque bimanual é possível perceber a presença de miomas. 
 
EXAME COMPLEMENTAR 
Para achados durante a investigação o exame físico das genitais externas, é possível solicitar: 
 Vulvoscopia 
 Biópsia 
 Pesquisa de secreção 
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Durante o exame físico das genitais internas, mais especificamente no exame especular, pode-se 
solicitar exames complementares como: 
 Colpocitologia oncótica 
 Colposcopia/ vulvoscopia 
 Biópsia 
Os exames complementares para achados durante o toque bimanual variamentre: 
 Ultrassonografia pélvica, de preferência, transvaginal 
 Complementação via abdominal 
 Ressonância nuclear magnética 
TRATAMENTOS 
Em casos de lesões em colo do útero, o tratamento dependerá da causa do sangramento. Variam entre: 
 Cremes de hormônios 
 Antibióticos tópicos – sistêmicos 
 Antifúngicos tópicos – sistêmicos 
 Antiparasitários 
 Cauterização 
 Exérese de lesões com laser ou cirurgia por alta frequência (CAF) 
 Cirurgia 
 Quimioterapia 
 Radioterapia / Braquiterapia 
Já em casos de miomas uterinos: 
 Exérese de lesões podendo ser por histeroscopia cirúrgica 
 Cirurgia aberta 
 Cirurgia laparoscópica 
 Cirurgia vaginal 
 Quimioterapia 
 Radioterapia / Braquiterapia 
O DIU de cobre causa irritação no endométrio causando maiores fatores inflamatórios no muco cervical 
e o mirena libera progesterona causando atrofia endometrial e cristalização do muco cervical, impedindo 
a gestação.