Aula 2 - Infecções Sexualmente Transmissíveis

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Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTS)
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1. SÍFILIS ADQUIRIDA
2. TRICOMONÍASE
3. URETRITE GONOCÓCICA
4. CANCRÓIDE
5.LINFOGRANULOMA VENÉREO
6. DONOVANOSE
7. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
8. INFECÇÃO PELO HPV
9. HERPES GENITAL
10. HIV
11. HEPATITES VIRAIS
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE .
As infecções do trato reprodutivo (ITR), segundo o ministério da saúde, são divididas em:
› Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana);
› Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto);
› IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae). 
- Ag etiológicos mais comuns: Candida albicans; Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomonas vaginalis
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou alteração de odor. Daí a necessidade de indagar sobre:
› Consistência, cor e alterações no odor do corrimento;
› Presença de prurido; e/ou
› Irritação local.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)
- C. albicans é o agente etiológico mais comum (80-90% dos casos). 
A CVV recorrente (CVVR) é definida quando a paciente reporta quatro ou mais episódios sintomáticos de CVV em um ano (SOBEL, 1985). 
Fatores que predispõe à candidíase vulvovaginal: 
A CVV classifica-se em CVV não complicada e CVV complicada.
Não complicada: sintomas leves/moderados, frequência esporádica, agente etiológico C. albicans e ausência de comorbidades.
Complicada: quando presente pelo menos um dos seguintes critérios: sintomas intensos, frequência recorrente (CVVR), agente etiológico não albicans (glabrata, kruzei), presença de comorbidades (diabetes, HIV) ou gestação. 
Sinais e sintomas da CVV clássica: prurido, ardência, corrimento geralmente grumoso (fungo se reproduz produzindo proteínas de aspecto esbranquiçado, o que justifica = com aspecto de “nata de leite”), sem odor, dispareunia de introito vaginal e disúria externa.
Sinais característicos no exame físico são eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites, por vezes, pustulosas pelo ato de coçar.
VAGINOSE BACTERIANA (VB)
Causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. Pergunta principal = como é o corrimento, tem cheiro? Se não tem descarta candidíase e começa a pensar em vaginose, tricomoníase... 
Associada à perda de lactobacilos e ao crescimento de inúmeras bactérias, bacilos e cocos Gram-negativos anaeróbios, com predomínio de Gardnerella vaginalis.
TRICOMONÍASE
Corrimento vaginal intenso, amarelo-esverdeado, por vezes acinzentado, bolhoso e espumoso, acompanhado de odor fétido (na maioria dos casos, lembrando peixe) e prurido eventual, que pode constituir reação alérgica à afecção. Também podem ocorrer edema vulvar e sintomas urinários, como disúria.
GONORRÉIA
Neisseria gonorrhoeae é transmitida através da relação sexual ou perinatal e de forma excepcional por contaminação acidental. 
Classificação evolutiva:
■ Aguda: ocorre 3 a 5 dias após o contato sexual.
■ Crônica: quando ultrapassa um a dois meses de manifestações clínicas, geralmente após tratamentos incorretos. Obs: ciprofloxacino e quinolonas são contraindicados na gonorréia por causa de resistência. 
Classificação anatômica:
■ Baixa: acometimento apenas da uretra anterior e endocérvice.
■ Alta: no homem, quando atinge acima da uretra posterior e na mulher quando ultrapassa o orifício interno do colo uterino.
O que seria a uretra anterior e posterior? No homem a anterior é aquela que se estende até a base do pênis e a posterior envolve a uretra membranosa e prostática. Na mulher quando ultrapassa o orifício interno do colo uterino. Clinicamente no EF não sabemos sem o espéculo se atingiu o corpo do útero, daí só o ginecologista. 
Classificação quanto à gravidade:
■ Não complicada: quando restrita a uretra anterior, endocérvice, ânus, conjuntiva e ou faringe.
■ Complicada: comprometimento das glândulas de Bartholin, de Littré, de Cowper, de Skene ou de Tyson; endométrio, trompas, ovário, epidídimo, testículos, próstata, articulações, coração, pele, peritônio, meninge, entre outros.
SINONÍMIA: blenorragia e popularmente como: pingadeira (em decorrência do abundante e espontâneo fluxo uretral), doença gonocócica, escorrimento, gota matinal, estrela da manhã, esquentamento ou fogagem.
→ INFECÇÃO NO HOMEM (URETRITE AGUDA)
- Clínica clássica: disúria e corrimento uretral: sensação de formigamento e prurido intrauretral seguido de dor à micção
- O corrimento pode ser inicialmente mucoide, tornando-se purulento em 1 a 2 dias.
- O meato uretral se torna edemaciado e eritematoso
→ INFECÇÃO NA MULHER (URETRITE AGUDA)
Grande maioria: assintomática ou oligoassintomática transmissão na população
Sintomáticas: período de incubação de 10 dias, predomínio de cervicite com muco turvo associado ou não com hiperemia do colo.
 Seta azul: esquema usado!
CANCRO MOLE
Haemophilus ducreyi
SINONÍMIA (nomes populares): cancroide, cancrela, cancro venéreo simples, úlcera mole, ulcus mole, úlcera venérea, cancro ou úlcera de Ducrey e popularmente como cavalo.
A transmissão faz-se exclusivamente através da relação sexual, podendo, por autoinoculação, ocorrer lesões nos dedos, conjuntiva e outras áreas.
Manifestações clínicas: 
Discreta pápula, mácula ou pústula circundada por um halo eritematoso, evoluindo rapidamente para uma lesão ulcerada com bordas irregulares talhadas a pique, com fundo purulento, base mole à compressão, fagedênica e muito dolorosa.
Surgem novas lesões ulceradas, em números variáveis, por vezes agrupadas e serpiginosas ou mais comumente justapostas (“úlceras que se beijam”). 
→ ELISA é mais usado, porém a sensibilidade é variada. No geral a avaliação laboratorial não é muito usada. 
O tratamento é muito eficaz! Professor nunca usou azitro e nem ciprofloxacino. 
LINFOGRANULOMA VENÉREO (LGV)
Doença infecciosa, sistêmica, sexualmente transmissível causada pela Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2, L3
Quadro clínico: 
- Três estágios de acordo com as manifestações clínicas:
■ Primário: lesões iniciais e precoces.
■ Secundário: acometimento dos linfonodos regionais, também denominado síndrome inguinal.
■ Terciário: manifestações tardias e sequelas, denominado síndrome anogenital.
Lesão primária transitória por resolução espontânea varia de aspecto e local, podendo apresentar-se sob a forma de lesão herpetiforme (mais comum).
Indolor, é imperceptível em dois terços dos homens e na quase totalidade das mulheres. 
O segundo estágio se caracteriza pela disseminação do agente etiológico pela circulação linfática, tornando a linfoadenopatia inguinal e/ou femoral a manifestação clínica mais comum do LGV entre heterossexuais masculinos.
Essa adenopatia tem caráter doloroso e evolui com a coalescência dos linfonodos formando uma massa palpável, com sinais de flogose que, mais tarde, flutua (bubão) e, em cerca de um terço dos casos, ocorre a drenagem de material purulento e espesso. Quando esta acontece por diversos orifícios recebe o nome de “sinal do bico do regador”.
DONOVANOSE
IST crônica progressiva (granuloma inguinal), causada pela bactéria Klebsiella granulomatis ou Calymmatobacterium granulomatis. 
- Acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais.
Frequentemente associada à transmissão sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, sendo a transmissibilidade baixa.
Quadro clínico: 
Inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo tornar-se vegetante ou úlcerovegetante. 
Tratamento: 
■ Doxiciclina – 100 mg, VO, de 12 em 12 horas
■ Azitromicina – 1 g, VO, semanal
■ Ciprofloxacino – 500 mg, VO, de 12 em 12 horas
■ Eritromicina – 500 mg, VO, de 6 em 6 horas
■ Sulfametoxazol – 800 mg + trimetoprim – 160 mg, VO, de 12 em 12 horas
■ Ceftriaxona – 1 g, IM,de 24 em 24 horas
■ Ampicilina – 500 mg, VO, de 6 em 6 horas
■ Amoxicilina – 500 mg, VO, de 8 em 8 horas
■ Lincomicina – 500 mg, VO, de 6 em 6 horas
A associação de lincomicina com amoxicilina pode ser bem eficaz.
Tratamento deve ser feito por 3 semanas ou até resolução do quadro.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)
Atribuída à ascensão de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, entre outros), comprometendo o endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
85% é causada por agentes patogênicos sexualmente transmitidos ou associados à vaginose bacteriana. Classicamente reconhecidas como as principais etiologias de DIP, a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae têm mostrado incidência decrescente, sendo encontradas, em alguns estudos, em 1/3 dos casos.
Os fatores de risco para DIP incluem:
› Condições socioeconômicas desfavoráveis (baixa escolaridade, desemprego e baixa renda familiar);
› Atividade sexual na adolescência. Devido a fatores biológicos e comportamentais próprios dessa fase, as adolescentes com atividade sexual apresentam risco três vezes maior de desenvolver DIP aguda que mulheres acima de 25 anos;
› Comportamento sexual de pessoas com maior vulnerabilidade para IST (parcerias múltiplas, início precoce das atividades sexuais, novas parcerias etc.);
› Uso de tampões e duchas vaginais;
› Vaginites e vaginoses recorrentes;
Diagnóstico:
- Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal baixa e/ou dor pélvica, deverá se investigar DIP no diagnóstico diferencial, independentemente da história de atividade sexual recente. 
Sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica ou dor no abdome inferior, além de dor à mobilização do colo do útero ao toque. 
Para o diagnóstico de DIP, é necessária a presença de: › Três critérios maiores MAIS um critério menor; OU › Um critério elaborado.
Na verdade quem fecha o diagnóstico mesmo será a ginecologia. 
INFECÇÃO PELO HPV
Atualmente, são identificados mais de 200 tipos de HPV, sendo que, desses, aproximadamente 40 tipos acometem o trato anogenital.
A transmissão do HPV dá-se por qualquer tipo de atividade sexual e, excepcionalmente, durante o parto. A transmissão por fômites é rara.
O risco geral estimado para a exposição a essa infecção é de 15% a 25% a cada nova parceria sexual e a quase totalidade das pessoas sexualmente ativas adquirirá a infecção em algum momento de suas vidas.
Manifestações clínicas:
A infecção do trato genital inferior pelo HPV é dividida em:
■ Clínica: é a forma clássica que se pode evidenciar a olho nu; são as verrugas genitais, também denominadas de condilomas acuminados → lesões de aspecto vegetante, endurecidas (luvas para palpação, mas quase sempre não precisa palpar pois é muito característico, também chamado de galo). 
■ Subclínica: seu diagnóstico só é possível por meio de recursos de magnificação (lente de aumento, colposcopia e microscopia).
■ Latente: é a identificação de sequências de DNA- -HPV com técnicas de biologia molecular em indivíduos com tecidos clínica e colposcopicamente normais.
A infecção clínica pelo HPV caracteriza-se por lesões aparentes, vegetativas, vascularizadas, sésseis e com múltiplas projeções papilares, denominadas condilomas acuminados ou verrugas genitais. Paciente HIV+ com manifestação intensa do HPV. O tratamento aqui é cirúrgico. 
 
Tratamento das verrugas anogenitais:
Imiquimode 50mg/g creme: é um modulador da resposta imunológica pela indução do interferon alfa e de outras citocinas. Aplicar ao dormir 3x por semana e no outro dia fazer a higiene local. 
Podofilotoxina: é a forma purificada da podofilina e possui propriedades antimitóticas. A absorção sistêmica após a aplicação tópica é muito baixa. Aplicada em dias alternados. 
- São medicações caras, não disponíveis no SUS. No SUS explicamos a situação ao paciente e se o mesmo não tiver situações encaminharemos para o serviço secundário (AME – feminino para gineco e masculino para uro) para cauterizar as lesões e alguns pacientes por não quererem aguardar fila solicitam a assistência social para arcar com esse tratamento. 
 
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Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTS)
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SÍFILIS ADQUIRIDA
 
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TRICOMONÍASE
 
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URETRITE GONOCÓCICA
 
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CANCRÓIDE
 
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LINFOGRANULOMA 
VENÉREO
 
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DONOVANOSE
 
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DOENÇA INFLAMATÓRIA 
PÉLVICA
 
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INFECÇÃO PELO HPV
 
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HERPES GENITAL
 
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HIV
 
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HEPATITES VIRAIS
 
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE 
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As infecções do trato reprodutivo (ITR), segundo o ministério da saúde, são divididas em:
 
› 
Infecções endógenas 
(candidíase vulvova
ginal e vaginose bacteriana);
 
› 
Infecções iatrogênicas
 
(infecções pós
-
aborto, pós
-
parto);
 
› 
IST
 
(tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae). 
 
-
 
Ag etiológicos mais comuns: Candida albicans; Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomona
s vaginalis
 
 
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou alteração de odor. Daí a necessidade de indagar 
sobre:
 
› Consistência, cor e alterações no odor do corrimento;
 
› Presença de prurido; e/ou
 
› Irritação local.
 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)
 
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C. albicans é o agente etiológico mais comum (80
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90% dos casos). 
 
A CVV recorrente (CVVR) é definida quando a paciente reporta quatro ou mais episódios sintomáticos de CVV em um ano 
(SOBEL, 1985). 
 
Fatores que predispõe à candidíase vulvovaginal: 
 
 
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Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTS)
1. SÍFILIS ADQUIRIDA 
2. TRICOMONÍASE 
3. URETRITE GONOCÓCICA 
4. CANCRÓIDE 
5.LINFOGRANULOMA 
VENÉREO 
6. DONOVANOSE 
7. DOENÇA INFLAMATÓRIA 
PÉLVICA 
8. INFECÇÃO PELO HPV 
9. HERPES GENITAL 
10. HIV 
11. HEPATITES VIRAIS
 
INFECÇÕES QUE CAUSAM CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITE . 
As infecções do trato reprodutivo (ITR), segundo o ministério da saúde, são divididas em: 
› Infecções endógenas (candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana); 
› Infecções iatrogênicas (infecções pós-aborto, pós-parto); 
› IST (tricomoníase, infecção por C. trachomatis e N. gonorrhoeae). 
- Ag etiológicos mais comuns: Candida albicans; Gardnerella vaginalis; e o protozoário Trichomonas vaginalis 
 
A infecção vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou alteração de odor. Daí a necessidade de indagar 
sobre: 
› Consistência, cor e alterações no odor do corrimento; 
› Presença de prurido; e/ou 
› Irritação local. 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV) 
- C. albicans é o agente etiológico mais comum (80-90% dos casos). 
A CVV recorrente (CVVR) é definida quando a paciente reporta quatro ou mais episódios sintomáticos de CVV em um ano 
(SOBEL, 1985). 
Fatores que predispõe à candidíase vulvovaginal: