Aula 2 - Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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Atendimento Inicial ao Politraumatizado 
DEFINIÇÃO 
Paciente que apresenta mais de uma lesão resultante de traumatismos em diferentes segmentos corporais. 
ATENDIMENTO INICIAL 
Os cuidados iniciais devem ser prestados em nível pré- hospitalar quando possível. 
ATENDIMENTO PRÉ- HOSPITALAR 
· Avaliar as condições do paciente 
· Reanimação 
· Estabilizar as situações emergenciais: 
1. Hemorragias 
2. Respiratórias 
· Evitar hipotermia 
· Imobilizar a coluna vertebral 
· Aspiração de secreções 
- É muito comum politraumatizado ter uma hipersecreção respiratória. 
- Esse atendimento faz com que tenha uma melhoria muito grande na condição do paciente. 
**Condições que levam ao óbito imediato: 
· Hipóxia 
· Hemorragia 
· Hipotermia
HOSPITAL OU PS COM PREPARO 
· Técnico: 
· Equipamentos 
· Banco de sangue 
· Medicamentos 
· Pessoal: 
· Equipe multidisciplinar 
· Coordenação 
· Divisão de trabalho 
· Objetivos: 
· Avaliar as condições do paciente 
· Reanimação 
· Estabilizar as situações emergenciais
Observação: se não cuidou da hipóxia, hemorragia e hipotermia antes tem que tomar cuidado nesse momento.
REGRA DO ABCDE 
A. Aéreas (vias) 
B. Boa ventilação 
C. Circulação 
D. Disability (incapacidade) 
E. Exame físico geral 
Via aérea 
Cuidados das Vias Aéreas 
A. Avaliar coluna cervical 
- Se não tiver com a coluna cervical imobilizada tem que se avaliar e imobilizar. 
B. Evitar queda de língua
- Dificulta a respiração 
C. Visualização da cavidade oral: dentição, dentadura. 
D. Aspiração de secreções 
 
Proteção da Coluna Cervical 
- Paciente chegou tetraplegico (imagem esquerda→ C3- C4 tem um pequeno fragmento); quando foi feito imobilização, percebe-se que o paciente tinha tido um problema de escorregamento (imagem direita) que fez com que ele desenvolve-se um quadro de tetraplegia. 
Dificuldades com as Vias Aéreas 
 Manobra de Chin lift: Elevação do mento → melhora a respiração e consegue fazer a visualização da parte interior (visualiza se tem algum conteúdo, como, por exemplo, sangue). 
 Aspiração:
Manutenção das Vias Aéreas - Cânula Orofaríngea (Cânula de Guedel). *figura abaixo*
- Paciente com estado de consciência mais rebaixado. 
 Oxigênio Suplementar: máscara de oxigênio. 
Sinais de Dificuldades com as Vias Aéreas 
Fatores que mostram que o paciente esta com desconforto respiratório:
· Agitação 
· Esforço respiratório 
· Cianose (extremidade) 
· Desvios da traquéia 
· Lesões faciais 
- Uma lesão facial desse tipo terá uma dificuldade respiratória, com secreção, sangramento. 
Lesões Faciais: sempre pensar na possibilidade de complicações.
 
- Observando fratura na órbita, no seio frontal. 
- O escuro dentro do parênquima é ar. Paciente teve uma lesão da face com múltiplas fraturas, com isso, ocorreu um pneumoencéfalo. 
- Lesão facial pode estar encobrindo uma coisa maior que pode se tornar uma dificuldade respiratória e eventualmente, neurológico. 
- **Lesões faciais sempre pensar na possibilidade de complicações.
Avaliar Dificuldades com as Vias Aéreas
· Ausculta de roncos 
· Avaliação das dificuldades inspiratórias 
· Avaliação das dificuldades expiratórias. 
Indicações para a Intubação Orotraqueal 
· Clássicas: 
· Cirurgias 
· Procedimentos 
· Parada Cardiorrespiratória 
· Impossibilidade de manter via aérea pérvia 
· Insuficiência respiratória aguda grave e refratária. Ou seja, colocamos a mascara laríngea e mesmo assim o paciente continua evoluindo seu quadro respiratório. 
· Hipóxia e/ou hipercapnia 
· Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 
· Instabilidade hemodinâmica grave : diminuição de P.A, etc. 
· A única contra indicação absoluta é: transecção de traqueia. 
Avaliar Dificuldades com as Vias Aéreas 
· Quando aspirar (entubado): 
· Presença de secreção visível nas vias aéreas 
- Paciente já entrou em cianose, pois aspirou demais e, o oxigênio não entrou. 
· Presença de ruído no tubo traqueal 
· Presença de roncos e/ou crepitações e redução dos sons pulmonares na ausculta desconforto respiratório
· Queda da SP (saturação de oxigênio) 
· Oscilações na curva de fluxo do ventilador
- Paciente entubado precisa dessa aspiração permanentemente. 
Circulação
Circulatório 
· Pulso carotídeo 
· Controle de hemorragias 
- Hemorragia de couro cabeludo: couro cabeludo sangra muito. 
· Avaliação do estado hemodinâmico 
- Não pode deixar a pressão arterial muito baixa e também não pode deixar muito alta. 
· Reposição de volume** 
- Às vezes, essa reposição de volume faz com que haja uma diluição na concentração de hemoglobina e o paciente pode entrar numa condição respiratória, pois diluiu demais. Se diluir demais não terá hemácia suficiente para transportar oxigênio.
- Se dar muito volume tem pacientes que pode entrar em insuficiência cardíaca congestiva.
· Estado de Consciência → perfusão cerebral 
- Paciente não tem nenhum problema externo, mas começa a ter alteração do estado de consciência, pois começa a ter alteração da perfusão cerebral. 
- Pode ter hemorragias não aparentes. 
· Controle de hemorragias 
· Avaliação do estado hemodinâmico 
· Reposição de volume → reposição com sangue também, por isso, é importante que tenha um banco de sangue nos locais onde se atente politraumatizado. 
- A reposição de volume é favorável, mas é muito desfavorável se não for feita em condições especiais. 
O problema circulatório muitas vezes se deve a um trauma abdominal - 
· Órgãos mais frequentemente envolvidos: 
· Baço: bastante comum de acontecer o rompimento de baço. 
· Fígado 
· Outros: pâncreas, intestino, mesentério, bexiga, diafragma e órgãos retroperitoneais, como os rins e a porção abdominal da aorta. 
· Exames de imagem: 
· A tomografia computadorizada (TC) é o método de maior precisão → padrão- ouro. Indicada apenas para pacientes em condições de estabilidade. 
- Quando suspeita-se de lesão fechada. 
· Ultrassom: avaliação focalizada com sonografia para trauma (FAST) é o exame de triagem padrão realizado mais frequentemente pela facilidade de execução. 
ÓBITOS 
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL 
Didaticamente é feita uma divisão referente ao período preponderante dos óbitos que ocorrem nos pacientes politraumatizados. São 3 períodos: 
· O primeiro pico ocorre nos primeiros segundos a minutos após o trauma devido a lesões fatais. 
· Preventivo 
· O segundo pico ocorre de minutos a várias horas, consequente a lesões graves, potencialmente fatais caso não haja cuidados intensivos. 
· Atuação fundamental da equipe
- Maior parte poderá evitar o óbito.
· O segundo pico é decorrente de lesões potencialmente fatais: 
· A mortalidade nesses casos pode ser reduzidas com o diagnóstico precoce das lesões para a sua rápida resolução. 
· É nesse momento que os escores de trauma devem ser empregados para uma abordagem racionalizada e efetiva ao paciente vítima de trauma. 
· Hematoma subdural 
· Hematoma extradural 
- Tem que ser tratados rapidamente. 
· Hemopneumotórax 
· Ruptura esplênica 
· Lacerações hepáticas 
· Tamponamento cardíaco 
· O terceiro pico ocorre de vários dias a semanas após o trauma, devido complicações, como sepse, lesões cerebrais e falência múltipla de órgãos. 
· Cuidados hospitalares 
· Equipamentos apropriados 
AVALIAÇÃO DE RISCO 
ESCORE DE TRAUMA REVISADO (RTS) 
Utilizam-se para o cálculo do RTS: 
· Escala de coma de Glasgow (GCS) 
· A pressão arterial sistólica (PAS) 
· A frequência respiratória (FR) 
Cada um desses parâmetros foi dividido em 5 valores, de 0 a 4. 
*Variável 0/3-12 
Escala de Glasgow (atualizada) 
Após a avaliação inicial: 
· Exame Pupilar 
(2) Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo luminoso 
(1) Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo. 
(0) Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz. 
Esses valores devem ser reduzidos dos escores anteriores. 
Prognóstico de Mortalidade 
Os valores das variáveis devem ser somados, mediante a fórmula: 
RTS= ECG x 0,9368 + PAS x 0,7326 + FR x 0,2908
Dessa maneira, o RTS poderá variar de 0 (muito ruim) a 8 (muito bom), permitindo frações. 
Probabilidade de sobrevida para valores inteirosdo RTS: 
Porcentagem de sobrevida
MORTALIDADE E TCE 
Em um estudo multicêntrico, baker e colaboradores encontram como causa de óbito precoce (até 48 horas): 
· TCE 57%
· Choque Hemorrágico 31% 
· Outras 12%
O TCE é um problema crescente de grande repercussão e com o decorrer dos anos sua estatística vem aumentando. Pode-se observar que o número de internações encontra-se em maior número no gênero masculino e na faixa etária entre 20 e 24 anos. 
Sendo assim pode-se observar que os jovens são os que mais são internados devido ao TCE, pois a maioria de suas lesões é grave e está relacionada com o aumento do consumo de álcool e drogas, que ocorrem geralmente nos finais de semana. 
Complicações não relacionadas ao TCE 
· Hipóxia 
· Hemorragias e alterações da volemia 
· Alterações da pressão arterial 
· Lesões pulmonares 
· Tamponamento cardíaco 
· Hipóxia: acompanha 30% dos TCE graves.
- Faz com que tenha uma grande piora do paciente. 
· Desobstrução de vias aéreas 
· Aspiração de sangramentos ou secreções da orofaringe e traquéia 
· Remoção de ossos, próteses, vidro, terra 
· Expansão pulmonar - pneumo/hemotórax 
· Entubação → Medida Impositiva a partir do ECG < ou = 8.
Atendimento ao Politraumatizado com TCE 
Importância da Correção da Pressão Arterial: 
· Hipotensão ocorre em 15% dos casos, elevando em 40-50% a mortalidade. 
· TCE com PA >= 85 mmHg → 6,2% de mortalidade 
· TCE com PA <= 84 mmHg → 35,8% de mortalidade
FRATURA DA BASE DO CRÂNIO 
- Sinal de Guaxinim: trauma na base anterior de crânio. 
- Sinal de Battle: trauma na região da parte occipital do osso temporal. 
- Trauma de base, que lesou a dura máter e está saindo o líquor por ali. 
- Paciente pode estar consciente. 
COM LESÕES DO ÁPEX ORBITÁRIO 
FRATURA DO TETO ORBITÁRIO 
Condições em que o neurocirurgião é solicitado. 
- Paciente com lesão de face.
Pseudo quemose é uma condição em que ocorre acúmulo de líquor na face interna da conjuntiva ocular. 
 
- Líquor que está saindo na região
- Fratura tem que ser tratada. O osso fraturou, rompeu a dura máter e saindo líquor. 
- Hipertensão Intracraniana → Abscesso Fúngico (pode levar ao óbito). 
 
 
 
Atendimento Inicial ao Politraumatizado 
DEFINIÇÃO 
 
Paciente que apresenta mais de uma lesão resultante 
de traumatismos em diferentes segmentos corporais. 
 
 
ATENDIMENTO INICIAL 
 
Os cuidados iniciais devem ser prestados em nível pré
-
 
hospitalar quando possí
vel. 
 
 
ATENDIMENTO PRÉ
-
 
HOSPITALAR 
 
?
 
Avaliar as condições do paciente 
 
?
 
Reanimação 
 
?
 
Estabilizar as situações emergenciais: 
 
1.
 
Hemorragias 
 
2.
 
Respiratórias 
 
?
 
Evitar hipotermia 
 
?
 
Imobilizar a coluna vertebral 
 
?
 
Aspiração de secreções 
 
-
 
É muito comum politraumatizado
 
ter uma 
hipersecreção respiratória. 
 
 
-
 
Esse atendimento faz com que tenha uma melhoria 
muito grande na condição do paciente. 
 
 
 
**
Condições que levam ao óbito imediato
: 
 
?
 
Hipóxia 
 
?
 
Hemorragia 
 
?
 
Hipotermia
 
 
HOSPITAL OU PS COM PREPARO 
 
?
 
Técnico: 
 
?
 
Equipamentos
 
 
?
 
Banco de sangue 
 
?
 
Medicamentos 
 
?
 
Pessoal: 
 
?
 
Equipe multidisciplinar 
 
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Coordenação 
 
?
 
Divisão de trabalho 
 
?
 
Objetivos: 
 
?
 
Avaliar as condições do paciente 
 
?
 
Reanimação 
 
?
 
Estabilizar as situações emergenciais
 
 
Observação: se não cuidou da hipóxia, hemorragia e 
hipote
rmia antes tem que tomar cuidado nesse 
momento.
 
 
REGRA DO ABCDE 
 
A.
 
Aéreas (vias) 
 
B.
 
Boa ventilação 
 
C.
 
Circulação 
 
D.
 
Disability (incapacidade) 
 
E.
 
Exame físico geral 
 
 
Via aérea
 
 
Cuidados das Vias Aéreas 
 
A.
 
Avaliar coluna cervical 
 
-
 
Se não tiver com a coluna cervical i
mobilizada tem 
que se avaliar e imobilizar. 
 
B.
 
Evitar queda de língua
 
-
 
Dificulta a respiração 
 
C.
 
Visualização da cavidade oral: dentição, 
dentadura. 
 
D.
 
Aspiração de secreções 
 
 
 
Proteção da Coluna Cervical 
 
 
-
 
Paciente chegou tetraplegico
 
(imagem esquerda
?
 C3
-
 
C4 tem um pequeno fragmento); quando foi feito 
imobilização, percebe
-
se que o paciente tinha tido um 
problema de escorregamento (imagem direita) que fez 
com que ele desenvolve
-
se um quadro de tetraplegia. 
 
 
Dificuldades com as Vias 
Aéreas 
 
 
à
 
Manobra de Chin lift: 
 
Elevação do mento 
?
 melhora 
a respiração e consegue fazer a visualização da parte 
interior (visualiza se tem algum conteúdo, como, por 
exemplo, sangue). 
 
 
 
à
 
Aspiração:
 
Atendimento Inicial ao Politraumatizado 
DEFINIÇÃO 
Paciente que apresenta mais de uma lesão resultante 
de traumatismos em diferentes segmentos corporais. 
 
ATENDIMENTO INICIAL 
Os cuidados iniciais devem ser prestados em nível pré- 
hospitalar quando possível. 
 
ATENDIMENTO PRÉ- HOSPITALAR 
? Avaliar as condições do paciente 
? Reanimação 
? Estabilizar as situações emergenciais: 
1. Hemorragias 
2. Respiratórias 
? Evitar hipotermia 
? Imobilizar a coluna vertebral 
? Aspiração de secreções 
- É muito comum politraumatizado ter uma 
hipersecreção respiratória. 
 
- Esse atendimento faz com que tenha uma melhoria 
muito grande na condição do paciente. 
 
 
**Condições que levam ao óbito imediato: 
? Hipóxia 
? Hemorragia 
? Hipotermia 
 
HOSPITAL OU PS COM PREPARO 
? Técnico: 
? Equipamentos 
? Banco de sangue 
? Medicamentos 
? Pessoal: 
? Equipe multidisciplinar 
? Coordenação 
? Divisão de trabalho 
? Objetivos: 
? Avaliar as condições do paciente 
? Reanimação 
? Estabilizar as situações emergenciais 
 
Observação: se não cuidou da hipóxia, hemorragia e 
hipotermia antes tem que tomar cuidado nesse 
momento. 
 
REGRA DO ABCDE 
A. Aéreas (vias) 
B. Boa ventilação 
C. Circulação 
D. Disability (incapacidade) 
E. Exame físico geral 
 
Via aérea 
Cuidados das Vias Aéreas 
A. Avaliar coluna cervical 
- Se não tiver com a coluna cervical imobilizada tem 
que se avaliar e imobilizar. 
B. Evitar queda de língua 
- Dificulta a respiração 
C. Visualização da cavidade oral: dentição, 
dentadura. 
D. Aspiração de secreções 
 
Proteção da Coluna Cervical 
 
- Paciente chegou tetraplegico (imagem esquerda? C3- 
C4 tem um pequeno fragmento); quando foi feito 
imobilização, percebe-se que o paciente tinha tido um 
problema de escorregamento (imagem direita) que fez 
com que ele desenvolve-se um quadro de tetraplegia. 
 
Dificuldades com as Vias Aéreas 
 
 Manobra de Chin lift: Elevação do mento ? melhora 
a respiração e consegue fazer a visualização da parte 
interior (visualiza se tem algum conteúdo, como, por 
exemplo, sangue). 
 
 
 Aspiração: